2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試參考題庫（含答案）

2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試參考題庫（含答案）（圖片大小可任意調(diào)節(jié)）第I卷一.全考點(diǎn)試題庫(共20題)1.2006年以來，中國部分省份陸續(xù)發(fā)生多起登革熱疫情，廣東省部分地區(qū)8月份以來發(fā)生本地登革熱多點(diǎn)暴發(fā)疫情。根據(jù)全國傳染病疫情監(jiān)測系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，截至8月28日，全國共報(bào)告登革熱確診病例89例。你將調(diào)查哪些內(nèi)容？

正確答案:

對本次疫情將調(diào)查以下內(nèi)容：

（1）對登革熱病例進(jìn)行個(gè)案調(diào)查并核實(shí)診斷。包括對病史、表現(xiàn)、各案例之間的關(guān)系、活動范圍以及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果等調(diào)查核實(shí)。

（2）對登革熱發(fā)生、流行前15天之內(nèi)外來人員可疑病例和密切接觸者進(jìn)行調(diào)查。查明本次流行的分布，包括地區(qū)、年齡、性別、職業(yè)、發(fā)病率、病死率、死亡率，確定疫點(diǎn)、疫區(qū)范圍和流行特點(diǎn)。

（3）追蹤首例或首批疑似登革熱病人。

（4）詳細(xì)查清疫區(qū)中的自然條件、人群居住條件、流動人口特點(diǎn)和環(huán)境衛(wèi)生、衛(wèi)生設(shè)施、衛(wèi)生習(xí)慣等，分析流行的自然因素和社會因素。流行期間，隨時(shí)對伊蚊相、孳生性質(zhì)、種類、幼蟲密度進(jìn)行調(diào)查，計(jì)算布雷圖指數(shù)、房屋指數(shù)、容器指數(shù)。有條件時(shí)也可對室內(nèi)棲息率、成蚊叮咬/停留率、季節(jié)消長、對殺蟲劑抗藥性進(jìn)行調(diào)查。2.沿海某城市一鄉(xiāng)現(xiàn)有5萬人口，近年該地高血壓患病者呈增加趨勢，冠心病和腦卒中的病例有所增加。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局指示縣CDC，調(diào)查該地高血壓患病情況及高血壓的主要危險(xiǎn)因素是什么，以便有針對性地進(jìn)行防治。

分析本調(diào)查結(jié)果，至少應(yīng)該包括哪些內(nèi)容？

正確答案:

分析本次調(diào)查結(jié)果，至少應(yīng)該包括有下列內(nèi)容：

（1）高血壓不同特征人群的分布。

（2）高血壓危險(xiǎn)因素的分析。3.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒判定原則按WS/T85-1996《食源性急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》執(zhí)行。

正確答案:1.符合流行病學(xué)調(diào)查特點(diǎn)，確認(rèn)中毒由食物引起。2.臨床表現(xiàn)符合急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。3.中毒者的剩余食物中檢出超過最大殘留限量的有機(jī)磷農(nóng)藥。4.全血膽堿酯酶活性低于70%。5.有條件時(shí)，可測定中毒者嘔吐物或胃內(nèi)容物有機(jī)磷農(nóng)藥含量。6.排除其他途徑攝入有機(jī)磷農(nóng)藥的可能性。4.副傷寒診斷與治療

正確答案:

副傷寒甲、乙、丙的診斷、治療與傷寒大致相同。對并發(fā)化膿性病灶者，一旦膿腫形成，可行外科手術(shù)治療，并加強(qiáng)抗菌藥物的使用。5.2005年12月12日，某疾病控制中心及醫(yī)院報(bào)告，某儀表廠陸續(xù)有5名工人出現(xiàn)乏力、雙下肢沉重感、食欲不振、失眠、多夢，頭痛、以額顳部為主，嚴(yán)重時(shí)惡心、嘔吐，無耳鳴，隨后出現(xiàn)手抖，全身疼痛，情緒不穩(wěn)定。查體：手指震顫（+），舌震顫（+），眼瞼震顫（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿汞0.18μmol/L。擬定事故現(xiàn)場調(diào)查處理方案。

正確答案:

事故現(xiàn)場調(diào)查方案

（1）調(diào)查準(zhǔn)備：首先核實(shí)病例，并了解中毒事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)病情況、可能發(fā)生原因、已采取措施及事件發(fā)展趨勢、有無死亡病例，并做好記錄。

