PICCO監(jiān)測(cè)參數(shù)及其原理

廣州市臨床重癥救治中心廣州市第一人民醫(yī)院中心ICU

林材元2017.11.21PICCO監(jiān)測(cè)參數(shù)及其原理目前一頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)概述經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)（TheTranspulmonarythermodilutionTechnique）為新近應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)技術(shù)通過一個(gè)中心靜脈導(dǎo)管和一個(gè)帶有熱敏探頭的動(dòng)脈導(dǎo)管，可持續(xù)監(jiān)測(cè)CO并同時(shí)可測(cè)得心臟前負(fù)荷（容量狀況）和液體治療反應(yīng)等這項(xiàng)技術(shù)現(xiàn)由德國Pulsion公司推出的PiCCO監(jiān)護(hù)系統(tǒng)上得以實(shí)現(xiàn)。目前二頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)概述6.應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)，可計(jì)算胸內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)7.ITBV已被許多學(xué)者證明是一項(xiàng)可重復(fù)、敏感8.比肺動(dòng)脈阻塞壓(PAOP)、右心室舒張末期壓(RVEDV)、中心靜脈

壓(CVP)更能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)9.另外，經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)與肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管比較，還有一個(gè)優(yōu)勢(shì)是前者可有效地應(yīng)用于小兒CO值測(cè)定10.利用CO測(cè)定時(shí)的脈搏波形作為參考，PiCCO監(jiān)護(hù)系統(tǒng)還可通過對(duì)每一個(gè)動(dòng)脈波形下面積（pulsecontour）的計(jì)算分析，測(cè)得即時(shí)的CO值，從而得以實(shí)現(xiàn)CO的持續(xù)測(cè)量。目前三頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)TbinjectiontFemoralarterycatheter股動(dòng)脈導(dǎo)管(e.g.PV2014L16)Axillaryarterycatheter腋動(dòng)脈導(dǎo)管(e.g.PV2014L08)Centralvenousinjection經(jīng)肺熱稀釋法:CardiacOutputStewart-HamiltonmethodPICCO技術(shù)在測(cè)定CO時(shí)也采用熱稀釋方法，只是近，遠(yuǎn)端溫感探頭的位置不同目前四頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)PiCCO機(jī)器連接示意圖中心靜脈通道----e.g.PV2014L16(動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管)PV8115(一次性壓力傳感器)或者用MX9505T加MX95002電纜PV4046(注射液體溫度傳感器,partofPV8115)用中心靜脈導(dǎo)管等PiCCO機(jī)器連接示意圖目前五頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)PHILIPSPiCCO

模塊的連接示意圖CentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046Arterialthermodilutioncatheter（PV2014L16）InjectatetemperaturesensorcableM1646A（PC80109）MX9505TPCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

MonitorAPcableMX95002PHILIPSM1006B高壓輸液袋23001B用Edwards的溫感探頭(PN606526001)M1012A23002A直接有探頭插入冰水中PiCCO

模塊的連接示意圖目前六頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和原理：經(jīng)肺心輸出量（CO）

經(jīng)肺熱稀釋心輸出量（CO）是計(jì)算各種血液容積的基礎(chǔ)參數(shù)CO一般根據(jù)Stewart-Hamilton方法測(cè)量進(jìn)行熱稀釋測(cè)量時(shí)，盡可能快的速度在靜脈內(nèi)注射已知容積的冷溶液（溫度至少應(yīng)比血液溫度低10oC）被記錄到的溫度降低變化由冷指示劑流經(jīng)的容積和流量決定熱稀釋曲線作為結(jié)果被繪制出PiCCO系統(tǒng)在動(dòng)脈內(nèi)（通常在股動(dòng)脈內(nèi)）檢測(cè)冷指示劑，從而測(cè)得CO。

