慢性病患者自我管理

關(guān)于慢性病患者自我管理第1頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容為什么需要開展自我管理自我管理理論方法、特點(diǎn)和教育內(nèi)容慢性病自我管理教育項(xiàng)目的實(shí)施示范區(qū)考評要求第2頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月為什么發(fā)展自我管理第3頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月我國居民82%的死亡與70％的殘疾是由慢性病導(dǎo)致的患病、死亡呈現(xiàn)持續(xù)和快速增長趨勢危險(xiǎn)因素流行形勢嚴(yán)峻隨著人口老齡化加劇，慢性病日益增加慢性病已成為嚴(yán)重危害我國人民健康的公共衛(wèi)生問題第4頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月到底誰在管理慢性病？醫(yī)務(wù)人員為病人解決了多少問題？第5頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月急癥期復(fù)雜難治患者高風(fēng)險(xiǎn)患者主要依靠專業(yè)技術(shù)人員20-30%癥狀平穩(wěn)患者70-80%慢病管理金字塔第6頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性病與急性病患病特點(diǎn)比較急性病慢性病發(fā)病情況迅速通常緩慢病因通常單個(gè)多種，隨時(shí)間變化患病時(shí)間短暫長期，常伴隨一生診斷容易確定不易確定，尤其早期檢驗(yàn)具決定性作用有限，常不確定治療通常可治療通常不可治愈醫(yī)護(hù)人員角色居主導(dǎo)地位亦師亦友患者角色被動(dòng)，遵從指示主動(dòng)，自我管理第7頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月依據(jù)慢性病的患病特點(diǎn)，其保健服務(wù)不是以治愈為目的，而應(yīng)以穩(wěn)定病情，幫助患者改善健康功能（身體和心理）、提高生活質(zhì)量、降低醫(yī)療保健費(fèi)用為目的。要達(dá)此目的，不能只靠醫(yī)生，因?yàn)榛悸圆≈蟛∪诵栝L期遭受痛苦和擔(dān)憂，必須承擔(dān)許多新的疾病管理的任務(wù)，慢性病人必須積極參與自己的保健服務(wù)，提高自身的能力，使自己能“照顧自己”，學(xué)會(huì)自我管理！

第8頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月自我管理重要目標(biāo)之一是促進(jìn)行為改變行為干預(yù)必須要有專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)，同時(shí)要有一定的干預(yù)強(qiáng)度才能實(shí)現(xiàn)。自我管理方法強(qiáng)調(diào)：知識(shí)和技能，自我管理不是放任患者自我行為，需要專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)與支持教育方式：大講堂雖具有良好宣傳效應(yīng)，但不足以促進(jìn)行為改變，自我管理小組活動(dòng)，互動(dòng)參與、相互學(xué)習(xí)、監(jiān)督與促進(jìn)形式管理內(nèi)容：以需求為導(dǎo)向，以病人的擔(dān)心和意識(shí)到的問題設(shè)計(jì)活動(dòng)內(nèi)容，提高其信心知識(shí)態(tài)度行為態(tài)度行為行為干預(yù)是一項(xiàng)很難的事第9頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月自我管理與傳統(tǒng)保健服務(wù)模式比較傳統(tǒng)服務(wù)模式自我管理患者角色被動(dòng)接受，完全遵從醫(yī)生安排積極參與，以患者為中心，承擔(dān)日常管理，監(jiān)測與反饋等任務(wù)醫(yī)務(wù)人員角色單方面選擇和實(shí)施治療方案亦師亦友，與患者共同制定治療方案，提供建議醫(yī)患關(guān)系主動(dòng)－被動(dòng)型共同參與型第10頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月自我管理理論方法、特點(diǎn)與內(nèi)容第11頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月自我管理的發(fā)展自我管理方法源于二十世紀(jì)五六十年代的美國，慢性病已成為其主要健康問題，傳統(tǒng)醫(yī)療模式作用有限且費(fèi)用昂貴，要求其提高衛(wèi)生保健服務(wù)效率，改變保健服務(wù)提供的方式，增強(qiáng)患者積極參與自我保健活動(dòng)的能力。ThomasCreer首個(gè)將自我管理方法用于哮喘患者，即“哮喘的自我保健”（AsthmaSelf-Care）中，意思為“病人是治療過程中一個(gè)積極的參與者”。之后，自我管理方法便廣泛地用于針對慢性病的病人教育項(xiàng)目中。第12頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月慢病自我管理定義和分類是指在專業(yè)人員的協(xié)助下，慢病患者主動(dòng)承擔(dān)一定的預(yù)防性和治療性保健任務(wù)，在自我管理技能支持下開展自我保健。按照涉及病種的多少，可分為單一疾病的慢性病自我管理項(xiàng)目和覆蓋多個(gè)疾病的普適性慢性病自我管理項(xiàng)目。第13頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性病自我管理核心內(nèi)容3照顧疾病正常生活管理情緒任務(wù)