（2）制訂調(diào)查方案：了解中毒患者的中毒程度、治療和預(yù)后情況，并針對中毒原因提出預(yù)防對策，防止類似事件再次發(fā)生；對現(xiàn)場樣本進(jìn)行檢測，對患者血、尿、發(fā)等生物樣本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測；組織專業(yè)技術(shù)人員、現(xiàn)場調(diào)查表、現(xiàn)場氣體采樣設(shè)備、救護(hù)車輛等準(zhǔn)備現(xiàn)場調(diào)查。6.病例摘要：男性，12歲，學(xué)生，因3天來高熱、頭痛伴嘔吐于某年12月25日來診?；颊?天前無明顯誘因突然高熱達(dá)39C以上，伴畏冷和寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈全頭痛，多次噴射性嘔吐，吐出食物和膽汁，其中不帶血，無上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。既往無胃病和結(jié)核病史，無藥物過敏史。所在學(xué)校有類似患者發(fā)生。查體：T39.5℃，P112次／分，R23次／分，BP120/80mmHg。急性熱病容，神志清楚，皮膚散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，咽充血（+）扁桃體（-）。頸有抵抗，心肺（-），腹平軟，肝脾肋下未觸及。下肢不腫，Kernig征（+），Brudzinski征（+），Babinski征（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb130g/L，WBC15.4×109/L，N90%，L10%，PLT160×109/L；尿常規(guī)（-）；糞便常規(guī)（-）。

正確答案:

1.診斷及診斷依據(jù)

（1）診斷本例初步印象是：流行性腦脊髓膜炎（普通型）。

（2）診斷依據(jù)

1）病史中12月25日（冬春季）發(fā)病，呈急性起病，高熱，劇烈頭痛伴噴射性嘔吐，有流行病學(xué)史（學(xué)校有類似患者）。

2）查體見皮膚出血點(diǎn)和腦膜刺激征。

3）血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均增高。

2.鑒別診斷

（1）其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎無明顯季節(jié)性，在體內(nèi)常有其他部位感染，如肺炎球菌性腦膜炎者常有肺炎，葡萄球菌性腦膜炎者可有皮膚膿癤等。最重要鑒別是腦脊液的細(xì)菌學(xué)檢查。

（2）結(jié)核性腦膜炎呈亞急性起病，有結(jié)核病接觸史或體內(nèi)已有結(jié)核（如肺結(jié)核），腦脊液特點(diǎn)和有結(jié)核菌最具鑒別價(jià)值。

（3）病毒性腦膜炎起病稍緩，全身中毒癥狀較輕，腦脊液檢查有助鑒別。

3.進(jìn)一步檢查根據(jù)初步診斷與鑒別診斷，為確診應(yīng)作：

（1）腰椎穿刺測壓力，腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查（培養(yǎng)和涂片）。

（2）血培養(yǎng)可有腦膜炎球菌生長。

（3）X線胸片除外肺部炎癥和結(jié)核。

4.治療原則

（1）病原治療首選大劑量青霉素，并可用氯霉素及第三代頭孢菌素。

（2）對癥治療降溫和降顱壓等。7.流行性腦脊髓膜炎進(jìn)一步檢查

正確答案:

1.腦脊液涂片抗酸染色找結(jié)核桿菌，墨汁染色找新型隱球菌，除外結(jié)核性和隱球菌性腦膜炎。

2.腦脊液查新型隱球菌抗原，除外隱球菌性腦膜炎。

3.腦脊液或皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑刺破涂片找革蘭陰性雙球菌，明確診斷。

4.腦脊液培養(yǎng)，血培養(yǎng)，皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑刺破培養(yǎng)，明確診斷。

5.行頭顱CT或MRI檢查，了解腦實(shí)質(zhì)和腦室系統(tǒng)情況，有無腦水腫和腦室擴(kuò)張。8.某汽配廠組裝車間，20多名工人某日為突擊完成任務(wù)集中噴漆，使用大量硝基漆和稀料。當(dāng)日下午，大部分工人出現(xiàn)不同程度的頭痛、頭暈、嘔吐、流淚、咽痛、個(gè)別有神志恍惚，甚至?xí)灥乖诘?，該廠醫(yī)務(wù)室醫(yī)師立即將患者送醫(yī)院搶救。輕癥患者在醫(yī)務(wù)室進(jìn)行治療，并隨即報(bào)告所在地疾控部門。急性苯中毒的預(yù)防措施有哪些？

正確答案:

急性苯中毒的預(yù)防措施：

（1）用無毒或低毒物質(zhì)代替苯，如使用無苯原料；印刷業(yè)用汽油代替苯；制鞋工業(yè)使用無苯膠等。

（2）有苯作業(yè)與無苯作業(yè)隔離；不具備一定條件時(shí)要避免過于集中的大批量生產(chǎn)。

（3）在密閉或通風(fēng)不良處作業(yè)，除加強(qiáng)通風(fēng)及個(gè)人防護(hù)（佩戴防苯口罩或氧氣呼吸器）外；應(yīng)在腰間束縛救護(hù)帶，外面有人監(jiān)護(hù)，一旦有不適時(shí)可及時(shí)救出。

（4）制定操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行。

（5）通風(fēng)排毒。

（6）定期檢測及進(jìn)行職業(yè)性健康檢查等。

（7）上崗前要進(jìn)行職業(yè)性健康體檢，避免患有作業(yè)禁忌證者上崗。9.2005年10月16日，湖南省湘潭市婦幼保健院接診一例"重癥肺炎"病例。賀某女，12歲，漢族，湖南湘潭縣射埠鎮(zhèn)灣塘村和平組人，初中一年級學(xué)生。10月8日：無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛。10月12日：到鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院一門診點(diǎn)就診（體溫39℃）。10月13日：入住鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，體溫40.4℃；血常規(guī)：WBC5.8×l09/L，N0.62，L0.38，擬診"重癥肺炎"，予抗感染等住院治療兩天，體溫下降至37.2℃。10月15日：出現(xiàn)腹痛、腹瀉，大便呈黑褐色稀便，4～5次/天，精神反應(yīng)差，氣促明顯，中心衛(wèi)生院建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。10月16日：因病情進(jìn)一步加重，于上午9時(shí)入住湖南省湘潭市婦幼保健院。入院診斷：重癥肺炎并ARDS，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，消化道出血，敗血癥，感染性休克（早期）。10月16日12時(shí)：賀某轉(zhuǎn)往湖南省兒童醫(yī)院。10月17日8時(shí)：賀某死亡。

10月17日18時(shí)：湘潭市婦幼保健院收治賀某之弟賀某某。

賀某某：9歲，湘潭縣某小學(xué)三年級學(xué)生。10月10日：發(fā)熱、輕咳，鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院一門診點(diǎn)就診，服藥2天癥狀好轉(zhuǎn)（具體不詳），未再繼續(xù)治療。10月15日：再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，繼續(xù)在該門診點(diǎn)治療。10月17日：癥狀不見好轉(zhuǎn)（但無嘔吐、腹痛和腹瀉等），因其姐已病故，患兒家長直接將其送往湘潭市婦幼保健院進(jìn)行救治。查體：T39℃，R24次/分，P108次/分；血常規(guī)：WBC4.6×l09/L，NO.48，LO.44；支原體抗體IgM陰性。

以頭孢他啶、阿奇霉素、魚腥草抗感染，補(bǔ)液等治療，體溫仍持續(xù)39℃以上。X線胸片示右肺尖區(qū)、左鎖骨下區(qū)見片狀模糊陰影，雙下肺少許斑點(diǎn)影。

診斷：支氣管肺炎。

該院10月16、17日，先后收治2例分別為"重癥肺炎"和"支氣管肺炎"的賀家姐弟患者（賀某、賀某某），姐弟倆為湘潭縣某村人，賀某（姐姐）轉(zhuǎn)入湖南省兒童醫(yī)院后于17日8時(shí)死亡，患者家中所養(yǎng)的雞、鴨在兩名患者發(fā)病前出現(xiàn)死亡，無法排除不明原因肺炎。

當(dāng)晚19時(shí)左右，湖南省CDC專業(yè)人員分兩組分別趕赴湘潭現(xiàn)場和省兒童醫(yī)院，分別會同湘潭市CDC、湘潭縣CDC、岳塘區(qū)CDC、長沙市CDC、雨花區(qū)CDC專業(yè)人員再次開展流行病學(xué)調(diào)查。

湖南省兒童醫(yī)院要對該病例（賀某）的死亡進(jìn)行報(bào)告嗎？為什么？

正確答案:

省兒童醫(yī)院應(yīng)對該病例上報(bào)。按照國家傳染病防治法，接診醫(yī)生對不明原因肺炎死亡病例，懷疑是：SARS疑似病例、禽流感疑似病例，應(yīng)及時(shí)上報(bào)。

具體步驟如下：醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎→院內(nèi)專家會診→不能明確診斷→網(wǎng)絡(luò)直報(bào)（同時(shí)電話報(bào)告）。10.流行性乙型腦炎診斷要點(diǎn)

正確答案:

