圍手術(shù)期評估-蘇州講義_第1頁
圍手術(shù)期評估-蘇州講義_第2頁
圍手術(shù)期評估-蘇州講義_第3頁
圍手術(shù)期評估-蘇州講義_第4頁
圍手術(shù)期評估-蘇州講義_第5頁
已閱讀5頁,還剩75頁未讀, 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認領(lǐng)

文檔簡介

圍手術(shù)期評估-蘇州講義第一頁,共80頁。具體目標理解在非心臟手術(shù)的“心臟間隙”.對術(shù)前應用指南評價.這僅適用于非心臟手術(shù)術(shù)前評估和管理.它并不是診斷/檢查某種疾病.第二頁,共80頁。建議分級ESCguideline2009建議分級定義一類證據(jù)和/或共同協(xié)議:一個給定的治療或手術(shù)是有利的、有效的二類與之相沖突的證據(jù)和/或共同協(xié)議關(guān)于一個給定的治療或手術(shù)是有利的有用的、有效的二類(a)有力的證據(jù)支持/意見是有用的、有效的二類(b)有用性有效性沒有被證據(jù)/意見所確定三類一個給定的治療或手術(shù)在有些病例情況沒有效果甚至有害第三頁,共80頁。證據(jù)級別ESCguideline2009證據(jù)等級A數(shù)據(jù)來源于多個臨床隨機實驗或是統(tǒng)計分析。證據(jù)等級B數(shù)據(jù)來源于單個臨床隨機實驗或是大量非隨機研究。證據(jù)等級C專家們的意見結(jié)果和/或少量研究,以往的研究,掛號者。第四頁,共80頁。為什么要對患者進行術(shù)前評估?確定在圍術(shù)期有心臟并發(fā)癥危險的患者:心肌梗死心律失常

慢性心力衰竭干預并降低心臟疾病風險在美國,術(shù)前的評價估計耗資37億美元/年第五頁,共80頁?,F(xiàn)狀和數(shù)據(jù)在美國每年有3300萬名患者接受外科手術(shù),其中有800萬的患者已知有心律失常疾病或者是其他的危險因素。這其中將會有100萬的病人在圍術(shù)期發(fā)生心臟并發(fā)癥,而這些將造成200億美元/年的額外醫(yī)院或長期護理成本。在圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死總體風險>50,000(0.15%)

然而,如果有心肌梗死病史將會升高至大約6%危險高峰通常在圍術(shù)期72小時內(nèi),大多數(shù)心肌梗死病人被檢測是在24小時內(nèi)第六頁,共80頁。1977戈德曼