目前七頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和原理：容積的測(cè)量原理溫度指示劑可透過血管壁，會(huì)受肺間質(zhì)液體量(即血管外肺水)的影響當(dāng)指示劑為溫度指示劑時(shí)，該容量即為胸內(nèi)溫度容量(ITTV)它包括胸腔內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)ITBV包括四個(gè)腔室舒張末期容量的總和，即全心舒張末期容量(GEDV)，和肺血容量(PBV)PiCCO測(cè)得的胸腔內(nèi)血容量(ITBV)是利用GEDV估算而來實(shí)驗(yàn)和臨床研究都已證明GEDV與ITBV相關(guān)良好利用估算的ITBV，一個(gè)估算的EVLW可計(jì)算出來：

血管外肺水(EVLW)=ITTV-ITBV目前八頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)Picco技術(shù)獲得連續(xù)CO的基本原理脈搏輪廓心排血量法（PulsecontourMethodforCardiacOutput)早在1899年，F(xiàn)rank在著名的系統(tǒng)循環(huán)模型中，就闡述了動(dòng)脈壓力波形計(jì)算心搏量的概念，隨后幾十年間出現(xiàn)了許多用動(dòng)脈壓力波形測(cè)定CO的計(jì)算公式，直到1983年，Wesseling再次提出的心搏量同主動(dòng)脈壓力曲線的收縮面積成正比，壓力依賴于順應(yīng)性及其系統(tǒng)阻力，并作了壓力、心率、年齡等影響因素校正后，該方法才得到認(rèn)可。隨后由德國和美國某些廠家生產(chǎn)公式沿用的一起，并逐步轉(zhuǎn)向臨床。目前九頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)其波形計(jì)算模式（PulseContourAnalysis）t[s]P[mmHg]其公式如下：Sv=A

XKSV為每搏輸出量ml數(shù)，A為主動(dòng)脈壓力波形下收縮面積以mmHg表示，K為常數(shù)，與系統(tǒng)血管阻力相關(guān)）為消除壓力、心率、年齡對(duì)阻力的影響，Wesseling對(duì)Z值作了如下校正K=a/(b+cxMAP+dxHR+exA)其中a為另一方法測(cè)定的CO值，b、c、d、e為實(shí)驗(yàn)測(cè)定的常數(shù)值目前十頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)

CO(L/min)=HrxAxK

K對(duì)于每個(gè)人來講應(yīng)該為一個(gè)常數(shù)，與系統(tǒng)血管阻力相關(guān)，每個(gè)人的主動(dòng)脈阻力不同且為未知數(shù)，需要一個(gè)校正步驟來確定它。Picco采用相繼的三次熱稀釋心排血量（CO）的平均值來獲得K。以后只需要連續(xù)測(cè)定A----主動(dòng)脈壓力波形下收縮面積，就可以獲得病人的CCO。目前十一頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)血管外肺水(EVLW)=ITTV-ITBVPicco(cold)測(cè)EVLW是唯一在bedside就可得知肺部狀況數(shù)據(jù)的儀器肺血管滲透性損壞的情形可由EVLW/PBV得知,正常為1最高可達(dá)5表示受損嚴(yán)重肺部X光是整個(gè)胸部密度的測(cè)量,它受許多因素影響而無法正確判斷Lungwater的狀況目前十二頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)CVbolusinjectionArterialTDcatheter

(e.g.PV2014L16)ITTV =Intrathoracicthermalvolume PTV =PulmonarythermalvolumeGEDV =Globalend-diastolicvolume EVLW

