物理診斷學(xué)課件 7-心電圖

心電圖

(Electrocardiogram,ECG)北京醫(yī)院心內(nèi)科曾學(xué)寨重點內(nèi)容1.正常心電圖的識別2.急性心肌梗死的心電圖特點及定位3.心律失?！啃?、室性早搏，房顫、房室阻滯、室上性心動過速、室性心動過速第一節(jié)

臨床心電學(xué)的基本知識一、臨床心電學(xué)的歷史二、心電圖的產(chǎn)生原理

三、心電圖各波段的組成和命名四、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系臨床心電學(xué)的歷史一、發(fā)現(xiàn)生物電現(xiàn)象1791年，意大利科學(xué)家LGalvani蛙試驗發(fā)現(xiàn)生物電現(xiàn)象。臨床心電學(xué)的歷史二、1887年Waller首次記錄到人和動物心電圖臨床心電學(xué)的歷史

1903年,Einthoven應(yīng)用弦線式電流計記錄出較為精細的人類心電圖，并開始運用于臨床，至今已百年余。 心電圖的百年發(fā)展史，涵蓋了導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)的建立、心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的發(fā)現(xiàn)、眾多心電圖現(xiàn)象和法則的認識、心電圖概念和理論的建立與發(fā)展。

臨床心電學(xué)的歷史第一臺弦線式電流計，現(xiàn)陳列在荷蘭Leiden紀念館臨床心電學(xué)的歷史

1905年,荷蘭Leiden市醫(yī)院記錄標(biāo)準I導(dǎo)聯(lián)心電圖，為了克服干擾，病人心電圖經(jīng)1.5km的導(dǎo)線傳到Einthoven生理實驗室進行記錄。臨床心電學(xué)的歷史1903年,Einthoven發(fā)表的心電圖Einthoven應(yīng)用弦線式電流計記錄到更為精細的心電圖。經(jīng)過數(shù)學(xué)校正，使原來的4個波增加為5個，并命名為P、Q、R、S和T波。1903年，Einthoven的《一種新的電流計》論文發(fā)表，其記錄的心電圖及命名法立即得到廣泛承認。因此，1903年被確定為心電圖開始應(yīng)用的時間。NormanJeffisHolter（1914~1983）1960年，N.J.Holter發(fā)明的動態(tài)心電圖是心電圖技術(shù)的一個里程碑。臨床心電學(xué)的歷史1961年Science臨床心電學(xué)的歷史臨床心電學(xué)的歷史

第一節(jié)

臨床心電學(xué)的基本知識一、臨床心電學(xué)的歷史二、心電圖的產(chǎn)生原理

三、心電圖各波段的組成和命名四、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系二、心電圖的產(chǎn)生原理

心電圖（electrocardiogram,ECG）是利用心電圖機從體表記錄心臟所產(chǎn)生的電活動變化的曲線圖形。

二、心電圖的產(chǎn)生原理

靜息電位(restingpotential)在靜息狀態(tài)下,心肌細胞外帶正電荷，細胞內(nèi)帶負電荷，保持平衡的極化狀態(tài)，不產(chǎn)生電位變化。

二、心電圖的產(chǎn)生原理

除極（depolarization）心肌細胞受刺激(閾刺激)后,細胞內(nèi)外的正負離子的分布發(fā)生逆轉(zhuǎn),使細胞內(nèi)帶正電荷，細胞外帶負電荷。

除極部位的細胞外帶負電荷，而未除極部位的細胞外仍帶正電荷，二者形成一對電偶，電源（正電荷）在前，電穴（負電荷）在后。

二、心電圖的產(chǎn)生原理電偶（dipole）一個分子的正電荷集中于一點為正電荷的重心，負電荷集中于一點為負電荷的重心，兩者不重合則該分子為電偶（極子）。電源和電穴組成電偶。

復(fù)極(repolarization)心肌細胞恢復(fù)到原有極化狀態(tài)。電源（正電荷）在后，電穴（負電荷）在前。二、心電圖的產(chǎn)生原理

(單個心肌細胞)

在除極時，檢測電極對向電源（面向除極方向）產(chǎn)生向上的波型，

背向電源（背離除極方向）產(chǎn)生向下的波型，

在細胞中央可記錄到雙向波型。二、心電圖的產(chǎn)生原理

(單個心肌細胞)

單個心肌細胞的除極和復(fù)極順序相同(先除極的心肌先復(fù)極)

，但除極時是電源（正電荷）在前，電穴（負電荷）在后，復(fù)極時是電源（正電荷）在后，電穴（負電荷）在前，因此，記錄的除極波和復(fù)極波的方向相反。二、心電圖的產(chǎn)生原理

