醫(yī)院電子門診日志及出入院登記簿填寫要求培訓(xùn)-

醫(yī)院電子門診日志及出入院登記簿填寫要求培訓(xùn)-第一頁，共26頁。

醫(yī)院電子門診日志及出入院登記簿填寫要求第二頁，共26頁。一、門診登記

第三頁，共26頁。

1、門診登記實行首診負(fù)責(zé)制，所有門診都要建立門診日志，由門診接診醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫門診日志，對于就診病人較多的醫(yī)療機構(gòu)，可指定其他具備醫(yī)護(hù)資質(zhì)的人員幫助填寫除診斷項目外的相關(guān)內(nèi)容，待病人就診結(jié)束，由接診醫(yī)生填寫診斷內(nèi)容，并簽名確認(rèn)。實行電子門診病歷的可不再使用紙質(zhì)登記，但登記項目符合要求，并可動態(tài)監(jiān)控記錄情況。要求：門診日志登記數(shù)與該科掛號數(shù)符合率要求95%以上。第四頁，共26頁。2、門診日志應(yīng)包括：姓名、家長姓名、有效證件號、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系電話、工作單位、現(xiàn)住址、病名/初步診斷、發(fā)病日期、就診日期、初診或復(fù)診等十三項基本內(nèi)容，如有可能可登記聯(lián)系電話。要求登記齊全，分科、分月裝訂成冊。對于肝炎、菌痢、淋病、梅毒等有實驗室診斷的必須登記檢驗結(jié)果。若是傳染病在備注欄中注明報告人、報告時間、訂正時間等。

傳染病報告病例分類：分為疑似病例、臨床診斷病例、實驗室確診病例、病原攜帶者和陽性檢測結(jié)果五類。第五頁，共26頁。

其中：

需報告病原攜帶者的病種包括霍亂、脊髓灰質(zhì)炎、艾滋病以及衛(wèi)生部規(guī)定的其他傳染病；

陽性檢測結(jié)果僅限采供血機構(gòu)填寫。

肝炎、菌痢、梅毒、淋病必須填寫實驗室診斷依據(jù)。第六頁，共26頁。傳染病死亡病例，在填寫《傳染病報告卡》時，應(yīng)同時填寫死亡日期。

在臨床診斷中無論第幾診斷（或者疑似傳染?。浚?，只要出現(xiàn)可疑傳染病診斷必須按照傳染病報告。

一人患兩種傳染病須填報兩張卡片。第七頁，共26頁。二、出入院登記

第八頁，共26頁。1、出入院登記實行床位負(fù)責(zé)制，所有病例均需進(jìn)行出入院登記或電子病歷，由負(fù)責(zé)其床位的臨床人員填寫出入院登記，對于住院病人較多的醫(yī)療機構(gòu)，可參考病歷幫組填寫，但須有臨床醫(yī)生簽名確認(rèn)。要求：出入院登記與住院病例符合率達(dá)100%。第九頁，共26頁。2、出入院登記包括：姓名（14歲以下兒童填寫家長姓名）、有效證件號、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、入院日期、入院診斷、出院日期、出院診斷、轉(zhuǎn)歸情況等十一項基本內(nèi)容。第十頁，共26頁。3、對于實行電子病歷（門診和住院）的醫(yī)療單位，由負(fù)責(zé)醫(yī)院管理的科室按照門診日志和出入院登記規(guī)定的項目，定期將本院各科室門診日志和出入院登記導(dǎo)出，并存放待查（保存三年），導(dǎo)出項目不全或者無導(dǎo)出功能的，要盡快增加項目，并完善電子病歷導(dǎo)出功能。第十一頁，共26頁。要求：各科室補登的門診日志和出入院登記簿要求與檢驗科的陽性登記簿內(nèi)容必須相吻合。第十二頁，共26頁。電子版門診日志和出入院登記管理制度第十三頁，共26頁。做好疫情報告是落實傳染病防治相應(yīng)法律、法規(guī)的一項重要基礎(chǔ)工作。門診日志、出入院登記可為傳染病疫情監(jiān)督提供重要基礎(chǔ)資料，但傳統(tǒng)手工登記方法易出現(xiàn)登記缺項及字跡模糊等。從2017年6月起，我院正式啟動電子門診日志管理系統(tǒng)，同時將完善出入院登記的電子系統(tǒng)。現(xiàn)就有關(guān)電子版門診日志和出入院登記管理制定以下制度。第十四頁，共26頁。1、

