安全事故事件管理（酒江波）

化工過程安全管理導(dǎo)則事故事件管理聯(lián)系電話

箱：jjb@匯報人：酒江波2023年2月3日01安全事故事件管理的作用02安全事故事件管理的范疇0304如何調(diào)查事故根本原因并提出防范措施總結(jié)目錄Content01安全事故事件管理的作用一、安全事故事件管理的作用英國1987年BP公司Grangemouth煉油廠加氫裂化裝置爆炸事故源自于危害辨識缺失，未識別潛在的高低壓互竄風(fēng)險；英國

1974年Flixborough蒸氣云爆炸事故的根本原因可追溯到不適當(dāng)?shù)淖兏?；荷蘭1975年Beek公司石腦油裂解裝置發(fā)生的爆炸事故是由于裝置開工前缺少安全檢查導(dǎo)致；印度1984年化學(xué)工業(yè)史上最慘痛的事故——印度Bhopal事故的根本原因是企業(yè)在風(fēng)險管理、作業(yè)許可、應(yīng)急管理等方面存在缺陷；英國1988年北海Alpha平臺爆炸事故的根本原因是機泵維護和出口安全閥維護期間，作業(yè)溝通的缺失。Formanyyears,companiesfocusedtheiraccidentpreventioneffortsonimprovingthetechnologyandhumanfactors.Inthemid-1980s,followingaseriesofseriouschemicalaccidentsaroundtheworld,companies,industries,andgovernmentsbegantoidentifymanagementsystems(orthelackofthereof)astheunderlyingcausefortheseaccidents.

