正常射血分數(shù)心力衰竭(HF-PEF)診斷和治療進展

正常射血分數(shù)心力衰竭(HF-PEF)診斷和治療進展第一頁，共60頁。定義2第二頁，共60頁。左室收縮功能代償性心衰(preservedleftventricularejectionfraction,PLVEF）左心室射血分數(shù)正常心力衰竭(heartfailurewithpreservedejectionfraction，HF-PEF）包括：（1）舒張性心力衰竭、（2）急性二尖瓣返流、主動脈瓣返流、（3）其他原因的循環(huán)充血狀態(tài)。3第三頁，共60頁。

有充血性心力衰竭典型的表現(xiàn)（肺循環(huán)和體循環(huán)淤血）非心臟瓣膜病靜息時伴異常的舒張性功能不全收縮功能正?；騼H有輕微減低舒張性心力衰竭（diastolicheartfailure,DHF）4第四頁，共60頁。由于這些患者通常表現(xiàn)為典型的心力衰竭癥狀，因此應當將其歸類到C期。孤立的舒張功能不全少見，通常伴有不同程度的收縮功能不全。5第五頁，共60頁。舒張性心力衰竭的病因與

病理生理特點6第六頁，共60頁。HF-PEF的主要病因和誘發(fā)因素

老年人，女性▲心房顫動高血壓伴左心室肥厚▲肺部感染糖尿病▲腎功能不全冠心病心肌缺血▲貧血肥胖限制性和浸潤性心肌病7第七頁，共60頁。HF-PEF患者有高血壓的比例大多數(shù)HF-PEF患者有高血壓大多數(shù)既往或目前有LVH1.

SenniMetal.Circulation.1998;98:2282-2289.

4.OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-2592.VasanRSetal.JAmCollCard.1999;33:1948-1955. 5.BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-2693.GottdienerJSetal.AnnInternMed.2002;137:631-639Framingham2Olmsted1CHS3Owan4Bhatia53736170605978880157021672429n=患者(%)n=CHF患者總人數(shù)55635975584948577150020406080100EF尚正常EF降低8第八頁，共60頁。

從危險因素到心力衰竭吸煙高脂血癥糖尿病高血壓心梗左室肥厚收縮功能不良舒張功能不良心力衰竭(收縮性與舒張性）左室結構和功能正常左室重構無癥狀左室功能不良癥狀性心力衰竭年年/月

Levyetal.JAMA,275:1557,19969第九頁，共60頁。NormalSystolicHeartFailureDiastolicHeartFailureAurigemma,Zile,GaaschCirculation200510第十頁，共60頁。HF-PEF的發(fā)病機制和主要病理生理環(huán)節(jié)

左心室向心性重構左心室舒張功能障礙

血管-心室硬度增大，擴張儲備功能降低

左心室長軸收縮功能減退對運動的心率變時效應減弱

RAS和交感神經系統(tǒng)激活

11第十一頁，共60頁。HF-PEF患者主動脈可擴張性降低HundleyWG,etal.JAmCollCardiol.2001;38:796-802.Distensibility(10-3mmHg)12第十二頁，共60頁。PicogramsperMililiterControlsSHFDHFControlsSHFDHFControlsSHFDHFNorepinephrineBrainNatriureticPeptideC-TerminalAtrialNatriureticPeptideKitzman,etal.JAMA.2002;288:2144-2150.神經內分泌功能:

SHF,isolatedDHFandcontrols25002000150010005000900800500400100070060020030050045030025050040035010020015013第十三頁，共60頁。左心室功能不全的壓力/容積機制左心室壓力左心室容積舒張功能不全高血壓高齡左心室肥厚向心性重構收縮功能不全心梗、心肌病、容量負荷過重高血壓離心性重構ZileMR,BrutsaertDL.Circulation.2002;105;1387-1393.14第十四頁，共60頁。左心室舒張功能不全的進程高血壓老齡動脈粥樣硬化糖尿病血管肥厚彈力蛋白和膠原改變鈣化內皮功能不全順應性喪失心肌肥厚纖維化/膠原改變凋亡心梗/缺血細胞功能不全順應性喪失，舒張受損心力衰竭死亡、心梗、急性冠脈綜合征、心衰、心律失常、卒中1.ZileMR,BrutsaertDL.Circulation.2002;105;1503-1508;2.KassDA,etal.CirculationRes.2004;94:1533-1542.15第十五頁，共60頁。舒張性心功能不全發(fā)病率及預后

