椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥

關(guān)于椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥第1頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CASE42Y，M，173cm，72kg，開(kāi)腹膽囊切除術(shù)硬膜外麻醉（T7–T8），右腿短暫刺痛2%利多卡因（5ml+15ml），T4手術(shù)順利，術(shù)后拔除硬膜外導(dǎo)管第2頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月P5：右腿麻木、無(wú)力（2/5），累及左腿（4/5）；深反射亢進(jìn)；巴彬斯基征陽(yáng)性；尿失禁和便秘；左腿位置覺(jué)受損CT、MRI、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查脊髓炎（地塞米松、γ-球蛋白）CASE第3頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CASEM2：癥狀無(wú)改善MRI：T2信號(hào)像（

T6-T7高信號(hào)損害）；T1信號(hào)像（

T6-T7等信號(hào)損害）；增強(qiáng)MRI：髓內(nèi)環(huán)形增強(qiáng)。第4頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CASE

Figure1A)SagittalT2-weightedMRIimageofthethoracicspineshowsahyperintenselesionexpandingthecordattheT6-7spinallevel.B)SagittalT1-weightedMRIimageofthethoracicspineshowsanisointenselesionexpandingthecordattheT6-7spinallevel.C)CoronalT1-weightedMRIshowsaring-likeenhancingintramedullarylesion(16×7×6mm)withgadolinium.第5頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CASE腦脊液檢查及培養(yǎng)結(jié)核菌素試驗(yàn)、胸片脊髓梗死、髓內(nèi)炎性肉芽腫、髓內(nèi)占位地塞米松、抗病毒、康復(fù)訓(xùn)練第6頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CASEM3：神經(jīng)功能突然惡化，感覺(jué)損害平面至T5，右下肢肌力（

0/5），左下肢肌力（

2/5）MRI：髓內(nèi)損害擴(kuò)大第7頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CASE

Figure2A)SagittalT2-weightedMRIimageofthethoracicspineatthetimeofneurologicdeteriorationshowsanincreaseinthesizeofthelesion.B)CoronalT1-weightedMRIshowsanenlargedring-likeenhancingintramedullarylesion(40×10×7mm)withgadolinium.第8頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急診手術(shù)治療術(shù)后病理報(bào)告CASEFigure3Histologicalexaminationshowingepithelioidcells,lymphocytes,andLangerhansgiantcellsindicativeoftuberculoma(hematoxylin-eosin,originalmagnification×10).第9頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CASE持續(xù)6月抗結(jié)核（利福平、異煙肼和吡嗪酰胺）1.5Y：運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能改善，輔助步行；可自主控制排尿第10頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CASE髓內(nèi)結(jié)核導(dǎo)致患者術(shù)后截癱術(shù)后神經(jīng)損害考慮并存疾病MRI很難鑒別脊髓缺血、脊髓炎及髓內(nèi)占位WuC,ZhangY,XuJ.BMCAnesthesiol,2014,14:100.第11頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生率椎管內(nèi)阻滯永久性神經(jīng)損害的發(fā)生率：1:2.4萬(wàn)~1:5.0萬(wàn)截癱或死亡發(fā)生率：1:5.6萬(wàn)~1:14萬(wàn)CookTM,CounsellD,WildsmithJAW.BritishJournalofAnaesthesia2009;102:179-90.第12頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因脊髓硬膜外血腫（SpinalEpiduralHaematoma，SEH）脊髓硬膜外膿腫（SpinalEpiduralAbscess，SEA）脊髓缺血梗死（SpinalcordIschaemia/Infarction，SCI）神經(jīng)損傷（Nervedamage）第13頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓硬膜外血腫—危險(xiǎn)因素病人因素高齡女性，主要是絕經(jīng)后女性凝血功能障礙脊髓病理學(xué)改變：強(qiáng)直性脊柱炎，骨質(zhì)疏松癥，脊髓腫瘤和脊柱骨折第14頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓硬膜外血腫—危險(xiǎn)因素手術(shù)因素膿毒癥相關(guān)急診手術(shù)骨科手術(shù)藥物因素抗凝治療雙重抗血小板治療第15頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓硬膜外血腫—危險(xiǎn)因素麻醉因素多次操作穿刺針或?qū)Ч苎居材ね鈱?dǎo)管置入/拔除第16頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓硬膜外血腫—臨床表現(xiàn)神經(jīng)根性背痛，迅速發(fā)生的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，尿潴留報(bào)道顯示僅1/3患者出現(xiàn)背痛，警惕下肢無(wú)力約1/2硬膜外血腫發(fā)生在導(dǎo)管拔除后，甚至在拔除后12hVandermeulenEP,AkenHV,VermylenJ.Anesthesia&Analgesia1994;79:1165-77.SandhuH,Morley-ForsterP,SpadaforaS.RegionalAnesthesiaandPainMedicine2000;25:72-5.第17頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓硬膜外血腫—預(yù)后神經(jīng)并發(fā)癥中硬膜外血腫預(yù)后最差若懷疑發(fā)生硬膜外血腫，應(yīng)立即行MRI檢查預(yù)后主要指標(biāo)硬膜外血腫形成和神經(jīng)外科干預(yù)時(shí)間運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重程度血腫大小第18頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓硬膜外血腫—預(yù)后預(yù)后較差與診斷延遲及處理不當(dāng)有關(guān)下肢無(wú)力仍持續(xù)硬膜外輸注藥物未能及時(shí)尋求神經(jīng)外科幫助醫(yī)療條件受限如不能及時(shí)實(shí)施MRI檢查第19頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓硬膜外血腫—預(yù)警征象下肢無(wú)力胸段硬膜外阻滯患者發(fā)生顯著運(yùn)動(dòng)阻滯異常顯著運(yùn)動(dòng)阻滯，包括單側(cè)阻滯硬膜外輸注中發(fā)生顯著進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)阻滯運(yùn)動(dòng)阻滯不消退，甚至停止硬膜外輸注后顯著運(yùn)動(dòng)阻滯停止硬膜外輸注，重啟后再發(fā)顯著運(yùn)動(dòng)阻滯