——GuidelinesforRiskBasedProcessSafety,CCPS

多年以來，許多公司在開展事故預(yù)防工作時總是將重點放在改進技術(shù)和人為因素上。到了20世紀(jì)80年代中期，世界各地接連發(fā)生多起嚴(yán)重化學(xué)事故，企業(yè)、行業(yè)和政府部門才開始意識到管理系統(tǒng)（或缺乏管理系統(tǒng)）問題才是導(dǎo)致事故發(fā)生的深層原因。一、安全事故事件管理的作用中國：2022年《化工過程安全管理導(dǎo)則》（AQ/T3034）20個要素致力于過程安全理解危害和風(fēng)險管理風(fēng)險安全生產(chǎn)責(zé)任制安全教育、培訓(xùn)和能力建設(shè)安全文化建設(shè)安全生產(chǎn)合規(guī)性管理安全生產(chǎn)信息管理風(fēng)險管理裝置安全規(guī)劃與設(shè)計裝置首次開車安全安全操作設(shè)備完好性管理安全儀表管理重大危險源管理承包商安全管理變更管理作業(yè)許可吸取經(jīng)驗教訓(xùn)并持續(xù)改進本質(zhì)更安全事故事件管理體系審核與持續(xù)改進化工過程安全管理導(dǎo)則《（AQ/T3034）》應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)安全領(lǐng)導(dǎo)力一、安全事故事件管理的作用通過事故事件管理能得到什么？找出每一起事故或事件發(fā)生的根本原因評估每一起事故事件的緊急應(yīng)對情況通過累積時間段的事件統(tǒng)計和分析分析生產(chǎn)事件的根本原因分析設(shè)備故障事件的根本原因提出避免事故事件重復(fù)發(fā)生的防范措施，改進管理程序評估企業(yè)應(yīng)急處置方案的合理性為企業(yè)做出風(fēng)險預(yù)警，指導(dǎo)安全管理工作的重點提出操作程序、IPLs管理等方面的改進建議提出設(shè)備日常檢查和預(yù)防性維護方案的改進建議一、安全事故事件管理的作用通過事故事件管理是發(fā)現(xiàn)過程安全管理缺陷最有效的手段，但要想發(fā)揮作用需要滿足以下幾個條件：完整的收集事故事件信息找到事故事件的根本原因提出可執(zhí)行的事故防范措施一、安全事故事件管理的作用02安全事故事件管理的范疇二、安全事故事件管理的范疇Incident：傾向于一種情景，統(tǒng)指所有的不利事件。Accident：特指incidents中導(dǎo)致后果非常嚴(yán)重的情景。事件：與事故相比，事件造成的后果相對事故較輕。事故：與事件相比，事故是指造成了法規(guī)規(guī)定的一定級別的后果。英文語境中文語境二、安全事故事件管理的范疇不安全的行為和不安全狀態(tài)，類似于隱患的概念。未造成不利后果或后果的嚴(yán)重性級別未達到事件級別。造成的不利后果達到了事件的級別，但未達到事故級別造成的不利后果達到了事故級別。5t5t5t5t事件纜繩斷裂，重物墜落并砸傷人員，但只是輕微受傷。Death！潛在威脅纜繩已破損，隨時都可能斷裂。事故纜繩斷裂，重物墜落并導(dǎo)致地面人員死亡。未遂事件纜繩斷裂，重物墜落但并未砸傷人員。Death事故事件管理的范疇實際管理的范疇二、安全事故事件管理的范疇管理層對事故事件管理缺少正確認(rèn)知不了解事故事件管理的作用、目的以及能為企業(yè)帶來什么管理層對事件的定義和分級缺少正確認(rèn)知只關(guān)注達到了被政府調(diào)查級別的事故對事件和未遂事件定義和分類分級不清楚僅基于事件實際損失決定其重要度管理層對未遂事件的界限缺乏認(rèn)知未遂事件的管理界限和類別不清楚一味的追責(zé)致使員工瞞報事件事件的調(diào)查不以根本原因分析為主，首先追究人員責(zé)任國內(nèi)企業(yè)事故事件報告和統(tǒng)計少的原因特別重大事故造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者1億元以上直接經(jīng)濟損失的事故；重大事故造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟損失的事故；較大事故造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故；一般事故造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故。發(fā)現(xiàn)了什么問題？二、安全事故事件管理的范疇過程安全事件（1級）過程安全事件（2級）未遂事件不安全行為或操作紀(jì)律不足導(dǎo)致死亡，或損失超過25000美元以上的火災(zāi)爆炸，或引起人員疏散的泄漏，其他；導(dǎo)致可記錄傷害，或損失超過2500美元的火災(zāi)爆炸，泄漏；后果未達到過程安全事件2級標(biāo)準(zhǔn)或?qū)Π踩到y(tǒng)的挑戰(zhàn)，如安全操作極限偏離、觸發(fā)安全聯(lián)鎖等；二、安全事故事件管理的范疇某企業(yè)的事故等級細分（舉例）安全事故事件管理的范疇事故事件的分類合理的分類是正確確定事故事件管理范圍的基礎(chǔ)；分類用于規(guī)定不同類別的事件的主管和調(diào)查部門；不同類別的事件統(tǒng)計分析結(jié)果用于不同的管理程序的改進。事故事件的分級合理分級是正確確定事故事件管理范圍的基礎(chǔ)；合理的分級是正確衡量企業(yè)安全績效的基礎(chǔ)；不同級別對應(yīng)不同的主管和調(diào)查部門；不同級別的事件所采用的調(diào)查方法、結(jié)果學(xué)習(xí)方法不同。二、安全事故事件管理的范疇事件的分類與分級（AQ/T3034-2022表A.22的分級分類參考）序號事件類別定義分級參考1人身傷害事件指員工在工作時發(fā)生傷害的意外情況可按輕重程度又劃分為：急救（箱）事件、醫(yī)療事件、損工事件2火災(zāi)事件在企業(yè)范圍內(nèi)發(fā)生的燃燒或燃爆沒有達到一般事故標(biāo)準(zhǔn)的意外情況可依據(jù)火災(zāi)造成的經(jīng)濟損失大小進行分級3泄漏事件在企業(yè)范圍內(nèi)發(fā)生的危險介質(zhì)泄漏，但未到達一般事故標(biāo)準(zhǔn)的意外情況可依據(jù)泄漏介質(zhì)的量進行分級4生產(chǎn)事件在生產(chǎn)作業(yè)過程中發(fā)生的停（減）產(chǎn)、跑料、串料等直接經(jīng)濟損失未達到一般事故標(biāo)準(zhǔn)，且人員沒有受到傷害的意外事件可依據(jù)造成的經(jīng)濟損失大小進行分級5設(shè)備事件在生產(chǎn)作業(yè)過程中造成機械器具、動力設(shè)備、電力通信設(shè)施、儀器儀表、壓力容器、管道等損害，直接經(jīng)濟損失未達到一般事故標(biāo)準(zhǔn)，且人員沒有受到傷害的意外事件可依據(jù)造成的經(jīng)濟損失大小進行分級6未遂事件不希望發(fā)生的場景，但并未達到可以認(rèn)定為“事件”的級別，如果情況稍有不同就可能導(dǎo)致傷害或損失事件

