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生產(chǎn)安全事故事件的回顧以往事故、事件名稱乳山合和食品有限公司“11·28”液氨泄露事故回顧事故、事件內(nèi)容2013年11月28日17時(shí)左右,山東省威海市乳山合和食品有限公司發(fā)生液氨泄露事故,造成7人死亡,6人受傷?;仡檿r(shí)間2015.6.30地點(diǎn)公司辦公室參加回顧人員公司領(lǐng)導(dǎo)范華榮其他人員全體員工事件、事故回顧經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及總結(jié)事故直接原因:在熱氨沖霜過(guò)程中,由于工人違規(guī)操作導(dǎo)致液擊發(fā)生,致使存在嚴(yán)重焊接缺陷的封頭(管帽)焊縫產(chǎn)生低溫脆性斷裂,回氣集管封頭(管帽)脫落,造成氨泄漏,導(dǎo)致中毒窒息事故發(fā)生。間接原因:合和食品公司忽視安全生產(chǎn)管理工作。一是單凍機(jī)沖霜方式不合理。合和食品公司未按《食品單體速凍裝置使用說(shuō)明書》規(guī)定的方式?jīng)_霜,而是把熱氨沖霜方式作為單凍機(jī)正常沖霜方式;二是熱氨沖霜操作規(guī)程不完善;三是對(duì)單凍機(jī)、氨壓縮機(jī)房沖霜等涉氨操作人員安全教育培訓(xùn)不到位;四是忽視外包工程安全管理,對(duì)工程質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)。煙臺(tái)冰輪股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱冰輪公司)違規(guī)發(fā)包。一是違規(guī)將工程發(fā)包給不具備相關(guān)資質(zhì)的咸陽(yáng)東順制冷工程安裝有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱東順公司)施工;二是以包代管,對(duì)東順公司工程質(zhì)量未進(jìn)行嚴(yán)格管理,在工程未按國(guó)家及行業(yè)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)的情況下,就交付使用;三是未按規(guī)定辦理壓力管道安裝(改造)告知手續(xù),未向特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)監(jiān)督檢驗(yàn)。東順公司無(wú)資質(zhì)施工。一是無(wú)壓力管道安裝改造維修等資質(zhì)施工;二是未按國(guó)家及行業(yè)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范對(duì)制作安裝的管道(包括使用的舊管道及封頭)進(jìn)行全面的檢查、試驗(yàn);三是管道安裝不合理,回氣集管與主回氣管相連部分彎頭過(guò)多。乳山市德松制冷工程服務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱德松制冷服務(wù)中心)質(zhì)量控制不嚴(yán)。在為合和食品公司制作安裝單凍機(jī)回氣集管時(shí),管道封頭(管帽)焊縫未焊透,存在事故隱患。乳山市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)大檢查和涉氨制冷企業(yè)液氨使用專項(xiàng)治理工作要求,對(duì)合和食品公司存在的事故隱患排查和督促整改不力。乳山市質(zhì)監(jiān)局在涉氨制冷企業(yè)液氨使用專項(xiàng)治理工作期間,未認(rèn)真落實(shí)專項(xiàng)治理工作有關(guān)要求,對(duì)合和食品公司有關(guān)特種設(shè)備監(jiān)督管理不到位。乳山市政府未認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、政策規(guī)定,對(duì)有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、檢查不到位。未認(rèn)真組織開展涉氨制冷企業(yè)液氨使用專項(xiàng)治理工作。三、事故防范和整改措施。針對(duì)這起事故暴露的突出問(wèn)題,為深刻吸取事故教訓(xùn),進(jìn)一步強(qiáng)化涉氨制冷企業(yè)安全生產(chǎn)工作,有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生,提出如下措施建議:進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。涉氨制冷企業(yè)要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn),嚴(yán)格按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》,切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任;要組織制定、完善各類安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行,特別是有關(guān)單凍機(jī)沖霜等操作規(guī)程;要加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作,提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和操作技能;要定期開展安全檢查和事故隱患排查,特別是要對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)進(jìn)行一次全面的安全設(shè)計(jì)診斷檢查,完善相關(guān)安全裝置,消除事故隱患;要加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案建設(shè)和應(yīng)急演練,提高事故災(zāi)難的應(yīng)對(duì)處置能力。建議改造相關(guān)工藝,人員密集車間制冷設(shè)備使用非液氨制冷介質(zhì),機(jī)房沖霜等相關(guān)操作采用自動(dòng)連鎖技術(shù),切實(shí)提高系統(tǒng)本質(zhì)化安全水平,避免事故再次發(fā)生。切實(shí)加強(qiáng)對(duì)涉氨制冷企業(yè)的安全監(jiān)督管理。各級(jí)各部門要根據(jù)省政府安委會(huì)《關(guān)于加強(qiáng)涉氨制冷企業(yè)安全管理工作的通知》(魯安發(fā)〔2013〕32號(hào))要求,按照“分級(jí)管理與屬地管理相結(jié)合,以屬地管理為主”和“管行業(yè)必須管安全,管業(yè)務(wù)必須管安全,管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則,進(jìn)一步明確和落實(shí)涉氨制冷設(shè)備及管道監(jiān)管責(zé)任,建立涉氨制冷監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。繼續(xù)開展安全生產(chǎn)大檢查、大治理,對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和事故隱患實(shí)行“零容忍”。采取有力措施,加強(qiáng)宣傳教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn),鼓勵(lì)引導(dǎo)企業(yè)淘汰落后工藝、設(shè)備和設(shè)施,采用先進(jìn)適用技術(shù),提高設(shè)備裝置的本質(zhì)安全度。認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。乳山市政府及相關(guān)部門要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要講話精神,切實(shí)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全監(jiān)管。要做到紅線緊繃,警鐘長(zhǎng)鳴。要加大對(duì)安全生產(chǎn)方面
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