從2017年5月1日起。全院門診醫(yī)生及各臨床科室正式啟動電子版門診日志。

2、紙質(zhì)日志上的所有欄目已全部錄入到電子版中（姓名、性別、年齡以及部分地址已經(jīng)由系統(tǒng)自動生成）。第十五頁，共26頁。3、醫(yī)生必須認(rèn)真、詳細(xì)、如實填寫相關(guān)信息欄目，做到不漏項、不缺項。

4、進(jìn)一步完善家庭地址到門牌號，地址可以寫單位，可以直接寫小區(qū)但必須有門牌號。第十六頁，共26頁。5、醫(yī)生必須要完整登記病人的有效證件號碼和聯(lián)系電話號碼。6、14歲以下兒童必須有家長的姓名，學(xué)齡兒童（包括托幼兒童）必須填寫所在學(xué)校（托幼機構(gòu)）全稱、年級、班級。

第十七頁，共26頁。

7、如患者為傳染病、慢病、腫瘤病例等則要求：第十八頁，共26頁。（1）傳染病報告卡仍然采取紙質(zhì)卡報告方式，要在傳染病登記本做好記錄，并在規(guī)定時限內(nèi)報預(yù)防保健科。慢病、腫瘤則應(yīng)在病人門診診斷后或出院診斷明確后打印報告卡放在固定的位置，由預(yù)防保健科專人收集網(wǎng)報。第十九頁，共26頁。（2）各種報告卡上所有的信息記錄必須與電子版門診日志、出入院登記完全一致、互相吻合。（3）醫(yī)生在疾病診斷時，必須嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，不得書寫混淆不清的疾病診斷（如結(jié)膜炎、肝炎名稱等）第二十頁，共26頁。8、病人就診后醫(yī)生必須告知病人將就診卡保留，以便下次就診時使用，病人的信息保留在內(nèi)，醫(yī)生可以避免反復(fù)填寫病人信息，以減輕醫(yī)生工作量。第二十一頁，共26頁。9、從2017年6月1日起，若電子門診日志、出入院登記填寫不符合上述要求，出現(xiàn)缺項的由醫(yī)務(wù)科或預(yù)防保健科提醒一次并限期整改，2日后仍未整改的，每個病例缺項一項扣款5.00元，以此類推；并上報醫(yī)院質(zhì)控登記進(jìn)行全院通報，通報后仍未更正的將加倍處罰。第二十二頁，共26頁。10、凡市縣督導(dǎo)、考核中，存在問題并被扣除分值的，每1例扣責(zé)任醫(yī)生或科室50.00元，屬職能科室監(jiān)管不到位導(dǎo)致的，則每例扣職能科室20.00元。11、傳染病、慢病、腫瘤報告卡遲報、漏報的將按“醫(yī)院傳染病疫情報告管理制度”處理。11、本制度從批準(zhǔn)之日起執(zhí)行。第二十三頁，共26頁。三、檢驗登記要求檢驗科結(jié)果登記必須有病人姓名、性別、年齡、就診科室、床位號、檢驗項目、檢驗方法、檢驗結(jié)果、檢驗科檢驗人員簽名。陽性結(jié)果用紅筆或用紅章標(biāo)記，以示區(qū)別。傳染病陽性結(jié)果必須反饋給首診醫(yī)生，并做好反饋記錄（首診醫(yī)生簽字確認(rèn)）。第二十四頁，共26頁。四、放射登記要求放射科結(jié)