7其他事件不屬于上述六類事件，但又造成財產(chǎn)損失、對環(huán)境或生產(chǎn)造成不利影響沒有達到一般事故標(biāo)準(zhǔn)的意外情況

03如何調(diào)查事故的根本原因并提出防范措施初始事件危險事件設(shè)備失效系統(tǒng)故障人為失誤外部事件使能條件條件修正點火人員暴露特殊氣象形成事故預(yù)防措施失效緩和措施失效調(diào)查引起初始事件產(chǎn)生的根本原因，包括：管理、系統(tǒng)、設(shè)計、維護等調(diào)查預(yù)防措施失效的根本原因，包括：管理、系統(tǒng)、設(shè)計、維護等調(diào)查緩和措施失效的根本原因，包括：管理、系統(tǒng)、設(shè)計、維護等事故事件調(diào)查的目的三、如何調(diào)查事故的根本原因并提出防范措施設(shè)備故障該設(shè)備是否有崗位員工負責(zé)否完善相應(yīng)的崗位責(zé)任崗位責(zé)任制管理缺陷是是否有定期檢查和維護方案否制定定期檢查和維護方案設(shè)備管理缺陷是員工是否掌握設(shè)備維護和檢查內(nèi)容否培訓(xùn)員工使其掌握維護和檢查內(nèi)容培訓(xùn)缺陷是檢查發(fā)現(xiàn)的設(shè)備問題是否及時消除完善問題解決機制否問題解決機制或隱患關(guān)閉程序缺陷根本原因追溯流程圖一物的不安全狀態(tài)設(shè)備維護和檢查內(nèi)容是否適用否基于風(fēng)險和事件完善維護和檢查方案設(shè)備維護和檢查策略制定缺陷是三、如何調(diào)查事故的根本原因并提出防范措施人員操作失誤是否針對該操作制定操作程序否制定操作程序操作程序的管理缺陷是操作程序是否正確否基于風(fēng)險分析制定正確的操作程序操作程序的管理缺陷是員工是否熟悉操作程序的要求否培訓(xùn)員工使其掌握操作程序操作程序的培訓(xùn)缺陷是員工能力或心理缺陷，不適應(yīng)該崗位建立崗位能力考核制度和行為安全評估是崗位能力管理和行為安全評估缺陷針對操作步驟復(fù)雜的操作是否有檢查確認(rèn)否建立關(guān)鍵操作檢查表式的程序關(guān)鍵操作執(zhí)行和管理缺陷是根本原因追溯流程圖一人的不安全行為三、如何調(diào)查事故的根本原因并提出防范措施以責(zé)任調(diào)查為目的以根本原因調(diào)查為目的VS事件原因調(diào)查可能偏離間接原因分析過于籠統(tǒng)管理環(huán)節(jié)的改進建議難以具體深究直接原因為什么發(fā)生找出可預(yù)防同類事件發(fā)生的根本管理環(huán)節(jié)的改進建議非常具體預(yù)防同類事件的可借鑒性差預(yù)防同類事件的可借鑒性強三、如何調(diào)查事故的根本原因并提出防范措施事故調(diào)查常見的直接原因行為類1未遵守現(xiàn)有操作規(guī)程1.1違章（個人）1.2違章（集體）1.3違章（主管人員）1.4無程序可用1.5不理解規(guī)程1.6其它2工具、設(shè)施/設(shè)備或車輛的使用2.1錯誤地使用設(shè)施/設(shè)備或車輛2.2錯誤使用工具2.3使用了明知有缺陷的設(shè)施/設(shè)備或車輛2.4使用了明知有缺陷的工具2.5工具、設(shè)備和材料的放置欠妥2.6以不合適的速度操作設(shè)施設(shè)備或車輛2.7其它3防護設(shè)備或方法使用3.1未認(rèn)識到需要使用防護設(shè)備或方法3.2未使用個人防護設(shè)備或方法3.3個人防護設(shè)備或方法使用不當(dāng)3.4沒有個人防護設(shè)備或方法3.5失效的保護裝置、警示系統(tǒng)或安全裝置3.6保護裝置、警示系統(tǒng)或安全裝置被拆除3.7其它4注意力不集中或疏忽4.1被其他事情分散注意力4.2忽視周圍4.3工作場所里的不恰當(dāng)行為4.4沒有向他人提供警告4.5無意識的人為差錯4.6未經(jīng)思考的日常行為4.7其它條件類5保護設(shè)施5.1防護裝置失效5.2防護裝置有缺陷5.3不正確個人防護設(shè)備5.4個人防護設(shè)備有缺陷5.5警示系統(tǒng)失效5.6警告系統(tǒng)有缺陷/損壞5.7安全裝置失效5.8安全裝置有缺陷5.9其它6工具、裝置/設(shè)備和車輛6.1裝置/設(shè)備故障6.2裝置/設(shè)備的準(zhǔn)備工作6.3工具故障6.4工具的準(zhǔn)備6.5車輛故障6.6車輛準(zhǔn)備6.7其它7未預(yù)料的暴露7.1火災(zāi)和爆炸7.2噪聲7.3帶電的電氣系統(tǒng)7.4非電器的能量來源7.5極端溫度7.6危險化學(xué)品7.7機械危害7.8暴風(fēng)雨或自然現(xiàn)象7.9其它8作業(yè)場所的布置8.1擁擠8.2照明8.3通風(fēng)8.4未加保護的登高作業(yè)8.5作業(yè)場所的提示8.6其它三、如何調(diào)查事故的根本原因并提出防范措施個人因素9體能10身體狀況11精神狀態(tài)12精神緊張13行為14技能水平/能力14.1對需要的技能或能力沒有進行評估14.2對機能未進行有效聯(lián)系14.3缺乏對技能的指導(dǎo)14.4未經(jīng)常使用技能14.5其它工作因素15培訓(xùn)/知識傳遞15.1沒有提供培訓(xùn)15.2培訓(xùn)沒有效果15.3知識傳遞不充分15.4無法回想起培訓(xùn)內(nèi)容15.5其它16管理層/主管/員工領(lǐng)導(dǎo)力16.1行為未被強化16.2對安全的參與力度不夠16.3在進行員工配置時對于安全的考慮不夠16.4安全資源配置不夠16.5對人員支持不夠16.6對安全過程的監(jiān)督/審查不夠16.7沒有吸取經(jīng)驗教訓(xùn)16.8領(lǐng)導(dǎo)力或職責(zé)16.9員工參與的程度不夠16.10對風(fēng)險的分析或接受程度不妥17承包商的選用和監(jiān)督17.1無承包商資格預(yù)審流程17.2承包商資格預(yù)審流程欠妥17.3使用未經(jīng)批準(zhǔn)的承包商17.4承包商選用欠妥17.5沒有監(jiān)管流程17.6對承包商的監(jiān)管欠妥17.7其它

