損傷控制性手術

關于損傷控制性手術第1頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月DCS是近二十年來創(chuàng)傷外科領域中涌現(xiàn)出來的一個極有實用價值的外科原則，其主要是為救治嚴重創(chuàng)傷病人，改變以往在早期進行復雜完整手術的策略，而采用簡便快捷、簡單的操作，但又能控制傷情的進一步惡化，保留進一步處理的條件使病人獲得復蘇時間，有機會進行完整、合理的再次或分期手術。第2頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月【一】現(xiàn)代創(chuàng)傷特點1創(chuàng)傷有明顯增多趨勢2死傷以青壯年居多3創(chuàng)傷動能巨大、多發(fā)傷發(fā)生率高第3頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月【二】嚴重損傷后的病理生理變化1低溫2代謝性酸中毒3多種因素均可影響嚴重損傷病人的凝血功能—凝血功能障礙此為高功能損傷病人死亡三聯(lián)征，1983年由美國人提出。第4頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月【三】損傷控制性手術的必要性及適應癥1必要性嚴重創(chuàng)傷病人的生理功能紊亂、機體代謝處于衰竭狀態(tài),若再實施創(chuàng)傷性大的復雜手術，其結果只能是加重機體的生理紊亂，增加復蘇的難度。但內(nèi)臟大出血、胃腸道破裂等又不得不立即處理，否則，這些損傷更加重污染、休克。對這類病人，手術只能是整個創(chuàng)傷復蘇過程中的一個環(huán)節(jié)，手術的成功并不意味著搶救成功；相反，不恰當?shù)臋C體無法承受的手術會加速病人的。死亡第5頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)p傷手術的三個階段①

以簡單、快捷的臨時措施控制污染和出血后，快速關閉腹腔。②轉(zhuǎn)入ICU進一步復蘇，糾正凝血功能障礙、代謝性酸中毒、低溫。③適時再次手術，對損傷臟器進行確定性修復。第6頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月2損傷控制性手術的適應癥

第7頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

大多數(shù)損傷病人可按常規(guī)手術完成處理，只要少數(shù)病人的生理潛能臨近或達到極限時，才需采用損傷控制性手術處理。嚴重多發(fā)傷DCS適應癥的選擇通常取決于以下幾個方面：（1）環(huán)境因素（2）生理潛能參數(shù)（3）創(chuàng)傷類別

