AKI水鈉平衡紊亂演示文稿

AKI水鈉平衡紊亂演示文稿1目前一頁\總數(shù)六十三頁\編于十點AKI水鈉平衡紊亂目前二頁\總數(shù)六十三頁\編于十點AKI常見并發(fā)癥水鈉潴留電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒尿毒癥癥狀：多系統(tǒng)受累內(nèi)分泌及代謝異常3水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為AKI最常見的并發(fā)癥發(fā)生率>90%目前三頁\總數(shù)六十三頁\編于十點

WaterIssoImportanttoLife!SearchingforwaterinMars–Nowater,Nolife.上善若水，水善利萬物而不爭……目前四頁\總數(shù)六十三頁\編于十點正常水-鈉平衡及調(diào)節(jié)；水-鈉平衡紊亂分類及處理；低鈉血癥分類及處理；血管加壓素受體拮抗劑(VRAs)臨床應(yīng)用；高鈉血癥分類及處理；目前五頁\總數(shù)六十三頁\編于十點

體液容量及其分布

成人（男）婦女新生兒老年人TBW

6050-558052

*Totalbodywater,TBW;Intracellularfluid,ICF;Extracellularfluid,ECFInterstitialfluid

15144020Plasma

5455ICF

40353527ECF

20184525目前六頁\總數(shù)六十三頁\編于十點（ICF）（ECF）（Interstitialfluid）（Plasma）

體液容量及其分布目前七頁\總數(shù)六十三頁\編于十點?血漿與細胞間液的交換運動體液在毛細血管內(nèi)外進出是由流體靜水壓和滲透壓所決定?細胞內(nèi)外液體的交換運動細胞內(nèi)和組織間隙的水交換是由滲透壓梯度所驅(qū)動H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+■水、電解質(zhì)的運動目前八頁\總數(shù)六十三頁\編于十點人體正常水代謝情況

Intake(ml)

Output(ml)飲水 1000～1500

尿1000～1500食物 700

出汗500氧化內(nèi)生水300

不顯性失水350

大便150total 2000～2500

2000～2500體重70Kg的健康人正常飲食下每日水代謝情況腎臟和渴感中樞調(diào)節(jié)水平衡目前九頁\總數(shù)六十三頁\編于十點

■食物提供：Na+4～8g/24h■腎排出量100～140mmol(3g)/24h，皮膚消化道排出少量腎排鈉特點：多吃多排，少吃少排，不吃不排人體正常的鈉代謝ECF45%ICF10%Bone45%SerumNa+

concentration:35~145mmol/L■機體Na+含量：58mmol/kg，體內(nèi)Na+總量：60～80g/60kg■體內(nèi)Na+分布（Distributionofbodysodium）目前十頁\總數(shù)六十三頁\編于十點包含機體對水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)EwoutJ.Hoorn：

NephronPhysiol2008;108目前十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十點▲抗利尿激素（Antidiuretichormone，ADH）

血漿滲透壓↑(>280mmol/L)

滲透壓感受器（+）

血容量↓容量感受器（+）

應(yīng)激,劇痛,惡心,AGTII↑ADHoutput↑

腎遠曲小管重吸收H2O↑血清鈉濃度↑口渴中樞（+）口渴感有效循環(huán)血量↓、AGTII↑Waterintake↑ECF↑▲渴感(Thirst)■血漿滲透壓調(diào)節(jié)（Regulationofplasmaosmolality）EwoutJ.Hoorn：

NephronPhysiol2008;108目前十二頁\總數(shù)六十三頁\編于十點【ADH作用于遠曲小管、集合管對水重吸收】

ADH+V2受體（遠曲小管、集合管管腔膜）膜內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶活性↑ATPcAMP↑細胞內(nèi)蛋白激酶激活管腔膜上水通道蛋白（AQP2）數(shù)量↑上皮細胞對水通透↑遠曲小管、集合管對水重吸收↑腎臟中分布AQP(aquaporins)種類：AQP1、AQP2、AQP3、AQP4EwoutJ.Hoorn：NephronPhysiol2008;108目前十三頁\總數(shù)六十三頁\編于十點▲心房利鈉因子（ANF;AtrialNatriureticPeptide,ANP）血容量和血壓↑腎素分泌↓、對抗AGT的縮血管作用、

