上海市臨檢中心 微生物學(xué)習(xí)班講課稿 CLSI-Whats new in the 20132014 CLSI AST

What’snewinthe2013，2014CLSIAST倪語星上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院一、腸桿菌科Major

changes

in

Enterobacteriaceaebetween

2009

and

2011Zone

DiameterMIC

Interpretive

StandardBreakpoints,nearest

whole

mmTest

/ReportGroupAntimicrobialAgentDiskContent(μg/mL)SIRSIRBCefotaxime

orceftriaxone30

μg≥

26≥

2323-2520-22≤

22≤

19≤

1≤

122≥

4≥

4≥

21≥

21≥

18≥

25≥

20≥

21≥

2214-2018-2015-1722-2415-1918-2016-21≤

13≤

17≤

14≤

21≤

14≤

17≤

15≤

8≤

4≤

8≤

1≤

8≤

4≤

816-328≥

64≥

16≥

32≥

4COCCeftazidimeCeftizoximeAztreonam30

μg30

μg30

μg16216-328≥

64≥

16≥

3216頭孢吡肟的折點(diǎn)改變?cè)黾恿薙DD的概念菌株的敏感性取決于使用于病人的劑量稱為SDD。如果藥敏試驗(yàn)（MIC或紙片擴(kuò)散）的結(jié)果落在SDD的范圍，為達(dá)到臨床療效，需要使用比敏感折點(diǎn)更高的藥物劑量（即提高劑量，增加給藥次數(shù)或二者并行），一般考慮給予最大劑量治療，以此提供最大覆蓋SDD菌株的可能性。“中介”是指抗菌藥物MIC接近血液和組織中通?？蛇_(dá)到的濃度，但療效低于敏感菌株。還表示藥物在生理濃集的部位（如尿液中的喹諾酮類和β-內(nèi)酰胺類）或者可用高于正常劑量的藥物進(jìn)行治療（如β-內(nèi)酰胺類）時(shí)具有臨床效力。另外，中介還作為緩沖區(qū)，以防止微小的、未受控制的技術(shù)因素導(dǎo)致較大的錯(cuò)誤結(jié)果，特別是對(duì)那些藥物毒性范圍窄的藥物?！澳退帯笔侵妇瓴荒鼙怀Ｒ?guī)劑量抗菌藥物達(dá)到的濃度所抑制，和/或證明MIC或抑菌圈直徑落在某些特殊的微生物耐藥機(jī)制范圍（如β-內(nèi)酰胺酶），在治療研究中抗菌藥物對(duì)菌株的臨床療效不可靠。特指某類僅有敏感折點(diǎn)的藥物，當(dāng)分離菌株MIC值高于或抑菌圈直徑低于敏感折點(diǎn)時(shí)，應(yīng)報(bào)告非敏感。1）不敏感的分離菌并不意味一定具有某種耐藥機(jī)制。在敏感折點(diǎn)建立之后，野生型菌株中可能會(huì)碰到MIC值高于敏感折點(diǎn)但缺乏耐藥機(jī)制的情況。2）對(duì)產(chǎn)生“不敏感”的菌株，應(yīng)再次確認(rèn)菌株的鑒定和藥敏結(jié)果。腸桿菌科：頭孢唑林沙門菌屬：FQ藥敏二、不動(dòng)桿菌碳青霉烯折點(diǎn)變化三、抗MRSA新藥：Ceftaroline四、葡萄球菌屬的藥敏問題（一）刪除以下青霉素折點(diǎn)（二）剩下的β內(nèi)酰胺折點(diǎn)（三）藥敏試驗(yàn)結(jié)果解釋（四）刪除紙片法苯唑西林折點(diǎn)（五）試驗(yàn)和報(bào)告方式青霉素敏感？方法敏感中介耐藥MIC≤0.12μg/ml-≥0.25μg/ml≥29mm-≤28mm紙片擴(kuò)散法CLSIM100-S20.表

2C.（一）blaZ與誘導(dǎo)性β-內(nèi)酰胺酶青霉素敏感？?

當(dāng)青霉素的…–

MIC

≤0.12

μg/ml–

抑菌圈直徑

≥29

mm?

在報(bào)告青霉素

“敏感”前，需對(duì)葡萄球菌進(jìn)行誘導(dǎo)

β-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)?

誘導(dǎo)

β-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)常常能檢測(cè)出產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的金黃色葡萄球菌，但并不完全。?

有時(shí)需要做blaZ

基因編碼

β-內(nèi)酰胺酶（PCR）誘導(dǎo)性β-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)β-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)（二）MRSA?

MethicillinresistantS.aureus?

PresenceofamecAgene?

Carriedinamobilegeneticelement(SCCmec)?

Mostroutinetesting–antibioticsensitivity(MRSA

idagar)LGA251MSSAmecA?

Inmoststaphylococcal

isolates,oxacillinresistanceismediatedbymecA,encodingthe

penicillin

–bindingprotein2a(PBP

2a,alsocalledPBP2’).?

Isolates

thattestpositiveformecAorPBP2ashouldbereportedasoxacillinresistant.?

Isolates

thattest

resistantbyoxacilllinMIC,cefoxitindisktestshouldalsobyreportedasoxacllinresistance.OX-R=mecA=MRSAOX-R≠mecACefoxitinDiskTestformecA-mediatedResistanceinStaphylococci

Breakpoints(mm)OldNewOrganismM100-S16M100-S17ResSuscResSuscS.

aureus≤19≥20≤21*≥22**S.

lugdunensisCoNS≤24≥25≤24≥25Nochange*

Report

as

oxacillin

resistant**

Report

as

oxacillin

susceptibleCoNS,

coagulase-negative

staphylococci檢測(cè)PBP2a快速乳膠凝集試驗(yàn)mecC?

