心電圖與心梗ppt演示課件

心電圖與心梗ppt演示課件第一頁(yè)，共69頁(yè)。心電圖：

心臟在每個(gè)心動(dòng)周期中，由起搏點(diǎn)、心房、心室相繼興奮，伴隨著生物電的變化，通過(guò)心電描記器從體表引出多種形式的電位變化的圖形（簡(jiǎn)稱(chēng)ECG）。心電圖是心臟興奮的發(fā)生、傳導(dǎo)及恢復(fù)過(guò)程的客觀指標(biāo)。

2第二頁(yè)，共69頁(yè)。3第三頁(yè)，共69頁(yè)。常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián)4第四頁(yè)，共69頁(yè)。第一類(lèi)：標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)

標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)屬雙極導(dǎo)聯(lián)，電極連接方法是：第一導(dǎo)聯(lián)（簡(jiǎn)稱(chēng)Ⅰ）右臂（-）左臂（＋）第二導(dǎo)聯(lián)（簡(jiǎn)稱(chēng)Ⅱ）右臂（－）左足（＋）第三導(dǎo)聯(lián)（簡(jiǎn)稱(chēng)Ⅲ）左臂（-）左足（+）

導(dǎo)聯(lián)：

常規(guī)使用的心電圖導(dǎo)聯(lián)方法有12種。5第五頁(yè)，共69頁(yè)。這種導(dǎo)聯(lián)記錄出的心電圖電壓比單極肢體導(dǎo)聯(lián)的電壓增加50％左右，故名加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)。根據(jù)探查電極放置的位置命名，如探查電極在右臂，即為加壓?jiǎn)螛O右上肢導(dǎo)聯(lián)（aVR）在右上肢為加壓?jiǎn)螛O右上肢導(dǎo)聯(lián)（aVL）在左上肢為加壓?jiǎn)螛O左上肢導(dǎo)聯(lián)（aVF）在左下肢為加壓?jiǎn)螛O左下肢導(dǎo)聯(lián)

第二類(lèi)：加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)6第六頁(yè)，共69頁(yè)。電極的位置是：V1，胸骨右緣第4肋間；V2，胸骨左緣第4肋間；V3，在V2與V4連線的中點(diǎn)；V4，左鎖骨中線第5肋間；V5，左腋前線與V4同一水平；V6，在腋中線與V4同一水平。第三類(lèi)：?jiǎn)螛O胸導(dǎo)聯(lián)

7第七頁(yè)，共69頁(yè)。典型心電圖圖形及其測(cè)量8第八頁(yè)，共69頁(yè)。0.5mV0.2S0.04S0.1mV心電圖紙縱線和橫線意義圖解心電圖紙的劃線與定標(biāo)心電圖記錄紙上有粗細(xì)兩種縱橫線，縱線距離代表電壓，橫線距離代表時(shí)間，通常記錄紙移動(dòng)速度為每秒25毫米，故從橫線看每一小格代表0.04秒，每一大格（5小格）代表0.2秒。從縱線看每一小格代表0.1毫伏，每一大格（5小格）代表0.5毫伏9第九頁(yè)，共69頁(yè)。

P波

：

心臟的興奮發(fā)源于竇房結(jié)，故心電圖各波中最先出現(xiàn)的是代表左右兩心房興奮過(guò)程的P波。P波形小而圓鈍，P波的寬度一般不超過(guò)0.11秒，電壓（高度）不超過(guò)0.25毫伏。

10第十頁(yè)，共69頁(yè)。P－R間期

：

是從P波起點(diǎn)到QRS波群起點(diǎn)的時(shí)間距離，代表心房開(kāi)始興奮到心室開(kāi)始興奮所需的時(shí)間，一般成人約為0.12～0.20秒，小兒稍短。超過(guò)0.21秒為房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)。

11第十一頁(yè)，共69頁(yè)。QRS波群：

代表兩個(gè)心室興奮傳播過(guò)程的電位變化。第一個(gè)向下的波為Q波，繼Q波后一個(gè)狹高向上的波為R波，與R波相連接的又一個(gè)向下的波為S波。

QRS波群所占時(shí)間代表心室肌興奮傳導(dǎo)所需時(shí)間，正常人在0.06～0.10秒之間。12第十二頁(yè)，共69頁(yè)。

ST段：

由QRS波群結(jié)束到T波開(kāi)始的平線，正常時(shí)接近于等電位線，任何正常心前導(dǎo)聯(lián)中，ST段下降不應(yīng)低于0.05毫伏。偏高或降低超出上述范圍，便屬異常心電圖。

13第十三頁(yè)，共69頁(yè)。T波：

是繼QRS波群后的一個(gè)波幅較低而波寬較長(zhǎng)的電波，反映心室興奮后復(fù)極化過(guò)程。

T波與S－T段同樣具有重要的診斷意義。T波代表心室肌復(fù)極過(guò)程的電位變化，稱(chēng)心室復(fù)極波。

14第十四頁(yè)，共69頁(yè)。急性心肌梗死的診斷模式

①缺血性胸痛病史；②心電圖的動(dòng)態(tài)變化（有ST段動(dòng)態(tài)變化和Q波）；③血清心肌壞死標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化（升高與回落）。傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)3：2模式以上3個(gè)條件中符合2個(gè)條件時(shí)，則可診斷心肌梗死。15第十五頁(yè)，共69頁(yè)。第二個(gè)“1”是指下列4項(xiàng)中的1項(xiàng)：①心肌缺血癥狀;②新出現(xiàn)病理性Q波;③ST段抬高或壓低；④影像學(xué)證據(jù)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動(dòng)異常。符合“1+1”模式時(shí)AMI診斷成立。

急性心肌梗死診斷新模式

1+1模式第一個(gè)“1”指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動(dòng)態(tài)變化為必須條件。16第十六頁(yè)，共69頁(yè)。17第十七頁(yè)，共69頁(yè)。心肌缺血穩(wěn)定期心肌缺血不穩(wěn)定期急性心肌梗死期心肌梗死恢復(fù)期心肌梗死慢性期心電圖心肌酶和生化標(biāo)志物有變化有變化有變化有變化顯著變化無(wú)變化無(wú)變化無(wú)變化無(wú)變化TnI/CK-MB／LDH／AST在ACS的不同時(shí)期，心肌酶和生化標(biāo)志物只在AMI時(shí)升高，而在不穩(wěn)定性心絞痛和MI恢復(fù)期時(shí)均正常，只能作為AMI的標(biāo)志性診斷，而心電圖則不同，在ACS急性心肌梗死診斷新模式18第十八頁(yè)，共69頁(yè)。心梗急性期心電圖再分期2011-2-19超急性期確定期進(jìn)展期確定期超極期T波改變ST段動(dòng)態(tài)改變Q波穩(wěn)定19第十九頁(yè)，共69頁(yè)。急性心肌梗死診斷新模式盡管標(biāo)記物檢測(cè)的敏感性、特異性高，但其升高有一定的時(shí)間段，一般在AMI后2~3小時(shí)才能檢測(cè)到。在此之前患者可出現(xiàn)胸痛及心電圖改變,因而對(duì)AMI超急性期和急性期的診斷標(biāo)記物不如心電圖敏感和及時(shí)。心電圖對(duì)AMI的診斷其他方法仍不能取代。20第二十頁(yè)，共69頁(yè)。心肌梗死心電圖定位2011-2-19前間壁V1---V3前壁V3---V5高側(cè)壁