16第十六頁，共60頁。心力衰竭患病率66-10375-8670-847550>40>2555-9578–7675–606865年齡段平均年齡美國(CHS)芬蘭(Helsinki)英國(Poole)丹麥.(Copen.)西班牙(Asturias)葡萄牙(EPICA)荷蘭(Rotter.)瑞典(Vasteras)左心室收縮功能降低的比例HF-PSF的比例5551684671593971PetrieM,McMurrayJ.Lancet.2001;358:423-434.HoggKetal.JAmCollCard.2004;43:317-327.CHF患病率(%)01234567891017第十七頁，共60頁。心力衰竭患者中HF-PEF的比例EF50%EF45%EF50%EF50%Framingham2(n=73)Olmstead1(n=137)CHS3

(n=269)NHFProject4(n=19,710)1.SenniMetal.Circulation.1998;98:2282-2289.2.

VasanRSetal.JAmCollCard.1999;33:1948-1955.3.GottdienerJSetal.AnnInternMed.2002;137:631-639.EF50%EF>50%Owan5(n=4,596)Bhatia6(n=2,802)Patients(%)4.MasoudiFAetal.JAmCollCard.2003;41-217-223.5.OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.6.BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.18第十八頁，共60頁。19第十九頁，共60頁。HF-PEF患病趨勢

OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.20第二十頁，共60頁。HF-PEF的死亡率

OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259;BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.1yearmortality293222.225.521第二十一頁，共60頁。SHF與HF-PEF的預后(5年生存率)

OWANTEetal.NEnglJMed2006;355:251-259射血分數(shù)正常的患者射血分數(shù)降低的患者危險病例數(shù)危險病例數(shù)年年生存率生存率22第二十二頁，共60頁。心力衰竭患者的再住院率

HoggKetal.JAmCollCard.2004;43:317-327.Readmissionrates(%)PhilbinetalMalkietalSmithetalDautermanetalHeartfailurewithpreservedsystolicfunction(HF-PEF)44264658Systolicheartfailure(SHF)4233465823第二十三頁，共60頁。診斷要點24第二十四頁，共60頁。參數(shù)SHFHF-PSF病史冠心病高血壓糖尿病瓣膜性心臟病陣發(fā)性呼吸困難+++++++++++++++++++++—+++體格檢查心界擴大心音低鈍S3奔馬律S4奔馬律高血壓瓣膜返流啰音水腫頸靜脈充盈+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++胸部X線(X-ray)心臟擴大肺淤血+++++++++++++++++

++++收縮性HF(SHF)與HF-PEF:癥狀與體征GivertzMMetal.In:BraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,eds.HeartDisease,

7thedition.Philadelphia,Pa:WBSaunders.2001;534-561.25第二十五頁，共60頁。

ESC

2005年建議舒張性心功能不全需同時滿足以下的三個必要條件充血性心力衰竭的癥狀和體征。左室收縮功能正?；騼H有輕度異常。左室松弛、充盈、舒張期擴張能力異?；蚴鎻埰诮┯驳淖C據(jù)。26第二十六頁，共60頁。美國心臟病學會和美國心臟病協(xié)會（AHA/ACC）

建議的診斷標準：

有典型的心力衰竭癥狀和體征，同時超聲心動圖顯示患者左心室射血分數(shù)正常并且沒有瓣膜疾?。ㄈ缰鲃用}狹窄或二尖瓣返流）。

AHH/ACC2005年慢性心力衰竭診治指南

27第二十七頁，共60頁。中國舒張性心力衰竭診斷標準

（2007指南）有典型心衰的癥狀和體征；LVEF正常（>45%），左心腔大小正常；UCG有左室舒張功能異常的證據(jù)；UCG檢查無瓣膜病，心包疾病及肥厚或限制型心肌病。28第二十八頁，共60頁。舒張性心力衰竭的診斷標準

YturraldeRFandGaaschWH.ProgCardiovascDis2005;47:314-319.KorensteinDetal.BMCEmergMed2007;7:6主要標準1.臨床心衰證據(jù)弗萊明翰標準(2個主要或1個主要＋2個次要標準)波士頓標準(5-7分:可能HF;

8-12分:確診HF)血漿BNP升高(>400pg/ml3)

或胸部X-線示肺淤血心肺運動試驗示肺功能減弱2.LVEF及心腔大小正常3.左心室舒張、充盈異常，舒張期僵硬明確證據(jù)1.左心室肥厚或向心性重構2.

左房擴大(無房顫)3.多普勒超聲心動圖或導管檢查有舒張功能不全的證據(jù)29第二十九頁，共60頁。HF-PEF診斷步驟(ESC共識,2007)

HF的癥狀或體征LVEF>50%且左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)

<97ml

/

m2左心室舒張、充盈、舒張期擴脹和硬度異常肺動脈楔壓>12mmHg或左心室舒張末壓>16mmHg組織多普勒NTproBNP>220pg/mlBNP>200pg/mlE/E’>1515>E/E’>8超聲血流多普勒:.E/ADT.肺靜脈血流.

左房擴大.左心室肥厚.

房顫NTproBNP>220pg/mlorBNP>200pg/mlHFNEF組織多普勒E/E’>8FromPaulus.EurHeartJ.200730第三十頁，共60頁。輔助檢查31第三十一頁，共60頁。

超聲心動圖射血分數(shù)：>45%舒張功能不全。二尖瓣血流頻譜:E/A

IVRT(等容舒張時間)EDT(E峰減速時間)32第三十二頁，共60頁。三種異常的左室充盈模式：①松弛受損型：輕度舒張功能異常，E峰下降A峰增高，E／A減小。②假性正常化充盈：中度舒張功能異常。E／A和減速時間正常。③限制型充盈模式：重度舒張功能異常E峰升高及減速時間縮短，E／A顯著增大。

33第三十三頁，共60頁。左心室舒張功能超聲心動圖分析HoCYetal.Circulation.2006;113:e396-398e.34第三十四頁，共60頁。TheHongKongDiastolicHeartFailureStudy

NormalDHFp-valueNumber38151Female/Male24/1493/58Age(years)72±774±70.11IVSd(cm)1.2±0.21.4±0.30.001LVEDD(cm)4.4±0.54.9±0.70.001LVESD(cm)2.9±0.53.4±0.70.068FS(%)36±632±80.0.005LVEF2d(%)62±867±100.12LVmass(g)211±61305±94<0.001LAD(cm)3.4±0.44.1±0.7<0.001E(m/s)0.67±0.20.65±0.20.52A(m/s)0.79±0.20.92±0.2<0.0005E/A0.9±0.30.7±0.3<0.0005DT(ms)200±63259±77<0.0005IVRT(ms)100±18117±32<0.0005E/Em12±320±9<0.0005YipGWKetal.Heart2008;94:57335第三十五頁，共60頁。

心電圖：可發(fā)現(xiàn)心房顫動及其它心律失常；心肌梗死、缺血征象；左室肥厚征象;PtfV1負值增大。血漿心房肽和腦鈉肽：高于正常血漿水平提示心力衰竭。36第三十六頁，共60頁。胸片：

肺瘀血、肺水腫，心臟大小正?；蛐呐K略擴大。核醫(yī)學檢查、心導管與冠脈造影檢查等

37第三十七頁，共60頁。舒張性心力衰竭

治療原則38第三十八頁，共60頁。06年AHA/ACC對舒張性心力衰竭患者的治療建議

建議分類證據(jù)級別*

醫(yī)師應當根據(jù)發(fā)表的指南控制收縮期和舒張期高血壓IA*醫(yī)師應當控制心房顫動患者的心室率IC*醫(yī)師應當使用利尿劑控制肺充血和周圍性水腫IC*冠狀動脈疾病患者有癥狀性或可證實的心肌缺血對心臟舒張功能有不利影響時，最好行冠狀動脈重建治療IIaC*心房顫動患者恢復并維持竇性心律可能有助于改善癥狀IIbC*高血壓患者應用β受體阻滯劑、ACEI、ARB或鈣拮抗劑，可能有助于最大程度緩解癥狀IIbC*應用洋地黃來最大程度減輕心力衰竭癥狀的價值尚不清楚IIbC39第三十九頁，共60頁。

