2023學(xué)年完整公開課版腹痛

第六節(jié)腹痛主講人：劉琳定義：多數(shù)由腹部臟器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起分類：按起病緩急、病程長(zhǎng)短：1.急性腹痛2.慢性腹痛腹痛病因問診要點(diǎn)第六節(jié)腹痛伴隨癥狀臨床表現(xiàn)發(fā)生機(jī)制1.急性腹痛（1）腹腔器官急性炎癥（2）空腔臟器阻塞或擴(kuò)張（3）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂（4）腹膜炎癥（5）腹腔內(nèi)血管阻塞（6）腹壁疾?。?）胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛（8）全身性疾病所致的腹痛病因2．慢性腹痛(1)腹腔臟器慢性炎癥(2)消化道運(yùn)動(dòng)障礙(3)胃、十二指腸潰瘍(4)腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻(5)臟器包膜的牽張(6)中毒與代謝障礙(7)腫瘤壓迫與浸潤(rùn)病因1.急性腹痛：

病因

（1）腹腔器官急性炎癥急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等（2）空腔臟器阻塞或擴(kuò)張腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等1.急性腹痛：

病因

（3）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)胃腸穿孔、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等（4）腹膜炎癥胃腸穿孔、少部分為自發(fā)性腹膜炎（5）腹腔內(nèi)血管病變?nèi)毖阅c病、腹主動(dòng)脈瘤、門靜脈血栓形成（6）腹壁疾病腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹1.急性腹痛：

病因

（7）胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛大葉性肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎結(jié)核（8）全身性疾病所致的腹痛腹型過敏性紫癜、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等2.慢性腹痛：

病因

(1)腹腔臟器慢性炎癥慢性胃炎、慢性十二指腸炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn?。ㄒ环N慢性炎癥性腸?。┑?2)消化道運(yùn)動(dòng)障礙功能性消化不良、腸易激綜合征及膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙等2.慢性腹痛：

病因(3)胃、十二指腸潰瘍慢性、周期性、節(jié)律性腹痛(4)腹腔臟器慢性扭轉(zhuǎn)或梗阻慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)，十二指腸壅滯癥，慢性腸梗阻(5)臟器包膜的牽張肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等→實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛2.慢性腹痛：

病因(6)中毒與代謝障礙鉛中毒、尿毒癥等(7)腫瘤壓迫及浸潤(rùn)以惡性腫瘤居多，與腫瘤不斷生長(zhǎng)、壓迫和侵犯感覺神經(jīng)有關(guān)1．內(nèi)臟性腹痛2．軀體性腹痛3．牽涉痛發(fā)生機(jī)制1.內(nèi)臟性腹痛：發(fā)生機(jī)制腹內(nèi)某一器官的痛覺信號(hào)由交感神經(jīng)傳入脊髓引起特點(diǎn)：①疼痛部位不確切，接近腹中線②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀2.軀體性腹痛：發(fā)生機(jī)制來(lái)自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚所引起特點(diǎn)：①定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)②程度劇烈而持續(xù)③可有局部腹肌強(qiáng)直④可因咳嗽、體位變化而加重3.牽涉痛：發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛特點(diǎn)：①定位明確，疼痛劇烈②有壓痛、肌緊張及感覺過敏等發(fā)生機(jī)制常見疾病牽涉痛部位疾病腹痛常涉及多種發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制闌尾炎：①早期內(nèi)臟性疼痛→臍周或上腹部疼痛，常有惡心、嘔吐②接著牽涉痛→疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)③然后軀體性疼痛→炎癥波及腹膜壁層時(shí)，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛1.腹痛部位：臨床表現(xiàn)一般腹痛部位多為病變所在部位胃、十二指腸和胰腺疾病→中上腹部膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛→右上腹部急性闌尾炎→右下腹McBurney點(diǎn)小腸疾病→臍部或臍周結(jié)腸疾病→下腹或左下腹部膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂→下腹部急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等→彌漫性或部位不定的疼痛2.腹痛性質(zhì)和程度：臨床表現(xiàn)突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛→胃、十二指腸潰瘍穿孔中上腹持續(xù)性隱痛→慢性胃炎及胃、十二指腸潰瘍上腹部持續(xù)性鈍痛或刀割樣疼痛呈陣發(fā)性加劇→急性胰腺炎膽石癥或泌尿系統(tǒng)結(jié)石→陣發(fā)性絞痛（劇烈），病人輾轉(zhuǎn)不安3.誘發(fā)因素：臨床表現(xiàn)膽囊炎或膽石癥發(fā)作前→常有進(jìn)油膩食物史急性胰腺炎發(fā)作前→常有酗酒、暴飲暴食史部分機(jī)械性腸梗阻→腹部手術(shù)肝、脾破裂伴休克→腹部暴力4.發(fā)作時(shí)間：臨床表現(xiàn)膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良→餐后痛周期性、節(jié)律性上腹痛→胃、十二指腸潰瘍子宮內(nèi)膜異位者→腹痛與月經(jīng)來(lái)潮相關(guān)卵泡破裂→月經(jīng)間期5.與體位的關(guān)系：臨床表現(xiàn)胃黏膜脫垂→左側(cè)臥位可緩解十二指腸壅滯癥→膝胸或俯臥位可緩解胰體癌→仰臥位時(shí)疼痛明顯，前傾位或俯臥位時(shí)減輕反流性食管炎→軀體前屈時(shí)明顯，直立時(shí)減輕伴隨癥狀1.伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)

提示炎癥存在見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫及腹腔外感染性疾病2.伴黃疸可能與肝膽胰疾病有關(guān)急性溶血性貧血→也可出現(xiàn)腹痛/腰痛與黃疸3.伴血尿

泌尿系疾病(如泌尿系結(jié)石)伴隨癥狀4.伴休克

同時(shí)貧血→腹腔臟器破裂(如肝、脾或異位妊娠破裂)無(wú)貧血者→胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎等腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克5.伴嘔吐、反酸、腹瀉

見于食管、胃腸病變嘔吐量大→胃腸道梗阻伴反酸、噯氣者→潰瘍或胃炎伴腹瀉→消化吸收障礙、腸道炎癥、潰瘍或腫瘤問診要點(diǎn)1.年齡、性別、職業(yè)幼兒→先天畸形、腸套疊、蛔蟲病等青壯年→急性闌尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍多見中老年→膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤、心血管疾病多見育齡婦女→卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕長(zhǎng)期鉛接觸史→鉛中毒2．誘因及緩解因素、急慢性發(fā)病

有無(wú)飲食、外科手術(shù)等誘因……問診要點(diǎn)3．部位

腹痛的部位多代表疾病部位牽涉痛的定位問診要點(diǎn)4.性質(zhì)和程度

腹痛的性質(zhì)與病變性質(zhì)密切相關(guān)燒灼樣痛→化學(xué)性刺激有關(guān)（胃酸的刺激）絞痛→空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻劇烈刀割樣疼痛→臟器穿孔或嚴(yán)重炎癥持續(xù)鈍痛→實(shí)質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激隱痛或脹痛→臟器輕度擴(kuò)張