STEMI藥物治的療方案

丹陽(yáng)市人民醫(yī)院胸痛中心STEMI藥物治療方案根據(jù)最新指南，結(jié)合本院實(shí)際情況，現(xiàn)制定本院STEMI藥物治療方案如下：

(一)抗栓治療

1．阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抗血小板聚集的作用。所有無(wú)禁忌證的STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg（Ⅰ，B），繼以75～100mg/d長(zhǎng)期維持（Ⅰ，A）。2．P2Y12受體抑制劑干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結(jié)合。替格瑞洛和普拉格雷具有更強(qiáng)和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多態(tài)性的影響。STEMI直接PCI（特別是置入DES）患者，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180mg，以后90mg/次，每日2次，至少12個(gè)月（Ⅰ，B）；或氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12個(gè)月（Ⅰ，A）。腎功能不全（腎小球?yàn)V過率＜60ml/min）患者無(wú)需調(diào)整P2Y12受體抑制劑用量。STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300mg負(fù)荷量，以后75mg/d，維持12個(gè)月（Ⅰ，A）。如年齡＞75歲，則用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，維持12個(gè)月（Ⅰ，A）。挽救性PCI或延遲PCI時(shí)，P2Y12抑制劑的應(yīng)用與直接PCI相同。未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑，例如氯吡格雷75mg、1次/d，或替格瑞洛90mg、2次/d，至少12個(gè)月（Ⅰ，B）。正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行CABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑，擇期CABG需停用氯吡格雷至少5d，急診時(shí)至少24h（Ⅰ，B）；替格瑞洛需停用5d，急診時(shí)至少停用24h（Ⅰ，B）。STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后每天75mg（Ⅱa，B）。3．血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱb，B）。高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽（Ⅱa，B）。直接PCI時(shí)，冠狀動(dòng)脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無(wú)復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注（Ⅱb，B）。（二）抗凝治療凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要。主張所有STEMI患者急性期均進(jìn)行抗凝治療。

1．直接PCI患者靜脈推注普通肝素（70～100U/kg），維持活化凝血時(shí)間（ACT）250～300s。聯(lián)合使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時(shí)，靜脈推注普通肝素（50～70U/kg），維持ACT200～250s（Ⅰ，B）。2．靜脈溶栓患者應(yīng)至少接受48h抗凝治療（最多8d或至血運(yùn)重建）（Ⅰ，A）。建議：（1）靜脈推注普通肝素4000U，繼以1000U/h滴注，維持APTT1.5～2.0倍（約50～70s）（Ⅰ，C）；3．鈣拮抗劑不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對(duì)無(wú)左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動(dòng)的快速心室率，如果β受體阻滯劑無(wú)效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（Ⅱa，C）。STEMI后合并難以控制的心絞痛時(shí)，在使用β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫（Ⅱa，C）。STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑（Ⅱb，C）。（四）其他治療1．ACEI和ARBACEI主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴(kuò)張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率。所有無(wú)禁忌證的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療（Ⅰ，A）。早期使用ACEI能降低死亡率，高?；颊吲R床獲益明顯，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無(wú)禁忌證的情況下，即可早期開始使用ACEI，但劑量和時(shí)限應(yīng)視病情而定。應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量。不能耐受ACEI者用ARB替代（Ⅰ，B）。不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI。ACEI的禁忌證包括：STEMI急性期收縮壓＜90mmHg、嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐＞265μmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對(duì)ACEI過敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者、妊娠及哺乳期婦女等。2．醛固酮受體拮抗劑通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對(duì)STEM后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，無(wú)明顯腎功能不全[血肌酐男性≤221μmol/L（2.5mg/dl），女性≤177μmol/L（2.0mg/dl）、血鉀≤5.0mmol/L]的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ，A）。3．他汀類藥物除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無(wú)禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平（Ⅰ，A）。（五）右心室梗死右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時(shí)發(fā)生，也可單獨(dú)出現(xiàn)。右胸前導(dǎo)聯(lián)（尤為V4R）ST段抬高≥0.1mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖。超聲心動(dòng)圖檢查可能有助于診斷。右心室梗死易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心原性休克。預(yù)防和治療原則是維持