HF-PSF治療建議(ACC/AHA,2005)I級(益處>>>危險)控制血壓(證據(jù)水平:A)控制房顫患者的心室率(C)利尿劑控制肺淤血或外周水腫(C)IIa級(益處>>危險)冠心病患者冠脈再通術對舒張功能的效應(C)IIb級(益處≥危險)房顫患者轉復為竇律(C)使用β阻滯劑、ACEI、ARB或CCB良好控制血壓以減輕心衰癥狀(C)地高辛減輕心衰癥狀(C)Huntetal.JAmCollCardiol.2005:46;e1-e82.證據(jù)水平A資料來源于多中心、隨機臨床研究或薈萃分析結果B資料來源于單中心隨機臨床研究或非隨機研究C僅僅是專家意見、病例研究或臨床實踐的共識40第四十頁，共60頁。HF-PEF治療推薦HeartFailureSocietyofAmericaPracticeGuideline(2006)■低鈉飲食C■容量過度負荷患者使用噻嗪類或襻利尿劑C■使用ARBs或ACEIsARBs:B,ACEI:C■合并冠心病或糖尿病患者使用ACEIs或ARBsC■使用β阻滯劑心肌梗死史A高血壓B需要控制心室率的心房顫動B■使用CCB

diltilzem或verapamil用于β阻滯劑不能耐受的心房顫動C心絞痛癥狀A高血壓CAdamsKF,etal.JCardFail2006;12:10-3841第四十一頁，共60頁。CHARM-addedCHARM-preserved

CHARM研究坎地沙坦在癥狀性心衰患者的研究CHARM-alternativen=2028

LVEF<40%

不能耐受ACEIn=2548LVEF<40%

一直使用ACEIn=3025LVEF>40%

使用或不使用ACEIPrimaryoutcomeforoverallprogram:All-causedeathPrimaryoutcomeforeachtrial:CVdeathorHFhospitalizationHF,heartfailure;LVEF,leftventricularejectionfraction.PfefferMAetal.Lancet.2003;362:759-766.單獨使用ARBACEI+ARB有或無ACEI+ARB42第四十二頁，共60頁。CHARM-Preserved目的驗證ARB坎地沙坦能否使左心室收縮功能尚存的慢性心力衰竭患者受益設計多國多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗患者年齡>18歲的癥狀性心力衰竭患者3023例(NYHA分級II–IV),左心室射血分數(shù)>40%隨訪和主要終點主要終點:心血管死亡或因心力衰竭住院.平均隨訪36.6月

治療安慰劑或坎地沙坦,劑量逐漸增加到32mg,每天一次YusufSetal.Lancet2003;362:777-781.43第四十三頁，共60頁。CHARM研究NumberatRiskNumberatRiskCandesartanPlaceboCandesartanPlacebo單獨使用ARB組1013101583179843442712212692988710131015831798434427122126929887504000233.5Time(Years)3020101504000233.5Time(Years)3020101PlaceboCandesartanProportionwithCVDeathororHospitalizationforCHF23%RR,p=0.0004ACEI+ARB組12761272106310139489064574221176113612761272106310139489064574221176113650400Time(Years)302010233.510233.51PlaceboCandesartanProportionwithCVDeathororHospitalizationforCHF15%RR,p=0.01左室舒張功能不全組1514150913771359833824182195145814411514150913771359833824182195145814410233.5Time(Years)10233.5Time(Years)1PlaceboCandesartanProportionwithCVDeathororHospitalizationforCHF11%RR,p=0.12504003020105040030201044第四十四頁，共60頁。CHARM-Preserved

Primaryoutcome:

CVdeathorCHFhospitalisation0123years3.50102030PlaceboCandesartan51525HR0.89(95%CI0.77-1.03),p=0.118

AdjustedHR0.86,p=0.051

%366(24.3%)333(22.0%)YusufSetal.Lancet.2003;362:777–781.NumberatriskCandesartan1514

1458

1377

833 182Placebo

1509

1441

1359

824

19545第四十五頁，共60頁。CVdeath,CHFhosp.