第8頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月(1)環(huán)境因素主要為戰(zhàn)爭環(huán)境的前線與后方。第9頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)生理潛能參數(shù)患者生理潛能耗竭的一些參數(shù)，可作為緊急實施應急手術模式處理的選擇標準。多發(fā)傷傷員血流動力學不穩(wěn)定，低血壓、心動過速或心動過緩，精神狀態(tài)異常，煩躁，反應遲鈍，昏迷者，均為DCS指征。做緊急DCS處理的選擇標準如下：①復蘇和手術時間＞90min;②嚴重的代謝性酸中毒（pH＜7.30),堿缺乏（BD≥12~15mmol)是預測病人死亡的敏感指標；③低體溫（T<35℃)；④凝血機制紊亂，進行性非機械性出血，PT>19s,APTT>60s;⑤輸血＞2000ml。但一般認為根據(jù)生理潛能參數(shù)選擇DCS適應癥已為時已晚，DCS應于生理潛能耗竭之前實施，否則，病人的生存希望很小。①第10頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)創(chuàng)傷類型DCS的決定應由創(chuàng)傷類型決定而非生理潛能參數(shù)。根據(jù)創(chuàng)傷類型選擇DCS的指標如下：①創(chuàng)傷機制。高動能軀干鈍性損傷；多發(fā)性軀干穿透傷。②損傷復雜性。腹腔主要血管損傷合并多器官損傷；多個空腔臟器損傷出血合并內(nèi)臟損傷，多部位損傷，多體腔內(nèi)大出血。③復雜臟器損傷。復雜胸部心臟血管傷；嚴重肝及肝周血管傷，復雜胰及十二指腸傷；骨盆血腫破裂和開放性骨盆骨折。第11頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）DCS的步驟為了提高嚴重創(chuàng)傷的危重患者救治成功率，應該根據(jù)創(chuàng)傷或病情的嚴重程度和患者的賴受性，采用分期治療的方式，通常由三部分組成，包括首次簡短剖腹手術，ICU復蘇和后期確定性手術，有時可能需增加“計劃外再手術”。第12頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月1損傷控制性手術第Ⅰ部分----一期簡化手術采用快速臨時的措施控制出血與污染，隨后快速結束手術。其目的是近可能地打破嚴重創(chuàng)傷等危重患者的疾病進程，為隨后糾正死亡三聯(lián)征贏得寶貴的時間。一期手術止血時需注意確保所有機械性出血均得到控制和合理填塞兩方面的問題。第13頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）控制出血措施暫時性控制出血：①腹腔填塞（AP）止血，節(jié)省時間且效果確定。填塞材料分可吸收、不可吸收；自體、外來。填塞止血須注意避免填塞過緊、填塞不夠和填塞不當。②出血點壓迫止血。③血管腔外氣囊壓迫。④暫時性血管阻斷。⑤暫時性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等?？焖俸啽阊軅迯椭寡ǎ翰捎煤唵吻野踩行Т胧┤鐐?cè)面修補、結扎、暫時性腔內(nèi)插管分流等。大血管非離斷傷且血管壁未壞死時，可暫時行側(cè)面修補。血管結扎是最簡單的措施，下腔靜脈、髂內(nèi)靜脈均可結扎。嚴重危急情況下，肝門靜脈、腸系膜上靜脈也可以考慮結扎。但是，此舉可引起大量液體向等三間隙轉(zhuǎn)移，因此需要大量補液。髂動脈、股動脈結扎可引起嚴重肢體缺血，應該慎重。而腸系膜上動脈在胰腺平面以上可以安全結扎，因為腹腔動脈及腸系膜下動脈的側(cè)枝循環(huán)可以提供足夠血流。一期手術后如果懷疑仍有出血，可考慮介入治療。介入治療過程中不能中斷病人的復蘇和加溫。第14頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）控制污染措施止血后快速檢查空腔臟器損傷情況，單個破口快速修補，復雜損傷行紗條結扎、造瘺或引流術。第15頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）簡易關腹簡易關腹既可減少體液、體內(nèi)熱量丟失，又可節(jié)省時間。但應遵循無張力縫合原則，還應該保護內(nèi)臟免受侵蝕。方法有多種。第16頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月2DCS第二部分—ICU復蘇進一步糾正死亡三聯(lián)征，包括恢復血容量，維持血流動力學穩(wěn)定、呼吸支持、復溫、糾正凝血機制紊亂及糾正代謝性酸中毒。第17頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月(1)液體復蘇液體復蘇的程度根據(jù)終末器官的灌注水平來判斷，包括足夠的尿量、重要生命特征的恢復及酸中毒的清除等。血乳酸水平的動態(tài)變化是反映復蘇進展的重要指標，而病人重要生命體征的恢復則意味著復蘇成功。第18頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）呼吸支持除創(chuàng)傷病人常見的肺間質(zhì)損傷和休克外，復蘇初期大量補液是損傷控制手術后病人易發(fā)生急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合癥的特有誘因。大量補液將降低胸壁順應性，導致肺水腫；腹腔填塞及腹內(nèi)高壓迫使膈肌抬高，增加胸腔壓力，降低順應性。因此，病人在復蘇初期均需要機械通氣，且吸入氣體需加溫至40℃，目的在于維持良好的氧合及通氣功能，并預防容積性傷害的發(fā)生。第19頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）復溫

DCS術后迅速關閉腹腔是積極復溫的第一步，成功復溫對病人生理紊亂的恢復具有重要意義。病人進入ICU4h后，體溫必須復溫至37℃。如果復溫無效，在35℃，可考慮胸腔多管40℃液體盥洗，直至達到目標體溫37℃。第20頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月（4）糾正凝血功能紊亂復蘇過程中病人需要大量輸血輸液，通常需要24～48h才能恢復“正常”的生理狀態(tài)。及時復查血常規(guī)、凝血四項、觀察皮下淤血情況。第21頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月（5）糾正代謝性酸中毒第22頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月（6）計劃外再手術第23頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月3控制性手術第三步分——確定性手術病人血流動力學穩(wěn)定，體溫恢復，無凝血功能障礙，即可考慮進行確定性手術，通常在首次手術后24~48小時進行。手術目的包括清除填塞物，充分腹腔探查并重新評價損傷程度，廣泛沖洗并放置引流，恢復胃腸道的連續(xù)性，建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道等。如在手術過程中病人再次出現(xiàn)生理狀態(tài)不穩(wěn)定，手術醫(yī)師必須保持損傷控制一期手術的心態(tài)，重新進行填塞，縮短手術時間，暫時關腹。第24頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

損傷控制性手術后腹腔殘余感染灶或腹腔膿腫是一個值得重視的問題。病人主要表現(xiàn)為膿毒血癥，原因不明的高血糖可作為潛在感染的預警信號，