標準分值病史年齡>705過去6個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死10體檢第三心音或頸靜脈怒張11主動脈狹窄3心電圖檢查非竇性心律或房早7室性期前收縮每分鐘>5任何時候7總體情況低氧,腎衰,肝功能異常3手術(shù)腹腔,主動脈瓣,胸腔3急診4總計53第七頁,共80頁。Lee’s心臟風險指數(shù)LeeTH,etal.Circulation1999;100:1043–1049.局部缺血性心臟病充血性心衰病史腦血管病史胰島素依賴型糖尿病肌酐>2.0mg/dl修正后的心臟風險指數(shù)高風險手術(shù)類型第八頁,共80頁。手術(shù)風險高(>5%)中(<5%)低(<1%)瓣膜頸動脈內(nèi)鏡血管頭部和頸部白內(nèi)障腹腔乳房手術(shù)骨科電休克療法前列腺體表手術(shù)第九頁,共80頁。術(shù)前檢查第十頁,共80頁。對于有危險因素并且要進行中高風險手術(shù)的病人推薦術(shù)前心電圖檢查對于有危險因素并且要進行低風險手術(shù)的病人應當考慮術(shù)前心電圖檢查對于有危險因素并且要進行中風險手術(shù)的病人可能考慮術(shù)前心電圖檢查對于沒有危險因素并且進行低風險手術(shù)的病人可以不推薦術(shù)前心電圖檢查第十一頁,共80頁。ESCguideline2009對于需要進行高風險手術(shù)的病人應該考慮做心超來評估左室功能不推薦無癥狀的病人心超來評估左室功能第十二頁,共80頁。ESCguideline2009接受高風險手術(shù)病人臨床危險因素≧3建議做血管抗張壓力測試術(shù)前血管抗張壓力測試的建議接受中等風險手術(shù)病人臨床危險因素≧2可能能建議做血管抗張壓力測試接受中等風險手術(shù)病人可考慮做血管抗張壓力測試接受低風險手術(shù)病人不推薦做血管抗張壓力測試第十三頁,共80頁。ESCguideline2009對于有心絞痛但適當藥物治療無法控制的病人術(shù)前推薦做血管造影對于心臟平穩(wěn)但接受高風險手術(shù)的病人可以考慮做血管造影對于心臟平穩(wěn)但接受中等風險手術(shù)的病人可以考慮做血管造影對于心臟平穩(wěn)接受低風險手術(shù)的病人不推薦做血管造影對于有急性ST段抬高性心肌梗死的病人推薦在術(shù)前做血管造影對于非ST段抬高性心肌梗死的和不穩(wěn)定性心絞痛的病人術(shù)前推薦做血管造影第十四頁,共80頁。ESCguideline2009腎功能被認為是一項獨立的心臟風險因素對于術(shù)前和長期的預后由于病人在被注射造影劑引起相關(guān)性腎病的危險,等滲氯化鈉溶液(含有或不含N-乙酰半胱氨酸)被認為可以預防造影劑相關(guān)性腎病在心臟磁共振成像之前注射相關(guān)性造影劑。第十五頁,共80頁。手術(shù)前繼續(xù)或停止手術(shù)治療?第十六頁,共80頁。藥物治療以減少圍手術(shù)期心臟危險DunkelgrunM,BoersmaE,SchoutenO,etal.在接受中度風險非心臟手術(shù)病人比索洛爾和氟伐他汀的使用對于減少圍術(shù)期死亡率和心肌梗死率