5解決問題技巧決策能力如何獲取利用社區(qū)資源如何與人交流目標(biāo)設(shè)定和采取行動(dòng)

技能1自我效能(自信心)目標(biāo)第14頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月提高自我效能的方法可從四方面提高某人的自信心：成功地完成某個(gè)行為（過去的成功經(jīng)驗(yàn)）間接經(jīng)驗(yàn)(觀察其他人執(zhí)行某行為)口頭勸說(你能完成這項(xiàng)活動(dòng))情感激發(fā)（激發(fā)出積極的情感）第15頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性病自我管理任務(wù)醫(yī)療和行為管理（medicalmanagement)

照顧自己的健康問題。如按時(shí)服藥或就診、改變不良飲食習(xí)慣和其他高危行為等。

角色管理(rolemanagement)：建立和維持日常角色。如在社會(huì)、工作、家庭和朋友中的角色扮演，正常履行自己的責(zé)任和義務(wù)，做家務(wù)、工作、社會(huì)交往等。

情緒管理(emotionmanagement)：指處理和應(yīng)對疾病所帶來的各種情緒，妥善處理情緒的變化，如抑郁、焦慮以及恐懼等。

第16頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月自我管理的五項(xiàng)核心技能1.解決問題的技能（problemsolving)：在管理疾病的過程中，患者能夠認(rèn)識(shí)自身問題所在，能與他人一起找到解決問題的方法，采用適合自己的方法積極嘗試解決自身問題并能夠幫助他人；并評估用該方法是否有效。第17頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月患者自我管理：技能2.制訂決策的技能（decisionmaking)：學(xué)會(huì)與醫(yī)護(hù)人員一起制訂適合自己的、切實(shí)可行的目標(biāo)、措施和行動(dòng)計(jì)劃。

什么時(shí)候鍛煉足夠或過量了？怎樣才能知道某個(gè)癥狀有嚴(yán)重的臨床后果或沒有？當(dāng)發(fā)燒時(shí)是否還要繼續(xù)服用抗血壓藥？當(dāng)剛吃了巧克力蛋糕該怎樣調(diào)整接下來的食譜？第18頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月患者自我管理：技能3.獲取和利用資源的技能（resourceutilization）：知道如何從醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)、家人朋友等渠道，獲取和利用有利于自我管理的支持和幫助。

服務(wù)中心：哪里？多遠(yuǎn)？如何聯(lián)系？社區(qū)資源：圖書館、報(bào)紙、雜志、電視等網(wǎng)絡(luò)資源：專門網(wǎng)站、宣傳知識(shí)電話號(hào)碼：120、醫(yī)生、家人社區(qū)、單位、醫(yī)院第19頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月患者自我管理：技能4.與衛(wèi)生服務(wù)提供者建立伙伴關(guān)系：幫助建立良好的醫(yī)患關(guān)系，學(xué)會(huì)與醫(yī)生交流溝通、相互理解和尊重、加強(qiáng)聯(lián)系．最終建立起伙伴關(guān)系，共同管理疾病。