心房心肌細胞分泌ANF

抑制Ald分泌、拮抗Ald的滯鈉作用■血容量的維持調(diào)節(jié)（RegulationofBloodvolume）▲腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）EwoutJ.Hoorn：NephronPhysiol2008;108目前十四頁\總數(shù)六十三頁\編于十點正常水-鈉平衡及調(diào)節(jié)；水-鈉平衡紊亂分類及處理；低鈉血癥分類及處理；血管加壓素受體拮抗劑(VRAs)臨床應(yīng)用；高鈉血癥分類及處理；目前十五頁\總數(shù)六十三頁\編于十點水、鈉代謝紊亂的分類血鈉濃度(細胞內(nèi)）低鈉血癥（Hypotonic）血鈉正常（Isotonic）高鈉血癥（Hypertonic）體液容量(細胞外）體液容量不足（Hypovolemia）體液容量正常（Euvolemia）體液容量過多（Hypervolemia）水、鈉紊亂目前十六頁\總數(shù)六十三頁\編于十點細胞外容量指標體重立臥位血壓皮膚皺折心胸比血球壓跡中心靜脈壓(PVC)總蛋白目前十七頁\總數(shù)六十三頁\編于十點單純性細胞外脫水臨床表現(xiàn)體重輕度直立性低血壓鎖骨下皮膚皺折（+）眼球凹餡，眼球張力心胸比<

0.5表淺靜脈干癟實驗室檢查血球壓跡>50%PVC<2-4cmH2O總蛋白75>g/L，或>先前少尿<400-600ml/日尿Na<10mmol/24H尿BUN(U/PBUN>15)尿滲透壓(U/P滲透壓>2)血BUN>血CrCBUN<Ccr目前十八頁\總數(shù)六十三頁\編于十點單純性細胞外水中毒臨床表現(xiàn)體重輕度血壓漿膜腔積液，肺水腫、腦水腫心胸比

>0.5表淺靜脈充盈實驗室檢查總蛋白PVC>10cmH2O血球壓跡<35%目前十九頁\總數(shù)六十三頁\編于十點細胞內(nèi)容量指標血滲透壓血Na目前二十頁\總數(shù)六十三頁\編于十點單純性細胞內(nèi)脫水臨床表現(xiàn)體重明顯口干皮膚粘膜干燥發(fā)熱中樞神經(jīng)病變

（驚厥昏迷）

實驗室檢查：血滲透壓>310mOsm/kg.H2O血Na>145mmol/LU/P滲透壓0.2-1.5(正常>3）

目前二十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十點單純性細胞內(nèi)水中毒實驗室檢查血滲透壓<275mOsm/kg.H2O血Na<130mmol/L若血清總蛋白及血脂，可無血滲透壓，而僅有假性血Na細胞內(nèi)水中毒常與細胞外脫水和細胞外水中毒關(guān)聯(lián)目前二十二頁\總數(shù)六十三頁\編于十點

▲消化液大量丟失▲大量出汗（只補充水）▲體液大量在體腔內(nèi)積聚等滲性或低滲性體液丟失腎外失鈉Extrarenalfactors腎性失鈉Renalfactors（一）低滲性脫水

(Hypotonicdehydration)(細胞內(nèi)水中毒+細胞外脫水)

1、

機體缺水、缺鈉，且失鈉>失水，體液容量減少同時，血清鈉濃度＜130mmol/L(130mEq/L)，血漿滲透壓＜275mmol/kg▲限鈉或長期大量利尿藥▲慢性腎疾病▲急性腎衰多尿腎臟重吸收H2O、Na+減少混合性水-鈉紊亂低容量性低鈉目前二十三頁\總數(shù)六十三頁\編于十點NormalInterstitialfluidIntracellularfluidPlasma2．對機體影響（Effectsonbody）■體液變動（WaterwillshiftfromECFtoICF）失鈉＞失水

細胞外液滲透壓↓

細胞外水分向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

細胞水腫細胞內(nèi)水分↑

細胞外液↓↓↓早期尿量可不減少，口渴不明顯，中后期口渴目前二十四頁\總數(shù)六十三頁\編于十點

■丟失水超過丟失鈉▲腎外丟失：肺失水；皮膚失水；胃腸道喪失低滲液

▲腎失水：中樞性、腎性尿崩癥；滲透性利尿

（二）高滲性脫水（Hypertonicdehydration）(細胞內(nèi)脫水+細胞外脫水)

1、機體缺水、缺鈉，且失水>失鈉，體液容量減少的同時，血清鈉濃度＞145mmol/L(145mEq/L),血漿滲透壓＞310mmol/kg

■水?dāng)z入不足低容量性高鈉目前二十五頁\總數(shù)六十三頁\編于十點2．機體的影響（Effectsonbody）■口渴求飲（渴感障礙者除外）▲血漿滲透壓↑，血容量↓，細胞內(nèi)脫水滲透壓感受器，口渴中樞（+）

