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文檔簡介

病史采集-6臨床技能：聶景蓉學(xué)習(xí)目標(biāo)一二掌握常見癥狀的臨床特點具有良好的醫(yī)患溝通能力，熟練運用問診技巧采集病史簡要病史

男，28歲。

反復(fù)血便2年，再發(fā)5天，門診就診。簡要病史要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，寫出詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問。（1）發(fā)病誘因：有無飲酒、不潔飲食或進食刺激性食物、服用藥物、季節(jié)及精神因素。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問。（2）便血：發(fā)作時每日大便次數(shù)、量、顏色，有無黏液或膿液，有無特殊氣味，血液是否與糞便相混。有無肛門疼痛、肛周腫物，有無里急后重。發(fā)作頻度及持續(xù)時間。加重或緩解因素。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問。（3）伴隨癥狀：有無腹痛，有無惡心、嘔吐。

有無發(fā)熱，有無盜汗、乏力、心悸。

有無口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、皮疹及眼部癥狀。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史2、診療經(jīng)過（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、糞常規(guī)及隱血、糞病原學(xué)檢查，腸鏡或X線鋇劑灌腸檢查。（2）治療情況：是否用過抗菌藥物及其他治療，療效如何。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史3、一般情況：發(fā)病以來精神、飲食、睡眠及小便、體重變化情況。一、問診內(nèi)容（二）其他相關(guān)病史1、有無藥物過敏史。2、與該病有關(guān)的其他病史：有無細(xì)菌性痢疾、痔、肛周病變、炎癥性腸病、腸寄生蟲病病史。有無結(jié)核病病史。有無與傳染病患者接觸史，有無疫區(qū)居住史。有無腫瘤家族史。二、問診技巧（一）條理性強，能抓住重點。

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