18工程/設(shè)計18.1技術(shù)設(shè)計不正確18.2所采用設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)格或規(guī)范不正確18.3人機工程學(xué)或人的因素設(shè)計不正確18.4施工監(jiān)管欠妥18.5對作業(yè)準(zhǔn)備的評估欠妥18.6對首次操作的監(jiān)控欠妥18.7對風(fēng)險的技術(shù)分析欠妥18.8其它19作業(yè)控制19.1無作業(yè)方案或風(fēng)險評估19.2風(fēng)險評估欠妥19.3未獲得所需的許可證19.4規(guī)定的控制措施未執(zhí)行19.5作業(yè)范圍變更19.6工作場所未保持安全秩序19.7其它20采購/材料處理控制20.1訂貨錯誤20.2收貨錯誤20.3裝卸或運輸欠妥20.4物資儲存欠妥20.5物資標(biāo)簽欠妥21工具和裝置/設(shè)備21.1提供的工具或裝置/設(shè)備錯誤21.2無正確的工具或裝置/設(shè)備可用21.3沒有檢查21.4調(diào)試/修理/維護保養(yǎng)不正確21.5不合適的部件拆除/更換無效21.6無預(yù)防性維護方案21.7未做裝置、工具或設(shè)備測試21.8其它22標(biāo)準(zhǔn)/規(guī)定/規(guī)程22.1缺乏任務(wù)的SPP22.2SPP的制訂欠妥22.3SPP的溝通欠妥22.4SPP執(zhí)行欠妥22.5SPP的強化措施欠妥22.6其它23溝通23.1同伴間溝通不夠23.2主管人員同員工間的溝通不夠23.3不同組織機構(gòu)間的溝通不夠23.4作業(yè)組間的溝通不夠23.5班組間的溝通不夠23.6未收到溝通信息23.7信息不正確23.8未理解信息含義23.9其它事故調(diào)查常見的根本原因三、如何調(diào)查事故的根本原因