■脫水熱（Dehydrantfever）■尿少而比重高（尿崩癥病人除外）NormalPlasmaInterstitialfluidIntracellularfluid目前二十六頁\總數(shù)六十三頁\編于十點

對機體的影響

大量丟失等滲性體液細胞外液、血容量↓血壓↓、尿量↓

體溫升高、明顯脫水外貌

等滲性脫水如只補水而不注意補鈉，可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性缺水

（三）等滲性脫水（Isotonicdehydration）

（細胞外脫水）

水和鈉以等滲比例丟失，血清鈉135~145mmol/L，血漿滲透壓275~310mmol/kg，常見原因：嘔吐、腹瀉、積液、大面積燒傷和嚴重創(chuàng)傷血漿丟失等血鈉正常性低容量目前二十七頁\總數(shù)六十三頁\編于十點三種類型體液容量減少比較高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因水?dāng)z入不足或丟失過多體液丟失而單純補水水和鈉等比例丟失而未予補充發(fā)病機制細胞外液高滲，細胞內(nèi)液丟失為主細胞外液低滲，細胞外液丟失為主細胞外液等滲,細胞內(nèi)外液均有丟失主要表現(xiàn)和影響口渴,尿少,脫水熱,腦細胞脫水脫水體征,休克,腦細胞水腫口渴,尿少,脫水體征,休克血清鈉(mmol/L)尿氯化鈉150以上有130以下減少或無130-150減少治療補充水分為主補充生理鹽水或3%氯化鈉溶液補充低滲鹽水目前二十八頁\總數(shù)六十三頁\編于十點

（四）體液容量過多（Fluidvolumeexcess）

水腫、水中毒(細胞內(nèi)水中毒+細胞外水中毒)

水過量、細胞內(nèi)、外液容量擴大，血清鈉稀釋而降低1．?dāng)z入過多的水2.腎排水功能減退3.低滲性缺水治療不當(dāng)?shù)蜐B性脫水水中毒

大量補充不含電解質(zhì)的液體高容量性低鈉目前二十九頁\總數(shù)六十三頁\編于十點■藥物的作用與腎上腺皮質(zhì)功能低下

外源性ADH輸入(加壓素、催產(chǎn)素)

促進ADH分泌（降糖藥、嗎啡等）

ADH↑

腎上腺皮質(zhì)功能↓GC↓水中毒4．ADH分泌過多

■

ADH分泌不當(dāng)

▲有效循環(huán)血量↓

▲ADH分泌異常增多綜合征（SIADH）

ADH異位分泌、下丘腦疾病（腦炎、腦腫瘤）、肺疾患目前三十頁\總數(shù)六十三頁\編于十點輕度和慢性水中毒（低鹽綜合征，lowsaltsyndrome）有乏力、惡心、嘔吐、軟弱無力及肌肉攣痛、嗜睡、流淚現(xiàn)象等■急性重度水中毒▲腦細胞水腫和顱內(nèi)壓增高，嚴重時因腦疝致呼吸、心跳驟?！鳦NS癥狀出現(xiàn)較早（凝視、失語、精神錯亂、嗜睡、煩躁等）

ECF↑、滲透壓↓H2O進入細胞內(nèi)↑細胞內(nèi)水腫McKinleyMJetal,SeminNephrol2006目前三十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十點正常水-鈉平衡及調(diào)節(jié)；水-鈉平衡紊亂分類及處理；低鈉血癥分類及處理；血管加壓素受體拮抗劑(VRAs)臨床應(yīng)用；高鈉血癥分類及處理；目前三十二頁\總數(shù)六十三頁\編于十點

鈉代謝紊亂NOTaSodiumproblem!

一、低鈉血癥（Hyponatremia）

（細胞內(nèi)水中毒）國際標準：血清鈉濃度<136mmol/L；急診、住院或重癥病患者最常見電解質(zhì)紊亂，

占住院患者30–42%；嚴重低鈉<126mmol/L占6.2%；老年人多見（水鈉代謝能力下降，利尿劑、抗精神病類藥物，低鹽攝入）常伴有一定程度中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥；患者死亡率↑；