溝通技巧分辨清楚表達(dá)感受（我語句代替你語句）用心聆聽要求說明與醫(yī)生配合準(zhǔn)備、問、重復(fù)、采取行動(dòng)向醫(yī)生報(bào)告自己的病情

第20頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月我語句代替你語句“我語句”：讓你在未表現(xiàn)出發(fā)怒、埋怨別人或?yàn)樽约恨q護(hù)的情況下，表達(dá)關(guān)懷和感受（如憤怒和沮喪）等。

“你語句”：有發(fā)怒、埋怨別人或?yàn)樽约恨q護(hù)的感覺，并且阻礙了進(jìn)一步溝通。

“我語句”有助傳遞較積極正面的憤怒和沮喪感覺。舉例“你語句”：快點(diǎn)！你總是遲到的?！拔艺Z句”：該出發(fā)了，我擔(dān)心其它朋友會(huì)等不了我們先走了呢！你差不多準(zhǔn)備好了嗎？第21頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月患者自我管理：技能5.目標(biāo)設(shè)定與采取行動(dòng)的技能（takingaction）：學(xué)習(xí)如何改變個(gè)人的行為，制訂行動(dòng)計(jì)劃并付諸實(shí)施，確保對行動(dòng)的信心和決心，對采取的行動(dòng)進(jìn)行評估，完善自己的行動(dòng)計(jì)劃使得更易于實(shí)施。

學(xué)習(xí)如何改變個(gè)人的行為制定一個(gè)短期的行動(dòng)計(jì)劃并付諸實(shí)施確保對行動(dòng)的信心和決心對采取的行動(dòng)進(jìn)行評估完善自己的行動(dòng)計(jì)劃使得更易于實(shí)施第22頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)是我們在以后的3～6個(gè)月中想要完成的事情

舉例：

目標(biāo)：減重5公斤細(xì)化目標(biāo)：1）每天散步30分鐘2）每周素食3天3）控制睡眠時(shí)間制訂行動(dòng)計(jì)劃第23頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月采取行動(dòng)行動(dòng)計(jì)劃的組成部分1.是您想要做的事情（不是別人認(rèn)為您應(yīng)該做的）2.合理（是本周您預(yù)計(jì)可以完成的事情）3.改變特定行為（如降低體重不是一個(gè)行為，打網(wǎng)球是一個(gè)行為）4.需回答以下問題：做什么？（如散步）做多少？（散步30分鐘）什么時(shí)候做？（晚飯后）一周做幾次？（四次）5.自信心7分或7分以上（您將完成整個(gè)行動(dòng)計(jì)劃的信心有多高，0表示“一點(diǎn)也不自信”10表示“完全自信”）第24頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性病自我管理課程主要內(nèi)容

&

自我管理和慢性病的概述&

目標(biāo)設(shè)定/制訂行動(dòng)計(jì)劃&

反饋/解決問題&

健身/鍛煉&

何處理生氣、憂郁等不良情緒&

放松/認(rèn)知性癥狀管理方法&

氣短&

合理營養(yǎng)&

疲勞的管理&

社區(qū)資源的利用；&

藥物的使用&

如何衛(wèi)生專業(yè)人員交流&

與醫(yī)生配合自我管理工具箱運(yùn)動(dòng)冥想緩解疲勞計(jì)劃更好的呼吸方法與專業(yè)醫(yī)護(hù)人員合作解決問題思考緩解疼痛溝通健康飲食了解情緒疾病抑郁疲勞肌肉緊張壓力／焦慮不良情緒癥狀循環(huán)疼痛第25頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性病自我管理教育項(xiàng)目的實(shí)施第26頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)動(dòng)員和項(xiàng)目宣傳項(xiàng)目目標(biāo)人群的發(fā)現(xiàn)和納入組長培訓(xùn)小組活動(dòng)效果評估