第20頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓硬膜外膿腫—危險(xiǎn)因素患者因素免疫抑制——糖尿病、產(chǎn)褥期、靜脈藥物濫用、HIV感染、長(zhǎng)期激素治療、惡性腫瘤、酒精依賴(lài)、肝硬化、慢性胰腺炎和慢性腎病脊椎退行性病變——脊柱骨關(guān)節(jié)炎第21頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓硬膜外膿腫—危險(xiǎn)因素醫(yī)源性因素脊柱正常解剖破壞——多次穿刺、脊柱手術(shù)、多次硬膜外激素注射等硬膜外導(dǎo)管留置少于48h是否可導(dǎo)致感染尚不明確硬膜外導(dǎo)管留置超過(guò)5d感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加BeaudoinMG,KleinL.AnaesthesiaandIntensiveCare1984;12:163-4.SchugSA,TorrieJJ.Pain1993;55:387-91.第22頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓硬膜外膿腫—感染源皮膚血液注射器局麻藥硬膜外導(dǎo)管第23頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三聯(lián)征背痛發(fā)熱神經(jīng)功能障礙脊髓硬膜外膿腫—臨床表現(xiàn)第24頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓硬膜外膿腫—臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀：背痛（72%）、神經(jīng)根痛（47%）、肢體無(wú)力（35%）、感覺(jué)障礙（23%）、膀胱或腸道功能障礙（30%）和癱瘓（21%）；不一定存在發(fā)熱。JoshiSM,Hat?eldRH,MartinJ,TaylorW.Spinalepiduralabscess:adiagnosticchallenge.BritishJournalofNeurosurgery2003;17:160-3.第25頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓硬膜外膿腫—輔助檢查血液學(xué)檢查：WBC增多、血沉增快和C-反應(yīng)蛋白升高血液培養(yǎng)：金葡菌和鏈球菌，少見(jiàn)支原體、真菌和寄生蟲(chóng)也有報(bào)道MRI推薦用于脊髓感染檢查，部分患者可采用高分辨率CT脊髓造影術(shù)作為替代。Royakkers等主張，硬膜外阻滯后出現(xiàn)背痛合并局部或全身感染證據(jù)，無(wú)論有無(wú)神經(jīng)功能障礙，均進(jìn)行MRI檢查。RoyakkersAANM,WilligersH,VanDerVenAJ,etal.ActaAnaesthesiologicaScandinavica2002;46:611-5.第26頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓硬膜外膿腫—治療可疑患者應(yīng)立即拔出硬膜外導(dǎo)管并進(jìn)行尖端培養(yǎng)早期手術(shù)減壓和適當(dāng)抗生素治療在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果報(bào)告之前抗金葡菌治療第27頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓硬膜外膿腫—治療需長(zhǎng)期抗菌治療，無(wú)需外科手術(shù)輕度或無(wú)神經(jīng)功能障礙復(fù)合多種疾病，手術(shù)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)高癱瘓持續(xù)大于24h結(jié)核感染第28頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓硬膜外膿腫—預(yù)后約25%患者發(fā)生永久性嚴(yán)重神經(jīng)功能損害術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài)——主要預(yù)測(cè)指標(biāo)神經(jīng)癥狀大于36h，運(yùn)動(dòng)障礙老年患者GrieveJP,AshwoodN,O'NeillKS,MooreAJ.EuropeanSpineJournal2000;9:67-71.第29頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓缺血梗死罕見(jiàn)神經(jīng)并發(fā)癥（開(kāi)胸和主動(dòng)脈手術(shù)）血管外科手術(shù)時(shí)椎管內(nèi)阻滯英國(guó)發(fā)生率為1:17萬(wàn)，所有報(bào)告的病例均為圍術(shù)期硬膜外阻滯（發(fā)生率：1:2.45萬(wàn)）CookTM,CounsellD,WildsmithJAW.BritishJournalofAnaesthesia2009;102:179-90.