333

366

-CVdeath

170

170

-CHFhosp.

241

276CVdeath,HFhosp,

365

399

MI CVdeath,HFhosp,

388

429

MI,stroke

CVdeath,HFhosp,

460

497

MI,stroke,revasc

candesartan

betterHazardratioplacebo

better0.81.01.2p-value0.9180.0720.1180.1260.0780.123Covariateadjusted

p-value0.6350.0470.0510.0510.0370.13CandesartanPlacebo0.890.990.850.900.880.91CHARM-Preserved

PrimaryandsecondaryoutcomesYusufSetal.Lancet2003;362:777-781.46第四十六頁，共60頁。PEP-CHF:培哚普利治療老年人心力衰竭入選標準:年齡≥70歲最近6個月內因心衰住院臨床診斷HF利尿劑治療舒張功能不全的證據(jù)隨機:培哚普利2mg安慰劑n=426n=424

平均隨訪2.2年主要研究終點:全因死亡或心力衰竭住院ClelandJG.EurHeartJ.2006;27:2338-2345.47第四十七頁，共60頁。HFhospitalizationCleland,etal.EurHeartJ.2006;27:2338-2345.DeathandHFhospitalization37069Placebo3PEP-CHF:

EffectofperindoprilinHF-PEFpatientsPt.atriskPerindoprilPlacebo012424426374356184186Perindopril1yr=HR0.6995%CI0.47-1.01P=0.055Overall:HR0.9295%CI0.70-1.21P=0.545Time(y)Proportionhavinganevent(%)403020100012PerindoprilTime(y)42442637435618418670690123PerindoprilPlacebo1yr=HR0.6395%CI0.41-0.97P=0.033Overall:HR0.85995%CI0.614-1.202P=0.375Time(y)403020100Proportionhavinganevent(%)Time(y)48第四十八頁，共60頁。VALIDD

ValsartanInDiastolicDysfunction:EffectoftheAngiotensinIIAntagonistValsartanon

DiastolicFunctioninPatientswithHypertensionandDiastolicDysfunctionScottD.Solomon,RajeshJanardhanan,AnilVerma,MikhailBourgoun,YvesLaCourcier,StephenHippler,WilliamA.Kaye,HaroldFields,TasneemZ.Naqvi,WilliamL.Daley,SusanRitter,SharonMulvagh,J.MalcolmO.Arnold,MichaelZile,JamesD.Thomas,GerardP.AurigemmafortheVALIDDStudyInvestigators第四十九頁，共60頁。StudyDesignMenandWomen>45yrsoldHistoryoforNewlyDiagnosedHypertensionPreservedEjectionFraction(>50%)EvidenceofDiastolicDysfunction:(byDTI:age45-55,E’<10cm/s;age55-65,E’<9cm/s;age65+E’<8cm/s)Valsartan

320mgqd(plusStandardAntihypertensiveTherapy)n=186Non-RAAS(plusStandardAntihypertensiveTherapy)n=198PrimaryEndpoint:ChangeinDiastolicMyocardialrelaxationvelocity(E’),baselineto9monthsSecondaryEndpoints:IVRT,S’,DT,LVMassBloodPressureTreatedtoatargetof135/80inbotharmsutilizingamenuofconcomitantmedications(diuretics,betaorcalcium-channelblockers,alphablockers)excludingRAASinhibitors

RandomizationMulti-center,randomized,placebocontrolled,double-blindtrialn=384n=48238WeeksofRx50第五十頁，共60頁。ChangeinMitralAnnularRelaxationVelocity(E’)FromBaselinetoFollow-UpBaseline9MonthsBaseline9Months7.98.08.48.5ValsartanAnnularRelaxationVelocity(E')(cm/s)Non-RAASP<0.0001P<0.00010.60(95%CI0.39,0.81)0.44(95%CI0.23,0.65)BetweenGroupsp=0.3051第五十一頁，共60頁。RelationshipBetweenBPLoweringAndImprovementinDiastolicFunction*p=0.01adjustingforbaselineBP,BaselineE’,ageandtreatmentgroup

52第五十二頁，共6