HAWKINSRC：Clin.Chim.Acta(2003)目前三十三頁\總數(shù)六十三頁\編于十點1.低滲性低鈉血癥低容量性低鈉血癥（低滲性脫水，常見于大量胃腸道液體丟失后）等容量性低鈉血癥（甲減、皮質(zhì)功能↓、SIADH）高容量性低鈉血癥（水中毒，常見于肝硬化、腎病綜合癥、充血性心衰等）低鈉血癥分類目前三十四頁\總數(shù)六十三頁\編于十點2.等滲性低鈉血癥見于高脂血癥、高球蛋白血癥患者，血漿中脂質(zhì)或蛋白質(zhì)含量>7%

3.高滲性低鈉血癥高血糖、高酮體酸中毒、靜脈輸入葡萄糖、甘露醇過多ECF滲透壓↑細胞內(nèi)水分向細胞外轉(zhuǎn)移

ECF↑

鈉被稀釋稀釋性低鈉血癥低鈉血癥分類目前三十五頁\總數(shù)六十三頁\編于十點低容量性低鈉血癥病因腎性失鈉利尿劑治療腦失鹽綜合癥鹽皮質(zhì)激素缺乏自身免疫腎上腺出血感染腎上腺酶缺陷失鹽性腎病綜合征碳酸氫鹽尿、糖尿、酮尿腎外失鈉胃腸道丟失嘔吐腹瀉第三間隙丟失腸梗阻胰腺炎肌肉損傷燒傷大量出汗目前三十六頁\總數(shù)六十三頁\編于十點正常及高容量性低鈉血癥病因腎排水功能減退正常血容量SIADH腫瘤：肺部、縱膈、十二指腸癌、胰腺癌、鼻咽癌、子宮癌中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腫塊、炎癥性疾病、退行性變藥物相關(guān)：刺激AVP釋放（尼古丁、吩噻嗪等）、去氨加壓素、催產(chǎn)素等肺部疾?。焊腥?、機械通氣其他：AIDS、長時間劇烈運動、老年性萎縮、特發(fā)性目前三十七頁\總數(shù)六十三頁\編于十點

血鈉<125mmol／L；

尿鈉常>30mmol／L；

血漿滲透壓降低，常<270mOsn／kg；

尿滲透壓>血漿滲透壓；

血容量增加，CVP，常>12cmH20，紅細胞壓

積<20％；

腎功能和腎上腺功能正常；

除外腎性失鈉及其他疾病所致的低鈉血癥；SIADH診斷依據(jù)ELLISONN.Engl.J.Med.(2007)356目前三十八頁\總數(shù)六十三頁\編于十點正常及高容量性低鈉血癥病因

腎排水功能減退高血容量慢性心衰（CHF）肝硬化腎病綜合征腎衰竭攝入水過多原發(fā)性煩渴溺水（淡水）目前三十九頁\總數(shù)六十三頁\編于十點低鈉的發(fā)病機制腎排水功能減退低鈉血癥機制SabihaMHussainetal;ExpertOpin.Pharmacother.(2007)目前四十頁\總數(shù)六十三頁\編于十點有效循環(huán)容量減低致低鈉血癥機制SabihaMHussainetal;ExpertOpin.Pharmacother.(2007)內(nèi)源性抗利尿激素(精氨酸加壓素，AVP)持續(xù)性分泌，水排泄發(fā)生障礙目前四十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十點慢性低鈉血癥：發(fā)生時間>48小時，常無癥狀或表現(xiàn)為疲乏，虛弱或認知功能障礙，跌倒、骨折；急性低鈉血癥：發(fā)生時間<48小時，血鈉一般<130mmol/L，即可因腦細胞腫脹腦內(nèi)壓增加，致相關(guān)神經(jīng)癥狀：譫妄、嗜睡、昏迷、定向力障礙等；低鈉血癥定義EwoutJ.Hoorn：NephronPhysiol2008;108:p46–p59目前四十二頁\總數(shù)六十三頁\編于十點低鈉的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)輕度厭食

淡漠

頭痛

嗜睡惡心嘔吐中度肌肉骨骼系統(tǒng)

煩躁

共濟失調(diào)

意識模糊

定向力障礙

精神錯亂痙攣深肌腱反射消失重度

木僵

昏迷

假性球麻痹

小腦幕疝

潮式呼吸

死亡目前四十三頁\總數(shù)六十三頁\編于十點44查血漿滲透壓和血鈉：確認低滲狀態(tài)；評估腦水腫的重要癥狀及體征；核實低鈉血癥發(fā)生時間；（48小時節(jié)點）評估細胞外容量；查尿滲透壓，是否相應(yīng)稀釋；