Mechanismsofoxacillin

resistanceotherthan

mecAarerareandincludeanovelmecA

homologue,mecC.MICsforstrainswithmecC

aretypicallyintheresistantrangeforcefoxitinand/oroxacillin;?

mecCresistancecannotbedetectedbytestsdirectedatmecAorPBP2a.CLSI藥敏指南“金黃色葡萄球菌或所有凝固酶陰性葡萄球菌如對(duì)苯唑西林(或甲氧西林)耐藥，則對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類（Ceftaroline除外）、碳青霉烯類和含酶抑制劑的復(fù)方制劑均應(yīng)報(bào)告耐藥，而不考慮其體外藥敏結(jié)果”。（三）萬古霉素耐藥問題CLSI

Vancomycin

MIC

(μg/ml)Breakpoints

–

S.aureus2006≤2

4-8

≥162005≤4

8-16≥32Notes:2005

same

as

current

FDA

breakpointsNo

change

in

disk

diffusion

breakpointsNo

change

for

coagulase-negative

staphylococci刪除！五、誘導(dǎo)性克林霉素耐藥臨床微生物檢驗(yàn)的作用?

咨詢?

正確采樣?

結(jié)果解釋?

病原學(xué)診斷：快速、準(zhǔn)確?

抗菌藥物臨床應(yīng)用?

耐藥菌的感染控制：檢測(cè)MDROs?

流行病學(xué)監(jiān)測(cè)：細(xì)菌分布和耐藥監(jiān)測(cè)（一）做好抗菌藥物敏感試驗(yàn)?

指導(dǎo)病人治療?

院感控制?

耐藥監(jiān)測(cè)和流行病調(diào)查※抗菌譜：經(jīng)驗(yàn)治療※耐藥趨勢(shì)藥敏試驗(yàn)體外與體內(nèi)的關(guān)系S，I，R的定義敏感與劑量的關(guān)系有體外活性，無臨床療效的情況統(tǒng)計(jì)：敏感率還是耐藥率？Susceptible

(S)Aninfectionduetothestrainmaybeappropriately

treatedwiththe

dosageof

antimicrobial

agent

recommendedforthattypeof

infection

andinfecting

species,

unless

otherwisecontraindicatedEnterobacteriaceae-CephalosproinsDrugBreakpoints

based

on

a

dosage

ofat

least

1

g

every

8

hCefazolinCefepime1

g

every

8

h

or

2

g

every

12

hCefotaxime

orceftriaxone1

g

every

8

h

for

cefotaxime1

g

every

24

h

for

ceftriaxoneCefuroxime

(parental)

1.5

g

every

8

hCeftazidimeCeftizoximeAztreonam1

g

every

8

h1

g

every

12

hB1

g

every

8

h敏感：提供正確的劑量和給藥方式（二）參與耐藥菌管理多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議?

多重耐藥菌感染的防控是醫(yī)院感染控制管理的重點(diǎn)與難點(diǎn)，需要臨床醫(yī)護(hù)人員、職能部門、臨床微生物科及醫(yī)院感染管理科人員共同協(xié)作完成。根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，必須建立一個(gè)有多部門協(xié)作共同參與的多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度，具體方案如下：一、聯(lián)席會(huì)議的部門組成二、聯(lián)席會(huì)議的主要職責(zé)三、聯(lián)席會(huì)議制度四、各部門分工及職責(zé)（三）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理分級(jí)管理圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用信息化手段專業(yè)化建議抗菌藥物管理策略及方法3個(gè)技術(shù)支撐感染性疾病科、臨床藥師、臨床微生物學(xué)2個(gè)核心策略?建立抗菌藥物管理小組，規(guī)范管理制度(A-Ⅰ)?限制抗菌藥物處方及預(yù)先控制耐藥(B-Ⅱ)1個(gè)補(bǔ)充策略?教育?以當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)為指導(dǎo)建立臨床操作指南(A-Ⅰ)?抗菌藥物循環(huán)使用，制定藥物使用順序(C-Ⅱ)?限制抗菌藥物的治療時(shí)間(B-Ⅱ)，聯(lián)合治療(C-Ⅱ)?降階梯治療(A-Ⅱ)?優(yōu)化給藥劑量(A-Ⅱ)?靜脈口服序貫治療(A-Ⅲ)Dellit

TH,etal.CID2007;44:159-77提供針對(duì)MDR感染的給藥方案z

增加給藥次數(shù)（時(shí)間依賴性抗生素）z

延長(zhǎng)輸注時(shí)間（時(shí)間依賴性抗生素）z

用足劑量z

聯(lián)合用藥Lamoth

F

et

al.

ANTIMICROBIAL

AGENTSAND

CHEMOTHERAPY.2009;53(2):785–787單藥

vs聯(lián)合?

能單藥的就單藥，單藥無法解決問題的，選擇有協(xié)同作用的藥物聯(lián)合治療?

聯(lián)合用藥的理由9

補(bǔ)充單一用藥的抗菌譜不足！9

協(xié)同作用－銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌廣譜抗菌藥物抗菌譜比較舒普深喹諾酮

第三代

第四代頭孢細(xì)菌碳青霉烯類頭孢特治星陽性菌陰性菌綠膿桿菌厭氧菌腸球菌VVVVVVVVVVV/X

V(部分)VVVVVVV(部分)V(部分)FastMicrobiologyMayPreventUnnecessaryEmpiricalTherapy…60504030201004836246ClassicalAutomatedSpecial

media

MultiplexPCRModified

from

DM

LivermoreDETECTION

OF

RELEVANT

RESISTANCE

GENES

INTHE

CLINICAL

MICROBIOLOGY

LABORA