1.流行病學(xué)資料明顯的季節(jié)性（夏秋季），10歲以下兒童多見。

2.主要癥狀和體征包括起病急、高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征陽性等。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)均增高，腦脊液檢查符合無菌性腦膜炎改變。血清學(xué)檢查可助確診。11.2006年11月8～16日，某縣某小學(xué)某班發(fā)現(xiàn)5個(gè)學(xué)生出現(xiàn)高熱，伴咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、畏光等癥狀，發(fā)病4～5天皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹。由于未對患者隔離和及時(shí)進(jìn)行疫情報(bào)告，該小學(xué)陸續(xù)出現(xiàn)多數(shù)病例，累計(jì)發(fā)病125例。縣CDC10月20日接到疫情報(bào)告，進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查及疫情處理，經(jīng)確認(rèn)為麻疹暴發(fā)。對本次疫情控制效果如何評價(jià)？

正確答案:

效果評價(jià)：

觀察應(yīng)急接種后疫情是否得到控制；

最長潛伏期內(nèi)有沒有新病例發(fā)生；

區(qū)別自然下降還是采取針對性措施的下降。12.照度計(jì)

正確答案:一、準(zhǔn)備工作1.輕輕調(diào)整電位表上的機(jī)械零螺絲，使指針調(diào)到零位。2.測量前使接收器曝光2分鐘后開始測量。二、操作方法1.測量照度時(shí)先用大量程擋數(shù)，然后根據(jù)指示值大小逐步找到適當(dāng)?shù)膿鯏?shù)。原則上不允許在某擋位滿量程的1／10范圍內(nèi)測定。2.室內(nèi)工作面的測點(diǎn)高度一般選0.7m，布點(diǎn)數(shù)可按GB5699-85，GB5700-85等有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3.照度測定（1）校正開關(guān)置于斷的位置；（2）將測桿插頭插在插座內(nèi)；（3）將測桿垂直向上放置；（4）校正開關(guān)置于滿度位置；（5）調(diào)整滿度旋扭，使電表置于滿度位置；（6）校正開關(guān)置于零位；（7）待儀器穩(wěn)定后，正確讀出測定值，并說出照度的表示單位1x。4.測量采光系數(shù)：測量室內(nèi)工作面光線最差的一個(gè)測點(diǎn)照度的同時(shí)，測量室外開闊天空散射光（全陰天）的水平照度。可在測量室內(nèi)前后各測1次室外照度，取2次測得數(shù)的平均值作為室外照度值。然后計(jì)算采光系數(shù)（采光系數(shù)（%）＝室內(nèi)照度／室外照度×100%）。5.測量反射系數(shù)：室內(nèi)各表面的反射系數(shù)可通過表面照度與反射照度值之比來進(jìn)行計(jì)算。測量時(shí)選擇不受直接光影響、離地面高1.2～1.5m位置，如墻壁等。將照度計(jì)接收器緊貼被測表面的某一位置，測其入射照度（Er），然后將接收器感光面對準(zhǔn)被測墻壁表面的原來位置，逐漸平移離開墻面，待照度計(jì)值穩(wěn)定后讀取反射照度（EF.再按下式求得反射系數(shù)（ρ）：ρ=Ef／Er×100%。13.汞中毒職業(yè)接觸

正確答案:

1.汞礦開采與冶煉，尤其是火法煉汞作業(yè)。

2.儀表行業(yè)如溫度計(jì)、氣壓表、血壓計(jì)、液面計(jì)等在制造、校驗(yàn)、維修過程中均需使用汞，是汞的最常見的職業(yè)接觸機(jī)會。

3.電氣工業(yè)許多電氣器材如太陽燈、熒光燈、石英燈、整流器、電子管、汞電池等的生產(chǎn)、維修過程也均需要使用汞。

4.化學(xué)工業(yè)主要為：

①氯堿工業(yè)：因使用汞電極法電解食鹽制造氯氣，故生產(chǎn)體系的循環(huán)鹽水、生產(chǎn)廢水廢氣中均含有汞，并可造成明顯的環(huán)境污染；

②有機(jī)合成工業(yè)：常使用金屬汞或汞化合物作反應(yīng)觸媒、定位劑等，均構(gòu)成重要的接觸機(jī)會；

③含汞化合物制造：如制造甘汞、升汞、水楊酸汞、醋酸苯汞、硫酸汞、氧化汞等。

5.冶金工業(yè)除火法煉汞外，汞齊法提取金、銀或鍍金、餾金、鍍銀，汞均可蒸發(fā)引起中毒。

6.其他牙醫(yī)使用銀汞齊補(bǔ)牙，用硝酸汞處理毛絨制氈，用錫汞齊制鏡，用草酸汞或醋酸汞處理皮革，用金屬汞作精密鑄件鑄模，用雷汞制造雷管做起爆劑，用金屬汞作為钚反應(yīng)堆冷卻劑。14.2005年4月28日某疾病控制中心接到報(bào)告，某皮革廠陸續(xù)有9人出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、乏力，并伴有記憶力減退、失眠，去醫(yī)院就診。體檢：心肺（-），皮膚蒼白、干燥，咽部炎癥，牙齦出血，結(jié)膜蒼白，四肢末端有程度不一的瘀點(diǎn)和瘀斑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖、血尿素氮、血紅素正常；Hb100g/L；血細(xì)胞比容0.326，RBC3.32×l012/L，WBC1.5×l09/L，血小板50×l09/L，X線胸片可見高密度陰影，血尿（-），心電圖正常。