I、avL廣泛前壁V1---V5、I、avL下壁II、III、avF后壁V7---V9右室V3r---V5r21第二十一頁(yè)，共69頁(yè)。心肌梗死心電圖定位22第二十二頁(yè)，共69頁(yè)。冠狀動(dòng)脈解剖2011-2-1923第二十三頁(yè)，共69頁(yè)。冠狀動(dòng)脈供血左室：前間壁、前壁：LAD前側(cè)壁：LAD(對(duì)角支）和LCX（鈍緣支）下壁：RCA或LCX后壁：RCA或LCX室間隔：前上2\3，LAD;后下1\3，RCA或LCX右室：主要來(lái)自RCA2011-2-1924第二十四頁(yè)，共69頁(yè)。心肌梗死全過(guò)程的心電圖改變A．正常B．心肌缺血期；C．心肌損傷期；D．心肌壞死期；E．亞急性期；F．慢性陳舊期其中B、C、D相當(dāng)于急性期的3個(gè)亞期，只是B圖中的T波倒置應(yīng)為超急性期的高尖T波急性心肌梗死心電圖再分期25第二十五頁(yè)，共69頁(yè)。急性期亞急性期慢性期超急性期急性早期（進(jìn)展期）確定期ABC急性心肌梗死心電圖再分期26第二十六頁(yè)，共69頁(yè)。急性心肌梗死（ST段抬高）急性期心電圖的再分期A．超急性期（高尖T波）B．進(jìn)展期或急性早期（ST段升高）C．確定期（Q波出現(xiàn)）急性心肌梗死心電圖再分期27第二十七頁(yè)，共69頁(yè)。⑵心電圖特征典型者：T波增高變尖呈帳頂狀或尖峰狀電壓振幅可達(dá)2mV不典型者：T波僅有微細(xì)的外型變化振幅相對(duì)增高而無(wú)高尖T波出現(xiàn)急性心肌梗死心電圖再分期28第二十八頁(yè)，共69頁(yè)。⑵ST段抬高的形態(tài)改變：

ST段改變的形態(tài)常呈斜型向上或弓背向上型，并與直立或升高T波的升肢融合形成類(lèi)單向動(dòng)作電位曲線，顯著者形成墓碑樣改變。急性期ST段的抬高呈多態(tài)性急性心肌梗死心電圖再分期29第二十九頁(yè)，共69頁(yè)。A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型返回30第三十頁(yè)，共69頁(yè)。ST段抬高的形態(tài)十分重要，當(dāng)ST段的抬高呈凹面向上而不是凸面向上時(shí)，心肌梗死的可能性較小31第三十一頁(yè)，共69頁(yè)。

ST段改變

ST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。（1）標(biāo)準(zhǔn)：2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高：V2~V3導(dǎo)聯(lián)，男性≥0.2mv或

女性≥0.15mv；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv（2）ST段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、

斜直型、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進(jìn)展的過(guò)程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高。32第三十二頁(yè)，共69頁(yè)。33第三十三頁(yè)，共69頁(yè)。超急性期（亦稱(chēng)超急性損傷期）

心肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時(shí)，或其后幾分鐘到幾小時(shí)心電圖則可出現(xiàn)超急性期的T波改變。此期若治療及時(shí)而有效，有可能避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生梗死的范圍趨于縮小。34第三十四頁(yè)，共69頁(yè)。急性心肌梗死超急性期35第三十五頁(yè)，共69頁(yè)。急性前間壁+前壁心肌梗死（充分進(jìn)展期）36第三十六頁(yè)，共69頁(yè)。

近期（亞急性期）出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的ST段恢復(fù)至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。37第三十七頁(yè)，共69頁(yè)。急性下壁+廣泛前壁心肌梗死（亞急性期）38第三十八頁(yè)，共69頁(yè)。急性下壁心肌梗死（亞急性期）39第三十九頁(yè)，共69頁(yè)。

陳舊期（愈合期）

常出現(xiàn)在急性心肌梗死6個(gè)月之后或更久，ST段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波。40第四十頁(yè)，共69頁(yè)。急性前間壁+前壁心肌梗死（陳舊性）41第四十一頁(yè)，共69頁(yè)。急性前間壁+前壁心肌梗死（超急性期）42第四十二頁(yè)，共69頁(yè)。43第四十三頁(yè)，共69頁(yè)。急性前間壁、前壁心肌梗死44第四十四頁(yè)，共69頁(yè)。急性前間壁心肌梗死45第四十五頁(yè)，共69頁(yè)。急性前間壁、前壁心肌梗死46第四十六頁(yè)，共69頁(yè)。急性廣泛前壁心肌梗死47第四十七頁(yè)，共69頁(yè)。急性下壁心肌梗死48第四十八頁(yè)，共69頁(yè)。

STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STV1～Ｖ3下移49第四十九頁(yè)，共69頁(yè)。STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移50第五十頁(yè)，共69頁(yè)。非ST段抬高型心肌梗死