:一個隨機對照試驗(DECREASE-IV).AnnSurg.2009;249:921–6.比索洛爾會明顯降低30天心源性死亡和非致命性心肌梗死。DevereauxPJ,YangH,YusufS,etal.服用琥珀酸美托洛爾的病人進行非心臟手術(shù),其釋放作用的影響。(POISE試驗):一個隨機對照試驗驗.Lancet.2008;371:1839–47.增加了死亡和中風的危險。第十七頁,共80頁。2009美國心臟病學會基金會/美國心臟學會關(guān)于圍手術(shù)期β受體阻滯劑使用的焦點的更新一份由美國心臟病學會基金會/美國心臟學會特別小組做出的臨床診療指南臨床診療指南:焦點的更新美國心電圖協(xié)會,美國核心臟協(xié)會,心率協(xié)會,心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會,心血管造影協(xié)會,心血管內(nèi)科協(xié)會,心血管外科協(xié)會合作研究2009年小組審查新的證據(jù)并更新了2007年圍手術(shù)期非心血管手術(shù)心血管的評估指南第十八頁,共80頁。2009美國心臟病學會基金會/美國心臟學會指南2007年圍手術(shù)期指南2009年圍手術(shù)期指南更新刪除或結(jié)合(分級從Ia到IIa對于有心臟局部缺血)注釋1.心絞痛,心律失常,高血壓或者其他ACC/AHA一級指南中的癥狀需要β-受體阻滯劑治療的患者在圍術(shù)期應該繼續(xù)服用2.在接受高風險心血管手術(shù)為了發(fā)現(xiàn)局部性缺血應該給予β-受體阻滯劑1.有ACC/AHA一級指南指癥的并服用β-受體阻滯劑治療的手術(shù)病人應當繼續(xù)服用2009年的修訂保留2007年1.有冠心病癥狀的患者接受心血管手術(shù)建議使用β-受體阻滯劑2.有明確存在一種以上臨床危險因素并接受高風險心血管手術(shù)的病人建議使用β-受體阻滯劑3.有明確存在一種以上臨床危險因素并接受高風險心血管手術(shù)或者中度風險的手術(shù)建議使用β-受體阻滯劑1.接受心血管手術(shù)并有冠狀動脈病變或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)有心肌局部缺血建議使用β-受體阻滯劑滴定控制心率和血壓2.接受高風險心血管手術(shù)合并一種以上臨床危險因素病人建議使用β-受體阻滯劑滴定控制心率和血壓3.接受心血管手術(shù)并有明確的冠狀動脈病變或存在一種以上臨床危險因素的病人建議使用β-受體阻滯劑滴定控制心率和血壓刪除或結(jié)合(分級從Ia到IIa對于有心臟局部缺血)證據(jù)分級從B到C的改變2009年修訂保留2007年第十九頁,共80頁。關(guān)于β-受體阻滯劑的建議ESCguideline2009已知有缺血性心臟病或者血管抗張試驗中得知有心肌局部缺血的病人推薦使用β-受體阻滯劑高風險手術(shù)病人推薦使用β-受體阻滯劑需要β-受體阻滯劑治療的缺血性心臟病,心律失?;蛘吒哐獕旱牟∪私ㄗh繼續(xù)使用接受中等風險的手術(shù)病人科考慮使用β-受體阻滯劑需要β-受體阻滯劑治療的慢性心衰收縮功能障礙的病人應該考慮繼續(xù)使用接受低風險手術(shù)合并有危險因素的病人可能考慮使用β-受體阻滯劑圍術(shù)期不建議高劑量使用而不是滴定β-受體阻滯劑接受低風險又無危險因素的病人不推薦使用β-受體阻滯劑a治療應該與手術(shù)前30天或至少1周開始。目標:心率60-70次/分收縮壓>100mmHg。第二十頁,共80頁。他汀類藥物的建議ESCguideline2009他汀類藥物的建議高風險手術(shù)建議手術(shù)前30天或至少1周開始他汀類藥物的治療建議他汀類藥物圍術(shù)期繼續(xù)使用第二十一頁,共80頁。ACEI類藥物的建議ESCguideline2009左室收縮功能障礙的病人接受非心臟手術(shù)推薦繼續(xù)使用ACEI類藥物左室收縮功能障礙的病人接受高風險手術(shù)推薦繼續(xù)使用ACEI類藥物左室收縮功能障礙的病人接受低中風險手術(shù)可以考慮使用ACEI類藥物高血壓病人接受非心臟手術(shù)應該考慮暫時停用ACEI類藥物第二十二頁,共80頁。硝酸甘油藥物的建議ESCguideline2009圍術(shù)期應該考慮用硝酸甘油避免心肌缺血第二十三頁,共80頁。鈣通道阻滯劑藥物的建議ESCguideline2009變異型心絞痛的病人在接受非心臟手術(shù)建議繼續(xù)使用鈣通道阻滯劑接受非心臟手術(shù)并有β-受體阻滯劑禁忌的病人可考慮使用鈣通道阻滯劑降低心率如地爾硫卓不建議常規(guī)使用鈣通道阻滯劑來減少圍術(shù)期心血管風險第二十四頁,共80頁。α2–受體激動劑藥物的建議ESCguideline2009α2–受體激動劑可以考慮用來減少心血管手術(shù)病人圍術(shù)期的風險第二十五頁,共80頁。利尿劑藥物的建議ESCguideline2009術(shù)前建議糾正電解質(zhì)紊亂建議高血壓病人手術(shù)當日停用少劑量的利尿劑藥物必要的時候可恢復口服建議心衰病人繼續(xù)使用利尿劑直至手術(shù)當日,圍術(shù)期繼續(xù)靜脈給藥,必要時可以繼續(xù)口服第二十六頁,共80頁。讓我們一起來看看一些臨床病例的情況第二十七頁,共80頁。案例174歲男性,既往有跛行和接受胰島素治療的2型糖尿病病史患者,慢性腎功能不全(Cr=2.1毫克/分升)接受髂股靜脈取栓。他告訴你他最近感到胸痛,上樓到他的臥室去就感覺呼吸短促。第二十八頁,共80頁。最合適的建議

(案例1)1.在接受外科手術(shù)之前病人應該有一個血管抗張壓力測試(多巴酚丁胺,運動,或血管造影)2.病人需要一個心血管導管植入才能對其完整的評價3.