中毒患者的處理原則。

正確答案:

苯中毒患者的處理原則：苯中毒一經(jīng)確診，應(yīng)盡快調(diào)離苯作業(yè)環(huán)境，治療恢復(fù)已受損的造血系統(tǒng)功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)正常節(jié)律。15.檢查方法與內(nèi)容

正確答案:

1.視診

進(jìn)行腹部視診前，囑被檢查者排空膀胱，取低枕仰臥位，兩手自然置于身體兩側(cè)，充分暴露腹部（從肋弓下緣、劍突至腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合）。室內(nèi)必須溫暖，光線要充足，最好利用自然光線，因?yàn)樵跓艄庀鲁２荒鼙鎰e皮膚的某些變化，如皮膚黃染等。光源應(yīng)從頭部或側(cè)面射來，這樣有利于觀察腹部表面隆起、凹陷、蠕動和搏動。檢查者應(yīng)立于被檢查者的右側(cè)，自上而下進(jìn)行全面觀察，有時(shí)檢查者需要將視線降低至腹平面，從側(cè)面呈切線方向觀察腹部細(xì)小征象。腹部視診的主要內(nèi)容有腹部外形、呼吸運(yùn)動、腹壁靜脈和腹壁皮膚等。

（1）腹部外形應(yīng)注意腹部外形是否對稱，有無全腹或局部的膨隆或凹陷。

1）正常腹部外形在發(fā)育營養(yǎng)良好的青壯年和運(yùn)動員平臥時(shí)，前腹壁大致處于肋緣至恥骨聯(lián)合同一平面或略為低凹，稱為腹部平坦，坐起時(shí)臍以下部分稍前凸。

2）全腹膨隆平臥時(shí)前腹壁明顯隆突于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面，稱為全腹膨隆。全腹膨隆時(shí)，常需測量腹圍，觀察膨隆程度和變化。測量方法是讓被檢查者排尿后，取平臥位，用軟尺經(jīng)臍繞腹一周，所測得周長即為腹圍，通常以厘米為單位。

3）局部膨隆腹腔內(nèi)臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、炎性包塊、胃或腸曲脹氣，局限性積液、腹壁上腫物等在病變處可見前腹壁局部隆起，稱為局部膨隆。應(yīng)注意膨隆的部位、外形是否隨呼吸或體位而移動及有無搏動等。

4）全腹凹陷仰臥位時(shí)見前腹壁明顯低于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面稱腹部凹陷。

5）局部凹陷較少見，可見于腹壁疝（白線疝、臍疝、腹股溝疝或切口疝）和手術(shù)后腹壁瘢痕。

（2）呼吸運(yùn)動正常人腹壁隨呼吸上下起伏，即為腹式呼吸運(yùn)動。

（3）腹壁靜脈正常人腹壁皮下靜脈一般不能看見，在較消瘦或皮膚白皙的人常隱約可見。

（4）腹壁皮膚腹壁皮膚檢查包括有無皮疹，色素沉著，腹紋和瘢痕等。并描寫其所在部位。

2.觸診

觸診是腹部檢查的主要方法，為了達(dá)到滿意的腹部觸診，被檢查者應(yīng)排尿后取低枕仰臥位，兩手自然置于身體兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，以使腹肌松弛，作張口平靜腹式呼吸，使膈下臟器隨呼吸上下移動。檢查者應(yīng)位于其右側(cè)，檢查時(shí)手掌應(yīng)保持溫暖。觸診一般先從健康部位或從左下腹部開始，循逆時(shí)針方向，由下而上，先左后右，逐步移向病變區(qū)域。并注意對病變區(qū)與健康區(qū)進(jìn)行比較，邊檢查邊觀察被檢查者的反應(yīng)與表情。對精神緊張或有痛苦者，應(yīng)給以安慰和解釋，亦可邊觸診邊與其交談，轉(zhuǎn)移其注意力而減少腹肌緊張以完成檢查。