急性冠脈綜合征廣義包括：①ST段抬高型心梗、②非ST段抬高型心梗，③不穩(wěn)定型心絞痛。非ST段抬高的急性心肌梗死與不穩(wěn)定型心絞痛共稱(chēng)“非ST段抬高的急性冠脈綜合征”，雖然兩者的病因與臨床表現(xiàn)極為相似，但缺血的程度、診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有明顯不同。51第五十一頁(yè)，共69頁(yè)。非ST段抬高型心肌梗死臨床診斷

非ST段抬高型急性心肌梗死的心電圖診斷依據(jù)：新發(fā)生的ST—T改變持續(xù)24小時(shí)以上。

非ST段抬高急性心肌梗死的臨床診斷主要依據(jù)：臨床癥狀、心電圖改變及心肌生化標(biāo)記物。52第五十二頁(yè)，共69頁(yè)。

不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高型心肌梗死的鑒別診斷肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA53第五十三頁(yè)，共69頁(yè)。

ST段壓低或T波改變：兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段水平或下斜型ST段壓低≥0.05mV和或兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.15mV.54第五十四頁(yè)，共69頁(yè)。常見(jiàn)的非梗死性Q波

（1）病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)不適合用在Ⅲ、V1、aVR導(dǎo)聯(lián)，因?yàn)檎r(shí)這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“病理性Q波”。（2）間隔部Q波：指小的非病理性Q波（在Ⅰ、aVL、aVf、和V4－V6導(dǎo)聯(lián)其寬度﹤0.03秒，深度﹤1/4R波振幅），見(jiàn)于預(yù)激綜合征、梗阻型或擴(kuò)張型心肌病、RBBB、左前分支阻滯、左和右室肥厚、心肌炎、急性肺源性心臟病等。55第五十五頁(yè)，共69頁(yè)。

定位診斷依據(jù)的演進(jìn)

壞死性Q波：隨著急性心肌梗死早期再灌注治療的廣泛應(yīng)用，梗死面積的縮小，使40%的ST段抬高型急性心肌梗死不出現(xiàn)壞死性Q波；壞死性Q波平均要在9小時(shí)才出現(xiàn)，不宜做為急性心肌梗死早期診斷和定位的依據(jù)。

56第五十六頁(yè)，共69頁(yè)。

急性右心室肌梗死，約占心肌梗死的發(fā)生率12%左右，一般是由右冠狀動(dòng)脈主干閉塞所致，少數(shù)為左回旋支閉塞所致。由于右室與左室下壁和后壁為同一支冠脈供血，急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。單純右室梗死較少見(jiàn)。急性右心室肌梗死的特點(diǎn)57第五十七頁(yè)，共69頁(yè)。

1、右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的意義：右胸導(dǎo)聯(lián)ST抬高診斷急性右室肌梗死有較高的敏感性和特異性，其中又以V4R導(dǎo)聯(lián)的價(jià)值最高。目前認(rèn)為V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)0.1mv，診斷右冠狀動(dòng)脈近段阻塞的敏感性82~100%，特異性68~77%。但ST段抬高持續(xù)時(shí)間短暫，約一半患者胸痛12小時(shí)后即消失。急性右心室肌梗死的心電圖診斷58第五十八頁(yè)，共69頁(yè)。

２、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Ｑ波的意義：右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性Ｑ波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特異性且敏感的指征。正常人所有右胸導(dǎo)聯(lián)不會(huì)均出現(xiàn)ＱＳ型，若在所有的右胸導(dǎo)聯(lián)ＱＲＳ波群均呈ＱＳ型，且伴有ＳＴ段抬高，則符合右心室心肌梗死的心電圖特征。急性右心室肌梗死的心電圖診斷59第五十九頁(yè)，共69頁(yè)。

綜上所述，心電圖是診斷右心室心肌梗死的一種無(wú)創(chuàng)、迅速、可靠的方法。為減少漏診的發(fā)生，對(duì)疑診急性心肌梗死的病人，首次心電圖檢查做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，有助于提高心電圖診斷患者心肌梗死部位的準(zhǔn)確性，提高右心室心肌梗死的診斷率。急性右心室肌梗死的心電圖診斷60第六十頁(yè)，共69頁(yè)。STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型V3RV4RV5R61第六十一頁(yè)，共69頁(yè)。STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型返回62第六十二頁(yè)，共69頁(yè)。STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“Q