對整個心肌而言，除極從心內(nèi)膜向心外膜推進，復(fù)極卻從心外膜向心內(nèi)膜推進，除極和復(fù)極順序相反(先除極的心肌后復(fù)極),因此,除極波和復(fù)極波的方向相同。二、心電圖的產(chǎn)生原理

心電向量（Vector）心臟的電活動是既具有強度，又具有方向的向量。心電綜合向量（resultantvector）心臟的解剖結(jié)構(gòu)和電活動復(fù)雜。按照合力的原理進行綜合。

二、心電圖的產(chǎn)生原理由體表記錄的心電變化,是全部參與電活動的心肌細胞(普通心肌細胞和特殊傳導(dǎo)系統(tǒng))的電位變化按上述心電綜合向量的原理綜合的結(jié)果。第一節(jié)

臨床心電學(xué)的基本知識一、臨床心電學(xué)的歷史二、心電圖的產(chǎn)生原理三、心電圖各波段的組成和命名四、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系三、心電圖各波段的組成和命名心臟的電活動始于竇房結(jié),在興奮心房的同時經(jīng)結(jié)間束(Bachmann)傳到(房室結(jié)atrioventricularnode，AVN,激動在此延遲0.05～0.07s),希氏束（Hisbundle）,左、右束支,浦肯野纖維,最后興奮心室。

這些先后有序的電活動的傳播，引起心臟一系列電位改變，形成了心電圖上相應(yīng)的波段(波型和時間段)。三、心電圖各波段的組成和命名

P波最早出現(xiàn)的波幅較小的波，反映心房的除極過程。

PR段反映心房復(fù)極過程和AVN，Hisbundle，LBB(leftbundlebranch)和RBB(rightbundlebranch)等的電活動。三、心電圖各波段的組成和命名

QRS波群波幅最大的波，反映心室的除極過程。

ST段和T波反映心室的復(fù)極過程。

QT間期反映心室開始除極到復(fù)極的全過程。QRS波群的命名可因檢測電極的位置不同而呈多種形態(tài)。第一個正向波為R波,R波之前的負向波為Q波,R波之后的第一個負向波為S波,R’為S后的第一個正向波,S’為R’后的負向波。如果QRS只有負向波,則稱為QS波。第一節(jié)

臨床心電學(xué)的基本知識一、臨床心電學(xué)的歷史二、心電圖的產(chǎn)生原理三、心電圖各波段的組成和命名四、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系四、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系心電圖導(dǎo)聯(lián)記錄心電圖的電路連接方法。電極位置和連接方法不同，可組成不同的導(dǎo)聯(lián)。目前，廣泛采用常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系(Leadsystem)。肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)（limbleads）包括標(biāo)準導(dǎo)聯(lián)I、II、III和加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)aVR,aVL,aVF。

肢體導(dǎo)聯(lián)電極分別放置在右上肢（R），左上肢（L）和左腿（F）。連接3點即構(gòu)成

Einthoven三角(等邊三角形,心臟位于三角形的中央)。

aVR,aVL,aVF的連接方法肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸胸導(dǎo)聯(lián)

胸導(dǎo)聯(lián)（chestleads）包括V1-6。檢測正電極放置在胸壁的固定位置，負極與中心電站相連接。中心電站(Centralterminal)將3個肢體電極串在一起就構(gòu)成了中心電站，電位接近零且穩(wěn)定。胸導(dǎo)聯(lián)的連接方法V1胸骨右緣第四肋間

V2胸骨左緣第四肋間

V3V2與V4之間V4左鎖骨中線與第五肋間相交處

V5左腋前線V4水平處V6左腋中線V4水平處

第二節(jié)

心電圖的測量和正常值一、心電圖的測量二、正常心電圖波形的特點和正常值一、心電圖測量心電圖記錄紙由縱線和橫線劃分成1×1mm的小方格。當(dāng)走紙速度為25mm/s時，相鄰的2條縱線的寬度（1mm）代表0.04s。

當(dāng)標(biāo)準電壓為1mv=10mm時，相鄰的2條橫線間的高度（1mm）代表0.1mv。（一）

心率心率(heartrate,HR)=60/RR（s），

如果RR間期（相鄰QRS之間的距離)為0.8s，則HR為75次/分。（四）心電圖的測量

P波振幅以P波起始部水平線為參考水平。其它以QRS起始部水平線為參考水平。

測量正向波高度時，從參考水平上緣垂直測量至波的頂端。（四）心電圖的測量測量負向波高度時，從參考水平下緣垂直測量至波的底端。各波時間應(yīng)從波形起點的內(nèi)緣測量至波形終點的內(nèi)緣。（五）平均心電軸

指平均QRS電軸（meanQRSaxis）,它是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合，說明心室除極過程這一總時間內(nèi)的平均電勢方向和強度。(心室除極總的強度和方向，QRS波群綜合向量的方向)。一般指額面電軸。

一般采用平均心電軸與I導(dǎo)聯(lián)正(左)側(cè)之間的角度來表示平均心電軸的偏移方向。（五）平均心電軸

2.測量方法最簡單的方法是目測I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波的方向，估測電軸是否偏移。正常值為-300?