（1）觸診方法

1）淺部觸診檢查者將右手輕輕放在被檢查者的腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)動作，輕柔地進(jìn)行滑動觸摸。2）深部觸診可用手指掌面由淺入深，逐漸加壓以達(dá)到深部。深部觸診應(yīng)使腹壁壓陷至少達(dá)2cm。當(dāng)被檢查者腹壁較厚或檢查者力氣較小時(shí)，可用左手置于右手背部，兩手重疊同時(shí)用力加壓觸診。深部滑行觸診：檢查者以并攏的右手示、中、無名指末端逐漸觸向腹腔內(nèi)臟器或包塊，在被觸及臟器或包塊上作上下、左右的滑動觸摸，以探知臟器或包塊的形態(tài)和大小。雙手觸診：檢查者將左手置于被檢查臟器或包塊的后腰部，并將檢查部位推向右手方向，這樣除可起固定作用外，同時(shí)又使被檢查臟器或包塊更接近體表，以利于右手觸診。深壓觸診：用右手的示中指逐漸深壓，以探測腹腔深在病變的部位，或確定腹腔壓痛點(diǎn)。沖擊觸診：又稱浮沉觸診法。檢查時(shí)右手第2～4指并攏，并彎曲成70°~90°角，置放于腹壁上相應(yīng)的部位，作數(shù)次急速而較有力沖擊動作，使腹腔積液在臟器表面暫時(shí)移去，臟器隨之浮起，在沖擊時(shí)即會出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器在指端浮沉的感覺，這種方法一般只用于大量腹腔積液時(shí)肝、脾、腹腔包塊的觸診。

（2）觸診內(nèi)容

1）腹壁觸診腹壁緊張度：正常人腹壁有一定張力，但觸之柔軟，較易壓陷，稱為腹壁柔軟。腹部病變者，全腹腹壁緊張度增加或局部腹壁緊張度增加，甚至出現(xiàn)板樣強(qiáng)直。充盈的腹壁靜脈檢查：有的被檢查者腹壁靜脈充盈或曲張，此時(shí)應(yīng)檢查靜脈血的流向。檢查腹壁靜脈的血流方向應(yīng)選擇一段上下走行，沒有分支的靜脈，檢查者將一手的示指和中指并攏緊壓在該段靜脈上，然后將一手指沿靜脈向外推移，使兩手指間一段血管缺血坍陷，至一定距離后，放松這一手指，另一指仍緊壓不動，如這一段擠空靜脈很快充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指一端。再同法，放松另一手指，看靜脈充盈速度，即可看處血流方向。壓痛和反跳痛：正常人腹部觸壓時(shí)不引起疼痛，重壓時(shí)僅有一種壓迫感。真正的壓痛多來自腹壁和腹腔內(nèi)病變。檢查者用手觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指仍壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，如此時(shí)被檢查者感覺腹痛驟然加重，并常伴有痛苦的表情或呻吟，稱為反跳痛。反跳痛是腹腔內(nèi)臟器的炎癥已累及腹膜壁層的征象，當(dāng)突然抬手時(shí)腹膜被牽拉而引起劇烈疼痛。