如果手術(shù)當日的心電圖(ECG)與六個月來無改變則可進行手術(shù)4.開始用阻滯劑并計劃手術(shù)5.進行手術(shù)第二十九頁,共80頁。案例260歲中國籍男子,有吸煙史,糖尿病控制不佳合并高膽固醇血癥準備行切口疝修補。

病人主訴能爬2層樓梯。血糖水平在130至290mg/dL范圍.心率82次/分,血壓138/90mmHg.第三十頁,共80頁。最合適的建議

(案例2)1.計劃手術(shù)2.做一個血管抗張壓力測試(多巴酚丁胺,運動,或血管造影)3.開始干預性使用降壓藥物并且使用適當?shù)淖铚┛刂菩穆手蟛拍苁中g(shù)4.檢查血紅糖化蛋白評估血糖的控制5.病人需做ECG檢查才能完整評估第三十一頁,共80頁。案例374歲的白人男性,且有50年吸煙史和長期憩室炎。.2個月前有心肌梗死病史,現(xiàn)在開始康復。如今能每天走至少15分鐘,跑步機能跑平均4英里每小時。你現(xiàn)在需要給這個病人術(shù)前評估行腸切除手術(shù)第三十二頁,共80頁。最合適的建議

(案例3)1.計劃手術(shù)2.在手術(shù)之前做一個血管抗張壓力測試(多巴酚丁胺,運動,或血管造影)

3.心肌梗死發(fā)生后,手術(shù)必須延遲至少三個月4.延長手術(shù)至少6個月,直到心肌梗死病人恢復5.需要ECG檢查和肺功能檢查才能完整評估第三十三頁,共80頁。案例472歲的老人長期2型糖尿病病史合并有視網(wǎng)膜病變和糖尿病型腎病.他能自己穿衣服,自己刷牙齒但是平時很少活動.術(shù)前肌酐水平是2.3毫克每分升.他最近被診斷為結(jié)腸癌并行腸切除術(shù).現(xiàn)在需要對其術(shù)前評估.心率82次/分.第三十四頁,共80頁。最合適的建議

(案例4)1.進行手術(shù),同時需要一個血管抗張測試,不改變原圍手術(shù)期計劃2.使用適當?shù)淖铚﹣砜刂菩穆?.病人還應該做一個二維超聲心動圖4.需要ECG檢查完整評估5.進手術(shù)室之前血管抗張試驗室絕對必要的第三十五頁,共80頁。案例578歲的男子有高血壓病史,2型糖尿病病史,跛行。周圍血管疾病,表現(xiàn)為腹部腫塊。腹部斷層現(xiàn)象顯示出5.6厘米腹主動脈瘤.病人血壓為158/80mmHg.第三十六頁,共80頁。最合適的建議

(案例5)1.進行手術(shù),同時需要一個血管抗張測試,不改變原圍手術(shù)期計劃2.需要ECG檢查完整評估3.控制血壓至BP<140/70mmHg4.心內(nèi)科會診5.進手術(shù)室之前血管抗張試驗室絕對必要的第三十七頁,共80頁。案例6

78歲的男子有高血壓病史和吸煙史準備行膽囊切除術(shù)。一年前ECG顯示非特異性ST段改變,但沒有心肌梗死病史.病人的血壓為165/94mmHg.第三十八頁,共80頁。最合適的建議

(案例6)1.進行計劃手術(shù)2.在手術(shù)之前做一個血管抗張壓力測試(多巴酚丁胺,運動,或血管造影)

3.需要ECG檢查完整評估4.控制血壓<140/70mmHg5.心內(nèi)科會診第三十九頁,共80頁。我們?nèi)绾文茴A測圍手術(shù)期心臟危險?Goldman:在非心臟手術(shù)中心臟多因素風險指數(shù),1977Detsky:患者接受非心臟手術(shù)預測心臟并發(fā)癥,1986,修改了Goldman并具體化.Lee’s心臟風險指數(shù),1999:修改Goldman并認為最全面ASA分級,1974:沒有很大作用ACC/AHA指南,1996,2002,2007,2009:提供簡單的依據(jù)第四十頁,共80頁。1977戈德曼標準分值病史年齡>705過去6個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死10體檢第三心音或頸靜脈怒張11主動脈狹窄3心電圖檢查非竇性心律或房早7室性期前收縮每分鐘>5任何時候7總體情況低氧,腎衰,肝功能異常3手術(shù)腹腔,主動脈瓣,胸腔3急診4總計53第四十一頁,共80頁。Lee’s心臟風險指數(shù)LeeTH,etal.Circulation1999;100:1043–1049.局部缺血性心臟病充血性心衰病史腦血管病史胰島素依賴型糖尿病肌酐>2.0mg/dl修正后的心臟風險指數(shù)高風險手術(shù)類型第四十二頁,共80頁。ASA分級1974美國麻醉師協(xié)會(ASA)于麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險性進行分類,共將病人分為五級。ASA分級標準是:第一級:體格健康,發(fā)育營養(yǎng)良好,各器官功能正常。第二級:除外科疾病外,有輕度并存病,功能代償健全。第三級:并存病情嚴重,體力活動受限,但尚能應付日常活動。第四級:并存病嚴重,喪失日?;顒幽芰?,經(jīng)常面臨生命威脅。第五級:無論手術(shù)與否,生命難以維持24小時的瀕死病人。急診手術(shù):需在手術(shù)分級后加(E)即可DrippsRDetal.JAMA,178;261-66,1961第四十三頁,共80頁。ESCguideline2009建議臨床風險指標被用于術(shù)后危險分層建議使用李氏6種指數(shù)模型應用不同的變量評估圍手術(shù)期心臟危險心臟風險的分層建議/陳述第四十四頁,共80頁。ACC/AHA指南對于非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評價的指南出版與1996,更新于2002,2007,2009歐洲指南:2009過去的25年里研究小組做過很多次研究沒有前瞻性驗證網(wǎng)址:

第四十五頁,共80頁。代謝(Mets)活動Mets生活自理.吃,穿和上廁所?1在屋里或戶外走動?2走一個街區(qū)或能走每小時2-3英里數(shù)?3在家里做輕活兒像除塵或洗盤子嗎?4爬一陡峭的樓梯或走上坡?5走在平坦的地面在4-6英里(6.4-9.6公里)?6能走一個短的距離嗎?7在家里干重活像擦洗地板或提升/移動家具嗎?8參與適度的運動如高爾夫球、保齡球、跳舞或雙打或者投擲棒球或是美式足球。9參加劇烈運動如游泳,單打網(wǎng)球、籃球、足球或滑雪。10第四十六頁,共80頁。PCI/CABG

冠狀動脈重建術(shù)治療前選擇

血管外科

McFallsetal.NEnglJMed2004;351:2795-2804目標:有益于心血管(CABG=41%,PCI=59%)?主要目的:長期死亡率Revasc258NoRevasc252血管手術(shù)225(87%)10例死亡,18拒絕手術(shù),5體征嚴重237(94%)1死亡(S/PUrgentCABG),9拒絕,5體征一般手術(shù)時機(中等)54天48天后-CABG41天后-PCI18天第四十七頁,共80頁。CARP結(jié)果Revasc(n=225)Norevasc(n=237)術(shù)前死亡101術(shù)后30天7(3%)8(3.4%)心肌梗死:心肌酶譜和ECG26(12%)19(8%)34(14%)20(8.4%)長期生存率(2.7年后)70(22%)67(23%)Nodifferencewhencomparingassignedvsreceivedtreatment.第四十八頁,共80頁。手術(shù)前心血管準備?建議等級1穩(wěn)定性心絞痛患者合并左主冠狀動脈狹窄非心臟手術(shù)前推薦行冠狀動脈重建術(shù)。(證據(jù)級別,A)穩(wěn)定性心絞痛患者合并3支血管病變,射血分數(shù)小于0.50或行無創(chuàng)性檢查出心肌缺血非心臟手術(shù)前推薦行冠狀動脈重建術(shù)。(左心室射血分數(shù)小于0.50。)(證據(jù)級別,A)冠狀動脈血管重建術(shù)對穩(wěn)定性心絞痛患者合并左前降支顯著狹窄近端非心臟手術(shù)前推薦行冠狀動脈重建術(shù)。(證據(jù)級別,A)高?;颊甙椴环€(wěn)定型心絞痛和非-St段改變心肌梗死(MI)非心臟手術(shù)前推薦行冠狀動脈重建術(shù)。(證據(jù)級別,A)急性st段抬高性心肌梗死非心臟手術(shù)前推薦行冠狀動脈重建術(shù)。(證據(jù)級別,A)。第四十九頁,共80頁。2007/2009ACCF/AHA原則需要非心臟手術(shù)的急診步驟1是進行并計劃圍術(shù)期監(jiān)測&危險分層&因素管理不步驟2心臟疾病是評估并治療ACCF/AHA指南考慮手術(shù)室步驟3不低風險手術(shù)是進行并計劃手術(shù)不功能正常(代謝水平≥4)無癥狀步驟4不步驟53以上危險因素1-2危險因素心血管手術(shù)考慮檢查中等風險手術(shù)進行計劃手術(shù)心率控制§(ClassIIa,LOEB)考慮行無創(chuàng)檢查(ClassIIb,LOEB)心血管手術(shù)中等風險手術(shù)

沒有危險因素第五十頁,共80頁。功能正常(代謝水平≥4)無癥狀No3個以上危險因素心血管手術(shù)考慮檢查中等風險手術(shù)進行計劃手術(shù)心率控制§(ClassIIa,LOEB)考慮行無創(chuàng)檢查(ClassIIb,LOEB)1-2危險因素心血管手術(shù)中等風險手術(shù)沒有危險因素進行計劃手術(shù)第五十一頁,共80頁。2009更新緊急手術(shù)-----------------------進行低風險手術(shù)----------------------—>進行功能良好-----------—>進行臨床危險因素0=進行1-2=

進行+/-心率控制3+中等風險=進行

+/-心率3+心血管

=考慮檢查第五十二頁,共80頁。手術(shù)風險高風險:>5%主動脈和其他主要血管手術(shù)周圍血管手術(shù)緊急手術(shù),特別是在老年人長期的伴隨體液流失和失血中風險:<5%頸動脈手術(shù)頭部和頸部手術(shù)胸外科手術(shù)骨科、前列腺癌手術(shù)低風險:<1%

乳腺癌、白內(nèi)障手術(shù)內(nèi)視鏡、乳腺癌和體表手術(shù)第五十三頁,共80頁?;钴S心臟疾病的病人在非心臟手術(shù)前

應進行評估和治療(I級,證據(jù)水平:B)ACCF/AHA2009不穩(wěn)定冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定或嚴重的心絞痛最近發(fā)生的心肌梗死失代償性心衰(NYHAIV;新發(fā)的心衰)重要的心律失常嚴重血管疾病高度房室傳導阻滯莫氏II型房室傳導阻滯III度房室傳導阻滯室性心律失常室上行心律失常房顫室性心動過速嚴重主動脈狹窄(<1.0cm2)二尖瓣狹窄第五十四頁,共80頁。心肌梗死(recentMI)心肌梗死發(fā)生在30天內(nèi),根據(jù)一般的定義為心肌梗死。第五十五頁,共80頁。2007/2009ACCF/AHAPreopPCIUpdate先前的PCI后來的PCI氣囊擴張血管成形術(shù)金屬支架

藥物洗脫支架選擇或延遲非緊急外科手術(shù)進入手術(shù)室進入手術(shù)室選擇或延遲非緊急外科手術(shù)<14>14>30-45<30<365>365第五十六頁,共80頁。冠狀動脈旁路移植術(shù)3個月后是非心臟手術(shù)的最佳時間。

第五十七頁,共80頁。ESCguideline2009過去5年里做過冠狀動脈旁路移植術(shù)病人接受非心臟手術(shù)不建議推遲手術(shù)建議非心臟手術(shù)的時機是在心臟穩(wěn)定/無癥狀并在血管成形術(shù)之前建議進行非心臟手術(shù)患者的時機應在裸金屬支架置入后最少六周,最佳是預后3個月后建議進行藥物洗脫支架植入術(shù)后患者行非心臟手術(shù)應該12個月之后行非心臟手術(shù)的患者應當考慮推遲直到最近的氣囊擴張血管成形術(shù)至少2周后第五十八頁,共80頁。案例分析第五十九頁,共80頁。案例174歲男性,既往有跛行和接受胰島素治療的2型糖尿病病史患者,慢性腎功能不全(Cr=2.1毫克/分升)接受髂股靜脈取栓。他告訴你他最近感到胸痛,上樓到他的臥室去就感覺呼吸短促。第六十頁,共80頁。案例分析案例1.心功能條件(相當于ACC/AHA原則的第二步驟)。第六十一頁,共80頁。2007/2009ACCF/AHA原則需要非心臟手術(shù)的急診步驟1是進行并計劃圍術(shù)期監(jiān)測&危險分層&因素管理不步驟2心臟疾病是評估并治療ACCF/AHA指南考慮手術(shù)室步驟3不低風險手術(shù)是進行并計劃手術(shù)不功能正常(代謝水平≥4)無癥狀步驟4不步驟53以上危險因素1-2危險因素心血管手術(shù)考慮檢查中等風險手術(shù)進行計劃手術(shù)心率控制§(ClassIIa,LOEB)考慮行無創(chuàng)檢查(ClassIIb,LOEB)心血管手術(shù)中等風險手術(shù)

沒有危險因素第六十二頁,共80頁。案例260歲中國籍男子,有吸煙史,糖尿病控制不佳合并高膽固醇血癥準備行切口疝修補。

病人主訴能爬2層樓梯。血糖水平在130至290mg/dL范圍.心率82次/分,血壓138/90mmHg.第六十三頁,共80頁。案例分析案例2.沒有明顯的心臟病、低風險的手術(shù)(相當于ACC/AHA原則的第三步驟)。第六十四頁,共80頁。2007/2009ACCF/AHA原則需要非心臟手術(shù)的急診步驟1是進行并計劃圍術(shù)期監(jiān)測&危險分層&因素管理不步驟2心臟疾病是評估并治療ACCF/AHA指南考慮手術(shù)室步驟3不低風險手術(shù)是進行并計劃手術(shù)不功能正常(代謝水平≥4)無癥狀步驟4不步驟53以上危險因素1-2危險因素心血管手術(shù)考慮檢查中等風險手術(shù)進行計劃手術(shù)心率控制§(ClassIIa,LOEB)考慮行無創(chuàng)檢查(ClassIIb,LOEB)心血管手術(shù)中等風險手術(shù)沒有危險因素第六十五頁,共80頁。案例374歲的白人男性,且有50年吸煙史和長期憩室炎。.2個月前有心肌梗死病史,現(xiàn)在開始康復。如今能每天走至少15分鐘,跑步機能跑平均4英里每小時。你現(xiàn)在需要給這個病人術(shù)前評估行腸切除手術(shù)第六十六頁,共80頁。案例分析案例3.沒有明顯的心臟病、intermediate-risk手術(shù),良好的功能能力,有1個臨床風險因素(相當于ACC/AHA原則第四步驟)。第六十七頁,共80頁。2007/2009ACCF/AHA原則需要非心臟手術(shù)的急診步驟1是進行并計劃圍術(shù)期監(jiān)測&危險分層&因素管理不步驟2心臟疾病是評估并治療ACCF/AHA指南考慮手術(shù)室步驟3不低風險手術(shù)是進行并計劃手術(shù)不功能正常(代謝水平≥4)無癥狀步驟4不步驟53以上危險因素1-2危險因素心血管手術(shù)考慮檢查中等風險手術(shù)進行計劃手術(shù)心率控制§(ClassIIa,LOEB)考慮行無創(chuàng)檢查(ClassIIb,LOEB)心血管手術(shù)中等風險手術(shù)

沒有危險因素第六十八頁,共80頁。案例472歲的老人長期2型糖尿病病史合并有視網(wǎng)膜病變和糖尿病型腎病.他能自己穿衣服,自己刷牙齒但是平時很少活動.術(shù)前肌酐水平是2.3毫克每分升.他最近被診斷為結(jié)腸癌并行腸切除術(shù).現(xiàn)在需要對其術(shù)前評估.心率82次/分.第六十九頁,共80頁。案例分析案例4.沒有明顯的心臟病、intermediate-risk手術(shù),未知功能能力,有2個臨床危險因素(相當于ACC/AHA原則第五步驟)。第七十頁,共80頁。2007/2009ACCF/AHA原則需要非心臟手術(shù)的急診步驟1是進行并計劃圍術(shù)期監(jiān)測&危險分層&因素管理不步驟2心臟疾病是評估并治療ACCF/AHA指南考慮手術(shù)室步驟3不低風險手術(shù)是進行并計劃手術(shù)不功能正常(代謝水平≥4)無癥狀步驟4不步驟53以上危險因素1-2危險因素心血管手術(shù)考慮檢查中等風險手術(shù)進行計劃手術(shù)心率控制§(ClassIIa,LOEB)考慮行無創(chuàng)檢查(ClassIIb,LOEB)心血管手術(shù)中等風險手術(shù)

沒有危險因素第七十一頁,共8

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論