+900。（五）平均心電軸（目測法）如果I和IIIQRS波群主波均向上，電軸不偏；

IQRS波群主波向下，IIIQRS波群主波向上(針鋒相對)，電軸右偏（+900?+1800）；

IQRS波群主波向上，IIIQRS波群主波向下(背道而弛)，電軸左偏（-300?

-

900）。（五）平均心電軸（代數(shù)和的計算方法）

準確的方法是計算I和IIIQRS波群振幅的代數(shù)和，然后將這2個代數(shù)和分別在I和III導(dǎo)聯(lián)上畫出垂直線，求2條垂直線的交叉點（或直接查平均心電軸表），該交叉點與I導(dǎo)聯(lián)正側(cè)的角度即為心電軸的角度。臨床一般采用查表法。第二節(jié)

心電圖的測量和正常值一、心電圖的測量二、正常心電圖波形的特點和正常值（一）P波的特點和正常值

1.P波代表心房除極的電位變化。

(1)形態(tài)I、II、aVF、V4-6直立，aVR倒置(100%)。

(2)時限＜0.12s。

(3)振幅肢體導(dǎo)聯(lián)＜0.25mv,

胸導(dǎo)聯(lián)＜0.20mv。

2.PR間期心房開始除極至心室開始除極之間的時間。正常值為0.12?0.20s。（二）QRS波群的特點和正常值

3.QRS波群代表心室除極的電位變化。（1）時限0.06?0.10s。（2）形態(tài)和振幅從V1到V6,,R波逐漸增高，S波逐漸變小。

V1、V2呈rS,R波在V1＜1.0mv,

（二）QRS波群的特點和正常值

V3、V4呈RS，

V5、V6呈qR,qRs,R,

R波在V5、V6＜2.5mv,

I＜1.5mv,

aVL＜1.2mv,

aVF＜2.0mv。（二）QRS波群的特點和正常值R峰時間：QRS波起點至R波頂點的時程V1、V2不超過0.04s，V5、V6不超過0.05s（二）QRS波群的特點和正常值

（3）Q波＜1/4R且＜0.03s。

各個肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群的振（正向波和負向波振幅的絕對值之和）不應(yīng)都＜0.5mv，

各個胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群的振幅不應(yīng)都＜0.8mv。

否則為低電壓(心包積液等)。（三）其它波形的特點和正常值

4.J點QRS波群與ST段的交點。

5.ST段QRS波群終末與T波起點間的線段，代表心室緩慢復(fù)極的電位變化。多為等電位線，可有輕微偏移，

ST段下移＜0.05mv,ST段上抬在

V1、V2＜0.2mv，

V4-6＜0.1mv。ST段改變的閾值V2及V3導(dǎo)聯(lián)J點抬高男性：≥40歲：不應(yīng)超過0.2mV（其它導(dǎo)聯(lián)不超過0.1mV）<40歲：不應(yīng)超過0.25mV女性：V2及V3導(dǎo)聯(lián)J點抬高不應(yīng)超過0.15mV其它導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0.1mVST段改變的閾值不論男性與女性，V3R與V4R導(dǎo)聯(lián)J點抬高不應(yīng)超過0.05mV，只有30歲以下男性V3R與V4R導(dǎo)聯(lián)J點抬高不應(yīng)超過0.1mVV7到V9導(dǎo)聯(lián)J點抬高不應(yīng)超過0.05mV所有人群，不論年齡大小，J點壓低在V2及V3導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過-0.05mV，在其它導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過-0.1mVPR基線ST段上移

=4.5mmJ點ST段（三）其它波形的特點和正常值

6.T波代表心室快速復(fù)極的電位變化。（1）形態(tài)與QRS波群主波方向一致，在I、II、V4-6直立。

（2）振幅不應(yīng)<1/10Ｒ。

T波異常I、II、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波振幅T波倒置：－0.1~－0.5mVT波深倒置：－0.5~－1.0mV巨大倒置T波：>－1.0mVT波低平：T波振幅低于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅的1/10T波平坦：T波振幅在0.1～－0.1mV其它波形的特點和正常值7.QT間期代表心室除極和復(fù)極全過程所需要