2）臟器觸診肝臟觸診：可采用單手觸診法、雙手觸診法和鉤指觸診法。單手觸診法：檢查者將右手掌平放于被檢查者右上腹部，中間三指并攏，掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)自然伸直，使示指的橈側(cè)緣面向肋緣，或示指與中指的指端指向肋緣，白臍水平線或估計(jì)肝下緣的下方開始觸診，自下而上與被檢查者的腹式呼吸動作密切配合，呼吸時(shí)腹壁松弛下陷，右手手指及時(shí)向腹深部加壓，吸氣時(shí)被檢查者腹壁隆起，手指向肋緣方向探觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行，手指逐漸向肋緣方向移動，直到觸到肝下緣或肋緣為止。雙手觸診法：檢查者的右手位置同單手法，而用左手托住患者的右后腰，左手拇指置于右季肋部，觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁而F移，并限制了右下胸在吸氣時(shí)擴(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。鉤指觸診法適用于兒童和腹壁薄軟者，觸診時(shí)，檢查者位于被檢查者右肩旁，面向其足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第二至第五指屈曲呈鉤狀，囑被檢查者作深而慢的腹式呼吸運(yùn)動，檢查者手指隨吸氣而更進(jìn)一步屈曲指關(guān)節(jié)，這樣手指指腹容易觸到下移的肝下緣。肝臟觸診的內(nèi)容有肝臟的大小、質(zhì)地、表面和邊緣狀況、壓痛、搏動、摩擦感、震顫。正常成人的肝臟質(zhì)地柔軟、觸之如噘起之口唇，表面光滑，邊緣整齊且厚薄一致，無壓痛、搏動、摩擦感和震顫。脾臟觸診：被檢查者取仰臥位，或右側(cè)臥位。仰臥位時(shí)被檢查者雙腿屈曲，取右側(cè)臥位時(shí)，右下肢伸直，左下肢屈曲。檢查者觸診手法與肝臟觸診手法大致相同，常用單手觸診法、雙手觸診法或鉤指觸診法，所不同的是雙手觸診法，檢查者的左手繞過被檢查者的腹前方，手掌置于左后腰，四指自然并攏，觸診的右手平放于髂嵴連線的左側(cè)前腹壁上，手指與左季肋緣垂直，先沿左鎖骨中線逐漸向左季肋緣觸摸，如未觸到，可再沿左腋前線或左胸骨旁線進(jìn)行檢查。鉤指觸診法：檢查者位于其左肩附近，面向其足部，檢查者右手的第2至第5指屈曲成鉤狀，對著左季肋緣迎觸下移的脾下緣。正常情況下脾不能觸及。內(nèi)臟下垂或左側(cè)胸腔積液、積氣時(shí)膈下降，可使脾向下移位。除此以外能觸到脾臟則提示脾腫大。觸及脾臟時(shí)要注意其大小、質(zhì)地、表面、壓痛和摩擦感等。脾腫大的描述：臨床實(shí)際中，常將脾腫大分為輕、中、高三度。深吸氣時(shí)，脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大；超過2cm至臍水平線以上，為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大巨脾。

3.叩診

（1）腹部叩診音一般采用間接叩診法較為可靠。正常情況下，腹部叩診除肝、脾所在部位呈濁音或?qū)嵰敉猓溆嗖课痪使囊簟?/p>

（2）肝及膽囊叩診用間接叩診法確定.月干上界時(shí)，一般都是沿右鎖骨中線，右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)濁音時(shí)，即為肝上界，又稱肝相對濁音界。再向下叩1～2肋間，則濁音變?yōu)閷?shí)音，稱肝絕對濁音界（亦為肺下界）。正常人肝上界在右鎖骨中線為第5肋間，右腋中線為第7肋間，右肩胛線為第10肋間。肝下界與胃、結(jié)腸等重疊，很難叩準(zhǔn)，故多用觸診確定。正常人在右鎖骨中線上肝上下徑之間距離為9～11cm。肝區(qū)叩擊痛的檢查方法，是檢查者將左手掌平置于右胸下部，右手握拳，叩擊在左手手背上。正常人肝臟無叩擊痛，而在肝炎、肝膿腫者肝區(qū)可有叩擊痛。膽囊位于深處，臨床上不能用叩診檢查其大小，僅能檢查膽囊區(qū)有無叩擊痛，有叩擊痛時(shí)，是膽囊炎的重要體征。

（3）移動性濁音腹腔內(nèi)有較多的液體存留時(shí)，因重力作用，液體多貯積于腹腔的低處，故在此處叩診呈濁音。檢查時(shí)先讓患者仰臥，腹中部由于含氣的腸管在液面浮起，叩診呈鼓音，兩側(cè)腹部因腹腔積液積聚叩診呈濁音。檢查者自腹中部臍水平面開始向患者左側(cè)叩診，發(fā)現(xiàn)濁音時(shí)，板指固定不動，囑患者右側(cè)臥，再度叩診，如呈鼓音，表明濁音移動。同樣方法向右側(cè)叩診，叩得濁音后囑患者左側(cè)臥，以核實(shí)濁音是否移動。這種因體位不同而血現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱移動性濁音（shiftingdullness）。這是診斷有無腹腔積液的重要檢查方法。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時(shí)，即可查出移動性濁音。如果腹腔積液量少，用以上方法不能查出，若病情允許可讓患者取肘膝位，使臍部處于最低部位。由側(cè)腹部向臍部叩診，如由鼓音轉(zhuǎn)為濁音，則提示有腹腔積液的可能（即水坑征）也可讓患者站立，如下腹部積有液體而呈濁音，液體的上界呈一水平線，在此水平線上為浮動的腸曲，叩診呈鼓音。

4.聽診

聽診時(shí)被檢查者取平臥位，檢查者將已溫暖的聽診器的胸件置腹壁上，有步驟地在腹部進(jìn)行全面聽診，聽診主要內(nèi)容有腸鳴音、振水音、血管雜音、摩擦音及妊娠5個(gè)月以上的胎兒心音。