=ExtravascularlungwaterITBV =Intrathoracicbloodvolume

容量監(jiān)測(cè)的方法(II)RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDVPTVGEDVITTVITBV各參數(shù)的關(guān)係目前十三頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)通過經(jīng)肺熱稀釋法獲得的參數(shù)脈搏輪廓心輸出量（PCCO）：PiCCO利用一個(gè)從溫度稀釋CO測(cè)定得到的校正因子和病人個(gè)體的順應(yīng)性，就可以利用心率和壓力曲線下面積來測(cè)量連續(xù)心輸出量每搏輸出量變異（SVV）：每搏輸出量變異代表每搏輸出量的變化情況，用百分比表示，其計(jì)算方法是過去30秒內(nèi)每搏輸出量的最大值與最小值的差除以每搏輸出量的平均值。SVV是判斷血管容積的一個(gè)有效指標(biāo)。當(dāng)測(cè)量得到的SVV較大時(shí)，建議使用熱稀釋法定量測(cè)量ITBV來反映容積的情況。

脈壓變異（PPV）：脈壓變異代表脈壓（PP）的變化情況，用百分比表示，其計(jì)算方法是過去30秒內(nèi)脈壓的最大值與最小值的差除以脈壓的平均值。一般而言，PPV對(duì)于機(jī)械通氣病人的臨床意義與SVV相似。

左心室收縮力指數(shù)（dP/dtmax）：動(dòng)脈壓曲線的最大變化速度可以用來反映左心的最大收縮力目前十四頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)正常值范圍

Parameter Range

UnitCI 3.0–5.0 l/min/m2

ITBVI 850–1000 ml/m2EVLWI 3.0–7.0 ml/kgCFI 4.5–6.5 1/minHR 60–90 1/minMAP 70–90 mmHgSVRI 1200–2000 dyn*s*cm-5*m2SVI 40–60 ml/m2SVV 10 %dP/dtmax1200—2000mmHg/sGEDVI600—750ml/m2正常值范圍目前十五頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)各參數(shù)的病理生理意義及臨床應(yīng)用1、全心舒張末期容積（GEDV）：GEDV直接反映心臟前負(fù)荷容積。有許多情況下，與CVP和PCWP相比，GEDV是心臟前負(fù)荷的更有效指標(biāo)。

2、胸腔內(nèi)血容積（ITBV）：由全心舒張末期容積（GEDV，大約占ITBV的4/5）和肺內(nèi)血容積（PBV）組成。進(jìn)行機(jī)械通氣的重癥監(jiān)護(hù)病人，ITBV反映了循環(huán)血容積的情況3、血管外肺水（EVLW）：是目前床旁定量監(jiān)測(cè)肺部狀態(tài)和肺通透性損傷情況的唯一參數(shù)，特別是當(dāng)肺水腫由肺血管通透性增加引起時(shí)，可為臨床醫(yī)生選擇通氣模式提供參考目前十六頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)各參數(shù)的病理生理意義及臨床應(yīng)用4、肺血管通透性指數(shù)（PVPI）：

在靜水壓型肺水腫中，可以發(fā)現(xiàn)EVLW增加但PVPI正常；而在通透性PE中，EVLW和PVPI都增加5、左心室收縮力指數(shù)（dP/dtmax）：用動(dòng)脈壓曲線的最大變化速度可以用來反映左心的最大收縮力。當(dāng)收縮力降低時(shí)，可能不能進(jìn)行容量治療（即增加前負(fù)荷），只能給予正性肌力刺激來提高心肌收縮力目前十七頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)dPmax=壓力曲線上最快的變化速度dP/dtmax反映了左室內(nèi)壓力上升的加速度t[s]P[mmHg]PiCCO用于評(píng)價(jià)心肌收縮力的指數(shù)目前十八頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)

SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量變異指數(shù)（SVV）用于判定機(jī)械通氣患者容量負(fù)荷的情況測(cè)定每搏量變異指數(shù)(SVV)目前十九頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)DecisionTreeforvolumetrichemodynamicmonitoringCI(l/min/m2) ITBVI(ml/m2) TherapyTargetITBVICFIEVLWI(slowlyresponding) <10

V+850-1000>4.5>10

V+Cattemporary750-850>5.5<10<10

Cat>4.5>3.0<3.0>10

CatV-temporary750-850>5.5<10<10

V+850-1000<10>10

V+temporary750-850<10>850<850