(<100mOsm/kg)or(≥100mOsm/kg)評判低鈉血癥誘因，病因?qū)W依據(jù)；評估病人用藥情況及營養(yǎng)；

低鈉血癥臨床思路HAWKINSRC:Clin.Chim.Acta(2003)337目前四十四頁\總數(shù)六十三頁\編于十點低鈉血癥診斷流程

SabihaMHussainetal;ExpertOpin.Pharmacother.(2007)目前四十五頁\總數(shù)六十三頁\編于十點盡快糾正病因提高血鈉濃度使用3%生理鹽水合并袢利尿劑，以3-4mmol/L/h速率快速糾正血鈉濃度

，使血鈉>130mmol/L以上或癥狀消失；慢性低血鈉癥：原則上每天糾正血鈉濃度<8-10mmol/L，快速糾正易引起去髓鞘癥候群(ODS)；治療原則PeterGross,InterMed47:885-891,2008ODS目前四十六頁\總數(shù)六十三頁\編于十點單純性細胞內(nèi)水中毒治療：靜脈補充等滲或5％高張氯化鈉，及時補充丟失水分Na+需要量（mmol）=（142-實測血清Na+濃度）×體重(kg)×0.6（女性0.5）細胞內(nèi)水中毒和細胞外水中毒：限水?dāng)z入：300-500/日;利尿劑細胞內(nèi)水中毒和細胞外脫水：緩慢補充等滲Na，使細胞內(nèi)水細胞外補膠體;少量利尿劑目前四十七頁\總數(shù)六十三頁\編于十點傳統(tǒng)療法比較

治療方法作用缺點及不良反應(yīng)限制液體入量減少自由水依從性不良補充鈉增加體內(nèi)鈉高滲，刺激渴感速尿液體丟失低血壓，激活RAAS系統(tǒng)高蛋白飲食，尿素滲透活性物質(zhì)引起水排泄多尿癥，口感差，消化系統(tǒng)癥狀去甲金霉素抑制腎臟對AVP反應(yīng)腎毒性，光毒性，多尿癥Neurotherapeutics7(12）2007目前四十八頁\總數(shù)六十三頁\編于十點正常水-鈉平衡及調(diào)節(jié)；水-鈉平衡紊亂分類及處理；低鈉血癥分類及處理；血管加壓素受體拮抗劑(VRAs)臨床應(yīng)用；高鈉血癥分類及處理；目前四十九頁\總數(shù)六十三頁\編于十點

傳統(tǒng)治療有明顯副作用，臨床應(yīng)用受限；

血管加壓素受體拮抗劑(VRAs)：阻斷過度產(chǎn)生AVP，使自由水(非溶質(zhì)水)排出，升高血漿滲透壓，不改變電解質(zhì)的總分泌水平；口服活性，選擇性、非肽類V2受體拮抗劑；

已被FDA批準治療等容性低鈉血癥；VRAS治療RobertW.Schrier:NEJM,2006-355目前五十頁\總數(shù)六十三頁\編于十點VRAs代表性藥物

藥物臨床使用劑量受體給藥途徑藥物研究條件考尼伐坦20mgi.v彈丸式射后40或80mgV1a,V2i.v．CHF,SIADH

托伐普坦

30,60mgV2>V1p.o.CHF,SIADH利希普坦

25,100,125mgV2>V1p.o.肝硬化薩特普坦25,50mgV2>V1p.o.SIADHRobertW.Schrier:NEJM,2006-355目前五十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十點托伐普坦劑量漸增治療低鈉血癥研究（SALT-1、SALT-2）隨機化、安慰劑對照、雙盲、前瞻、多中心研究（2003-2005）正常容量或高容量性低鈉血癥者：CHF/肝硬化/SIADH等托伐普坦225例（劑量15升高至60mg/天），安慰劑223例研究終點：基線至第4天和基線至第30天血鈉濃度平均每日曲線下面積的改變目前五十二頁\總數(shù)六十三頁\編于十點SALT-1美國42個中心SALT-2：50個國際多中心入選243例，方法分組類似，完成181例目前五十三頁\總數(shù)六十三頁\編于十點研究結(jié)果SALT-1:所有患者SALT-1:顯著低鈉血癥者SALT-1:輕度低鈉血癥者SALT-2:輕度低鈉血癥者SALT-2:顯著低鈉血癥者SALT-2:所有患者托伐普坦安慰劑目前五十四頁\總數(shù)六十三頁\編于十點研究結(jié)果SALT-1P值SALT-2P值托伐普坦(N=102)安慰劑(N=103)托伐普坦(N=123)安慰劑(N=120)基線12