（1）腸鳴音腸鳴音的聽診應(yīng)在觸診、叩診前進(jìn)行，可以避免外加因素的刺激使腸蠕動發(fā)生變化。正常情況下，腸鳴音每分鐘4～5次，其聲響和音調(diào)變異較大，只有靠醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)來判定是否正常。腸鳴音每分鐘達(dá)10次以上，音調(diào)高亢響亮，稱腸鳴音活躍或亢進(jìn)，如腸鳴音高亢呈叮哨金屬聲，見于機(jī)械性腸梗阻。若持續(xù)聽診3～5分鐘內(nèi)，未聽到腸鳴音，稱為腸鳴音消失。多見于麻痹性腸梗阻。

（2）振水音胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時(shí)可出現(xiàn)振水音。被檢查者取仰臥位，檢查者用一耳湊近上腹部，或用聽診器胸件置于上腹部，然后用稍彎曲的右手指連續(xù)而迅速地沖擊其上腹部，如能聽到氣、液撞擊的聲音，即為振水音。

（3）血管雜音腹部血管雜音對診斷某些疾病有一定作用，聽診中不應(yīng)忽視。血管雜音有動脈性和靜脈性雜音。動脈性雜音的聽診主要在腹主動脈、腎動脈、髂動脈及股動脈處進(jìn)行。靜脈性雜音為連續(xù)的嗡鳴聲或"潺潺"聲，無收縮期與舒張期性質(zhì)。常出現(xiàn)于臍周或上腹部，尤其是腹壁靜脈曲張嚴(yán)重處。此音提示門靜脈高壓時(shí)的側(cè)支循環(huán)形成。

（4）摩擦音正常人腹部聽診不應(yīng)聽到摩擦音。若聞摩擦音應(yīng)注意其相關(guān)的病變。16.簡要病史：男性，農(nóng)民，50歲，因多飲、多食、多尿、身體消瘦半年而就診。初步診斷：糖尿病。請簡述該癥狀的現(xiàn)病史？

正確答案:

現(xiàn)病史

（1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

1）多飲出現(xiàn)時(shí)間，每天飲水量；多食出現(xiàn)時(shí)間，每日攝食量；多尿出現(xiàn)時(shí)間.每日尿量；體重減輕多少等。2）發(fā)病誘因及伴隨癥狀，有無心煩、口渴、發(fā)熱，是否應(yīng)用利尿劑，是否經(jīng)常出現(xiàn)皮膚、黏膜及其他系統(tǒng)的感染及傷口不易愈合現(xiàn)象，是否伴隨視力障礙、水腫，四肢末端感覺有無異常，如麻木、針刺感等。

（2）診療經(jīng)過

1）是否到過醫(yī)院，做過哪些檢查，結(jié)果怎樣。

2）是否治療，療效如何。17.跟腱反射（踝反射）

正確答案:

（一）檢查方法患者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將患者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞為骶髓第1～2節(jié)。

（二）臨床意義

1.減退、消失：提示反射弧受損或腦和脊髓的急性損傷，如末梢神經(jīng)炎、腦卒中急性期等，亦見于神經(jīng)肌肉接頭或肌肉本身疾病，如重癥肌無力、周期性麻痹等，麻醉、昏迷等，尤其后顱窩腫瘤，深反射也降低或消失。

2.亢進(jìn)：多見于錐體束病變，昏迷或麻醉早期也可出現(xiàn)，亦見于手足搐搦、破傷風(fēng)等肌肉興奮性增高時(shí)，癔癥或其他神經(jīng)癥深反射也?？哼M(jìn)。正常人深反射也可亢進(jìn)，老年人膝腱反射可消失，故反射的不對稱比增強(qiáng)或消失更有意義。18.急性有機(jī)磷中毒事故現(xiàn)場處理

正確答案:

1.接報(bào)掌握事故信息，攜帶洗消劑（器材、地面）、救護(hù)車輛配備供O人工呼吸機(jī)、心臟除顫器、各類特殊中毒急救藥品和常規(guī)急救藥品及器材（一次性注射器、輸液器等）、止血、包扎、固定器材及擔(dān)架及時(shí)到現(xiàn)場。

2.建立隔離區(qū)為確保事發(fā)現(xiàn)場的安全，需要參考化學(xué)品泄漏劑量、品種、風(fēng)向、地理特點(diǎn)、社區(qū)環(huán)境等因素設(shè)定隔離區(qū)，保證足夠的場地空間用于物資調(diào)動和人員救治。參與搶救的醫(yī)護(hù)人員在接近事發(fā)地點(diǎn)時(shí)應(yīng)當(dāng)確認(rèn)隔離區(qū)范圍，按