自我管理教育項(xiàng)目實(shí)施步驟第27頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月多種宣傳動(dòng)員方式：社區(qū)會(huì)議和個(gè)別面談社區(qū)培訓(xùn)班社區(qū)內(nèi)張貼海報(bào)衛(wèi)生干部的口頭宣傳給家庭送發(fā)送宣傳單

招募小組長成立自我管理小組自愿原則招募組長社區(qū)動(dòng)員第28頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

組長選擇：推薦具有一定知識(shí)水平，熱心的志愿者，如居委會(huì)干部、退休教師、醫(yī)護(hù)人員等。

組長作用活動(dòng)組織者：列計(jì)劃、組員聯(lián)系等活動(dòng)策劃者：策劃活動(dòng)組長是核心人物自我管理－小組長是關(guān)鍵第29頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月小組培訓(xùn)的內(nèi)容和方法課程是以病人需求為基礎(chǔ)，針對病人關(guān)注的問題，專門設(shè)計(jì)在日常生活中在醫(yī)生的指導(dǎo)下有效的病人健康教育課程該課程是以自我效能理論為指導(dǎo)，以提高病人的自信心及讓病人掌握管理慢性病所必需的技能為重點(diǎn)一共6次課，每周上課一次，在連續(xù)6周內(nèi)完成每個(gè)自我管理小組納入的病人數(shù)一般在15-20人為宜第30頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月培訓(xùn)自我管理小組長

小組長給病人上課第31頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月柔韌性運(yùn)動(dòng)改善呼吸圍坐式培訓(xùn)角色扮演第32頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月工作運(yùn)行網(wǎng)絡(luò)（參考）小組組織發(fā)動(dòng)具體實(shí)施技術(shù)支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心CDC/醫(yī)院街鎮(zhèn)居委會(huì)組長第33頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月示范區(qū)創(chuàng)建自我管理考評第34頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月具體任務(wù)政府出臺(tái)相關(guān)政策把慢性病患者自我管理工作明確納入當(dāng)?shù)厝粘Ｂ圆》乐喂ぷ髦猩鐓^(qū)建立自我管理小組，開展培訓(xùn)逐步擴(kuò)大自我管理人員隊(duì)伍及覆蓋面第35頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月考核指標(biāo)示范區(qū)1年內(nèi)完成活動(dòng)的患者自我管理小組達(dá)到10個(gè)，逐年增加（30分）自我管理小組個(gè)數(shù)（絕對數(shù)）

社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%及以上（30分）自我管理小組活動(dòng)覆蓋率（百分?jǐn)?shù)）自我管理小組活動(dòng)覆蓋率=開展自我管理小組活動(dòng)的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)×100%

*注：此處社區(qū)是指居委會(huì)或村所轄范圍第36頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月評分標(biāo)準(zhǔn)1年內(nèi)完成活動(dòng)的自我管理小組達(dá)到10個(gè)，逐年增加每成立1個(gè)自我管理小組得1分每個(gè)自我管理小組完成6次及以上活動(dòng)得2分完成3-5次活動(dòng)得1分2次活動(dòng)及以下不得分第37頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月評分標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%及以上覆蓋率在30%以下，每一個(gè)百分點(diǎn)（1%）為1分覆蓋率≧30%，即為滿分30分第38頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月考核方式聽取匯報(bào)現(xiàn)場走訪第39頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月聽取匯報(bào)了解當(dāng)?shù)厥欠裼邢嚓P(guān)的政策推動(dòng)自我管理工作（查看文件、工作或會(huì)議記錄）了解轄區(qū)內(nèi)各相關(guān)部門（CDC、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、居委會(huì)等）是否參與本工作、各自的職責(zé)是什么（查看相關(guān)記錄或制度要求）了解那些資源（人力分配、場地利用、資料開發(fā)、獎(jiǎng)勵(lì)辦法）得到了充分利用，還有哪些資源沒有得到利用，原因是什么第40頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月