第30頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓缺血梗死—危險(xiǎn)因素患者因素高齡、吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂、高凝狀態(tài)椎管順應(yīng)性降低：椎管狹窄、椎間盤(pán)突出、硬膜外脂肪組織過(guò)多、脊髓腫瘤、黃韌帶肥厚、硬膜外血腫和硬膜外膿腫的壓迫效應(yīng)第31頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓缺血梗死—危險(xiǎn)因素患者因素血管疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈瘤、血管炎、動(dòng)靜脈畸形手術(shù)因素主動(dòng)脈手術(shù)、開(kāi)胸術(shù)、脊柱手術(shù)（由于牽引、手術(shù)直接刺激、主動(dòng)脈夾閉、腹膜后或椎旁切開(kāi)術(shù)導(dǎo)致血管受壓）第32頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓缺血梗死—危險(xiǎn)因素圍術(shù)期事件硬膜外輸注時(shí)加入腎上腺素、硬膜外輸注壓過(guò)大、低血壓、脊柱前曲過(guò)度體位、椎間孔注射人體研究已經(jīng)證實(shí)硬膜外局麻藥中加入腎上腺素和高容量硬膜外輸注引起的壓力過(guò)高影響脊髓血供NealJM.RegionalAnesthesiaandPainMedicine2003;28:124-34.RamsayM,RobertsC.Anesthesia&Analgesia1991;73:668.第33頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓缺血梗死—臨床表現(xiàn)脊髓循環(huán)受影響部位、脊髓受累節(jié)段和灌注不足持續(xù)時(shí)間脊髓前動(dòng)脈梗死（脊髓前動(dòng)脈綜合征）—最常見(jiàn)的類(lèi)型。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、神經(jīng)表現(xiàn)及MRI結(jié)果脊髓MRI表現(xiàn)并不顯示任何根性改變，尤其是在梗死消退階段TubbsRS,BlouirMC,RomeoAK,etal.BritishJournalofNeurosurgery2011;25:666-70.WeidauerS,NichtweissM,LanfermannH,etal.Neuroradiology2002;44:851-7.第34頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓缺血梗死—治療無(wú)有效治療措施激素、抗凝和抗血小板治療對(duì)延遲缺血進(jìn)展無(wú)效deSezeJ,StojkovicT,BreteauG,LucasC,Michon-PasturelU,GauvritJ-Y,etal.Acutemyelopathies.Brain2001;124:1509e21.第35頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓缺血梗死—預(yù)后脊髓前角缺血預(yù)后差，常導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能缺陷單側(cè)梗死長(zhǎng)期預(yù)后較雙側(cè)好高齡、女性、嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙與長(zhǎng)期預(yù)后不佳有關(guān)KumralE,PolatF,GüllüogluH,Uzunk?prüC,TuncelR,Alpayd?nS.EuropeanJournalofNeurology2011;18:232-9.NedeltchevK,LoherTJ,StepperF,ArnoldM,SchrothG,MattleHP,etal.Stroke2004;35:560-5.第36頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)損傷脊髓損傷（Spinalcordinjury，SCI）馬尾神經(jīng)綜合征（Caudaequinasyndrome，CES）第37頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓損傷脊髓或神經(jīng)損傷非常罕見(jiàn)發(fā)生率約為1:10萬(wàn)損害機(jī)制穿刺針、硬膜外導(dǎo)管直接機(jī)械損害藥物神經(jīng)內(nèi)注射局麻藥、阿片類(lèi)藥物神經(jīng)毒性氣泡注射至脊髓內(nèi)第38頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓損傷—危險(xiǎn)因素患者因素高齡、糖尿病、神經(jīng)功能紊亂解剖異常圓錐位置低、黃韌帶未融合第39頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓損傷—危險(xiǎn)因素操作因素定位不準(zhǔn)、穿刺針偏向一側(cè)、穿刺困難（多次穿刺、穿刺困難史）椎管內(nèi)阻滯時(shí)局部感覺(jué)異常和注射局麻藥時(shí)疼痛并不一定與脊髓或神經(jīng)損害有關(guān)持續(xù)放射性感覺(jué)異常不容忽視第40頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓損傷—臨床表現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根損害臨床表現(xiàn)可能被殘留的麻醉作用所掩蓋已有的神經(jīng)功能障礙使臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜詳細(xì)病史、神經(jīng)學(xué)檢查和輔助檢查第41頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓損傷—輔助檢查MRI可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于直接機(jī)械損害所致的脊髓損傷通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)和肌電圖定量評(píng)價(jià)神經(jīng)損害程度理論上神經(jīng)傳導(dǎo)檢查應(yīng)在可疑神經(jīng)損傷14～21d后實(shí)施第42頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓損