CRRT的原理和模式講義稿(陳偉)

CRRT的原理和模式上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院陳偉目前一頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點概述:命名連續(xù)性腎臟替代治療ContinuousRenalReplacementTherapy（CRRT）連續(xù)性血液凈化ContinuousBloodPurification（CBP）目前二頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點2概述：延革1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）1995年美國圣地亞哥首屆國際性學(xué)術(shù)會命名持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）2000年南京軍區(qū)腎臟病研究所建議命名為持續(xù)性血液凈化（CBP）目前三頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點概述：方法CAVH(F)/CVVH(F)

連續(xù)動（靜）靜脈血液濾過CAVHD/CVVHD

連續(xù)動（靜）靜脈血液透析CAVHDF/CVVHDF

連續(xù)動（靜）靜脈血液透析濾過

SCUF

緩慢連續(xù)超濾CPFA

連續(xù)血漿濾過吸附HVHF

大容量血液濾過血漿置換(PlasmaExchangeplasmahoresis，PECRRT包括的各種治療方法目前四頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點概述：優(yōu)點CRRT優(yōu)點血流動力學(xué)穩(wěn)定容易根據(jù)需要控制液體量個體化的置換液補充持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平有效地消除組織水腫

目前五頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點概述:比較常規(guī)血透CRRT治療方式間歇、快速療法緩慢、連續(xù)療法溶質(zhì)清除方式彌散對流為主等滲性消除水份否是中、大分子炎癥介質(zhì)清除不能能血流動力學(xué)穩(wěn)定性不好好可調(diào)離子濃度的置換液無有溶質(zhì)濃度反跳有無實施靜脈高營養(yǎng)不能能膜的生物相容性不好好膜的吸附能力弱強膜的通透性低高目前六頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點概述：涵意“C”指時象：治療是連續(xù)的非間斷的“AV或VV”指通路：血液的驅(qū)動由動脈至靜脈或靜脈至靜脈“HF、HD或HDF”指方式：濾過或透析目前七頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點概述：常用詞匯高血流量：≥300ml/min高通量：單位面積膜超濾系數(shù)≥20低通量：單位面積膜超濾系數(shù)＜10高容量：置換液≥42.8ml/h·kg＞60L/d常規(guī)容量：置換液20~35ml/h·kg前稀釋：置換液在濾器前輸入后稀釋：置換液在濾器后輸入目前八頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點基本原理膜：血液經(jīng)過富含高通透性膜的濾器轉(zhuǎn)動：水和溶質(zhì)在膜內(nèi)外跨膜轉(zhuǎn)運置換：輸入生理濃度電解質(zhì)的置換液目前九頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點基本原理：濾器濾器工作原理目前十頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點基本原理：濾器濾器目前十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點基本原理：血流與透析液血流bloodinbloodoutdialysateindialysateoutOutsidetheFiber(effluent)InsidetheFiber(blood)CrossSectionhollowfibermembrane目前十二頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點基本原理：血流與透析液透析液目前十三頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點基本原理：透析物的分子量分子量?Albumin(55,000-60,000)?Beta2Microglobulin(11,800)?Inulin(5,200)?VitaminB12(1,355)?Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?Glucose(180)?UricAcid(168)?Creatinine(113)?Phosphate(80)?Urea(60)?Phosphorus(31)?Sodium(23)?Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050molecularweight,daltons}}}“small”“middle”“l(fā)arge”目前十四頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點基本原理：物理學(xué)機制溶質(zhì)清除機制超濾：壓力彌散：濃度對流：壓力吸附：膜目前十五頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點基本原理超濾Ultrafiltration目前十六頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點基本原理彌散Diffusion目前十七頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點基本原理彌散Diffusion目前十八頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點基本原理對流Convection目前十九頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點基本原理對流Convection目前二十頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點基本原理彌散運動對流運動目前二十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點基本原理吸附Adsorption目前二十二頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點基本原理吸附Adsorption目前二十三頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點主要模式CRRT技術(shù)命名CAVHF:ContinuousarteriovenoushemofiltrationCVVHF:ContinuousvenovenoushemofiltrationCAVHD:ContinuousarteriovenoushemodialysisCVVHD:ContinuousvenovenoushemodialysisCAVHDF:ContinuousarteriovenoushemodiafiltrationCVVHDF:ContinuousvenovenoushemodiafiltrationSCUF:SlowcontinuousultralfiltrationHVHF:HighvlolumehemofiltrationCHFD:ContinuoushighfluxdialysisCPFA:Continuousplasmafiltrationabsorption第一屆國際CRRT學(xué)術(shù)會議,1995目前二十四頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點主要模式CVVHF/CAVHF目前二十五頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點主要模式CVVH(F)/CAVH(F)目前二十六頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點主要模式CVVH/CAVHBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution目前二十七頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點主要模式SCUF目前二十八頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點主要模式SCUF目前二十九頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點主要模式SCUFBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSFluidVolumeReduction目前三十頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點主要模式HVHF目前三十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點主要模式HVHF目前三十二頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點主要模式HVHFBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution目前三十三頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點主要模式CAVHD/CVVHD目前三十四頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點主要模式CAVHD/CVVHD目前三十五頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點主要模式CAVHD/CVVHDDialysateOutDialysateInBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC目前三十六頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點主要模式CAVHDF/CVVHDF目前三十七頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點主要模式CAVHDF/CVVHDF目前三十八頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點主要模式CAVHDF/CVVHDFRepl.SolutionDialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSHIGHCONCLOWCONC目前三十九頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點主要模式CAVHDF/CVVHDF臨床主要用于ARF,MOFandsepsis1995年BeHomo報道CVVHDF治療敗血癥合并重癥ARF，認為生存率提高原因是清除炎性介質(zhì)同時可以有效控制氮質(zhì)血癥濾器膜生物相容性好，減少了炎癥因子的活化目前四十頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點主要模式CPFA目前四十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點主要模式各種透析模式的比較透析方式透析器血管通路泵血流量ml/min透析液ml/min超濾量ml/minml/h置換液L/dCureaml/min費用(1-4)*SCUF低通量A-V－50-100－2-5100－1.71低通量V-V＋50-200－100－CAVH高通量A-V－50-100－8-12≈600≈1210.02CVVH高通量V-V＋50-200－10-20≈1000≈2416.74CAVHD低通量A-V－50-10010-201-3－24.03CVVHD低通量V-V＋50-20010-301-3－24.04CAVHDF高通量A-V－50-10010-208-12≈6001226.73CVVHDF高通量V-V＋50-20020-408-15≈80016.830.04HVHF高通量1.6-2.0m2V-V＋>250ml－4-6L250ml/分清除中分子物質(zhì)4*1最低，4最高目前四十二頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點適應(yīng)征腎臟急性腎衰（ARF）：復(fù)雜、嚴重的ARF，伴MODS的ARF溶血性尿素癥綜合征（Hemolyticuremicsyndrome）腎移植嚴重排異反應(yīng)目前四十三頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點適應(yīng)征水腫腎病綜合癥無法控制的水腫急性肺水腫充血性心衰伴嚴重水腫肝功能衰竭伴嚴重水腫心臟體外循環(huán)手術(shù)防止水負荷目前四十四頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點適應(yīng)征中毒多種藥物中毒毒蛇咬傷，蜂螯傷魚膽中毒，毒蕈中毒嚴重乳酸中毒目前四十五頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點適應(yīng)征感染敗血癥、嚴重感染SIRS感染性休克重癥病毒感染早期（毒血癥時期）CMV、冠狀病毒、EB病毒、SARS目前四十六頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點適應(yīng)征肝臟：急慢性肝功能衰竭肝移植圍手術(shù)期處理肝腎綜合癥目前四十七頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點適應(yīng)征其它ARDS重癥出血性胰腺炎多臟器功能衰竭各種嚴重電介質(zhì)紊亂擠壓綜合癥（Crushsyndrome）急性溶血羊水栓塞嚴重?zé)齻?、?fù)合創(chuàng)傷高熱、中署目前四十八頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點治療時機及目標的差異腎科常規(guī)血透須等到一定的指標才開始治療,而ICU在內(nèi)環(huán)境紊亂時就開始CRRT,比腎科早得多基本治療目標：控制尿素氮；預(yù)防和糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；保持液體平衡；避免并發(fā)癥現(xiàn)代還用于清除血清中過多的代謝產(chǎn)物，炎癥介質(zhì)，毒性物質(zhì)，阻斷全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的進展目前四十九頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點臨床應(yīng)用維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定目前五十頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點臨床應(yīng)用處理危重病人時的液體平衡液體平衡的目標維持液體平衡的要求目前五十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點臨床應(yīng)用ARF合并心血管功能衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定