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文檔簡介

病史采集-5臨床技能課程組---文詩琪學習目標掌握常見癥狀的臨床特點具有良好的醫(yī)患溝通能力,熟練運用問診技巧采集病史簡要病史男,1歲6個月。發(fā)熱2天,嘔吐1天,意識障礙伴1小時要求:作為住院醫(yī)師,請圍繞以上簡要病史,寫出詢問的患者現(xiàn)病史及相關病史的內容。評分標準問診內容問診技巧90分10分問診內容(90分)1現(xiàn)病史【70分】2其他相關病史【20分】現(xiàn)病史(70分)一、【根據主訴及相關鑒別詢問】(49分)1、發(fā)病誘因:有無感染、飲食不當、有無接觸毒物或誤服藥物、季節(jié)。(8分)2、發(fā)熱:程度、熱型、有無畏寒、寒戰(zhàn)。(8分)3、嘔吐:次數、量、與進食關系、是否為噴射性、嘔吐物的性狀(10分)4、意識障礙:發(fā)生急緩、程度、持續(xù)時間、進展情況

(10分)5、伴隨癥狀:有無瘀點、瘀斑、驚厥

(7分)

有無咳嗽、腹瀉、氣促

(6分)現(xiàn)病史(70分)二、【診療經過】(14分)1、是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:血常規(guī)、血糖、肝腎功能、頭部CT等;

(7分)2、治療情況:是否接受過治療,如抗感染、降顱壓等。療效如何。(7分)三、【一般情況】(7分)

發(fā)病以來精神、飲食、睡眠及大小便、體重變化情況。

(7分)其他相關病史(20分)1、出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史;

(6分)2、有無藥物過敏史、預防接種史;

(7分)3.與該病有關的其他病史:有無類似發(fā)作史,有無傳染病接觸史。有無外傷、毒物接觸史。

(7分)問診技巧(10分)1、條理性強,能抓住重點;

(5分

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