外科護(hù)理-學(xué)復(fù)習(xí)重點

..代謝失調(diào)正常體液平衡體液：細(xì)胞內(nèi)液〔約40%細(xì)胞外液〔約20%：血漿〔約5%組織間液〔15%不顯性失水：皮膚〔350+呼吸〔350=700ml電解質(zhì)平衡：鈉：細(xì)胞外液主要陽離子：135—150mmol／L。不吃不排鉀：細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子：3.5—5.5mmol／L。不吃也排滲透壓：290--310mmol／L酸堿平衡：指標(biāo)：1PH：7.35—7.452PaCO2：33—46mmHg,平40mmHg＜33mmHg：通氣過度,呼吸性堿中毒＞46mmHg：通氣不足,呼吸性酸中毒3BE〔堿剩余：0±3mmol／L酸滴〔﹢：代謝性堿中毒堿滴〔－：代謝性酸中毒4CO2CP〔CO2結(jié)合力：同HCO3ˉ調(diào)節(jié)：1血液的緩沖系統(tǒng)〔最迅速：NaHCO3／H2CO3=20：12肺：排CO2來排出體內(nèi)揮發(fā)性酸3腎：Na+—H+交換、HCO3ˉ重吸收、分泌NH4+、排泌有機(jī)酸酸堿平衡調(diào)節(jié)最重要的器官水鈉代謝紊亂：病因：等滲性脫水：急性脫水,外科最常見的脫水類型1消化液急性喪失：大量嘔吐、腸瘺2體液喪失與第三腔隙：腸梗阻、急性腹膜炎、大面積燒傷低滲性脫水：慢性脫水,消化道丟失最常見,如長期胃腸減壓高滲性脫水：水分?jǐn)z入不足：長期禁食水分丟失過多：高熱大汗〔汗液為低滲液、氣管切開病理：等滲性脫水：僅細(xì)胞外液低滲性脫水：細(xì)胞外液,外液----內(nèi)流,外液為主,易休克高滲性脫水：細(xì)胞外液,內(nèi)液----外流,內(nèi)液為主,脫水征臨床表現(xiàn)：等滲性脫水：介于低高之間低滲性脫水：易休克,脫水貌高滲性脫水：口渴：最早及最主要表現(xiàn)脫水熱、中樞功能障礙處理：等滲性脫水：5%葡萄糖鹽水輸入大量生理鹽水,易并發(fā)高氯性酸中毒低滲性脫水：等滲鹽水高滲性脫水：5%葡萄糖液液體療法：先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、見尿補鉀定量：1生理需要量：10×100+10×50+20x2已經(jīng)喪失量：輕度：2%-4%、中度：4%-6%、重度：＞6%第一天補充其?3繼續(xù)喪失量：T1°：3-5ml／〔kg.d、一套衣褲1000ml定性：等：5%GNS、低：NS、高：5%GS定時：前8h?,后16h?等滲液：0.9%NaCl、1.4%NaHCO3、1.87%乳酸鈉、5%GS鉀代謝異?！竦外洠和耆改c外營養(yǎng)最嚴(yán)重代謝并發(fā)癥K＜3.5mmol／L臨床表現(xiàn)：1肌無力：最早的臨床表現(xiàn),與高鉀相同。呼吸肌張力下降：呼吸困難2消化系統(tǒng)：腹脹、腸鳴音減弱或消失3代謝性堿中毒：3K=2Na＋H+交換增加,出現(xiàn)反常性酸性尿心電圖：T波地平、倒置；ST段降低；QT間期延長；U波處理：補鉀：1尿量不少于30ml／h2濃度不高于0.3%3速度不超過60滴／min4總量不超過6—8g／d〔正常2—3g／d●高鉀：嚴(yán)重組織損傷〔擠壓綜合征＋大面積燒傷K＞5.5mmol／L臨床表現(xiàn)：同低鉀,肌無力心電圖：T波高尖處理：1禁鉀2抗鉀：10%葡萄糖酸鈣,治療高鉀引起的心律失常3轉(zhuǎn)鉀：NaCO3,堿化細(xì)胞外液,轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)4排鉀：透析最有效5糾正酸中毒酸堿代謝失衡：代謝性酸中毒：最常見的一種酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)：1呼吸：呼吸深快,時有酮味〔最突出的癥狀2心血管：口唇櫻紅3中樞神經(jīng)：頭暈、頭痛、嗜睡處理：5%NaCO3,酸中毒糾正后,易出現(xiàn)低血鈣＋低血鉀〔重要代謝性堿中毒：幽門梗阻〔嘔吐胃酸臨床表現(xiàn)：易低鉀血癥呼吸性酸中毒：肺炎〔CO2排出受阻休克病理：有效循環(huán)血量銳減,組織灌注不足〔休克實質(zhì)有效循環(huán)血量：單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量分類：1：低血容量性休克：外科最常見2：創(chuàng)傷性休克3：感染性休克：化膿性腹膜炎病理生理及臨床表現(xiàn)：1：微循環(huán)障礙：微循環(huán)收縮期：缺血缺氧期、休克代償期〔心臟血液供應(yīng)不減少煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、呼吸淺快、血壓變化不打,脈壓縮小、尿量減少微循環(huán)擴(kuò)張期：淤血缺氧期、抑制期神志淡漠、面色青紫或花斑、四肢厥冷、脈弱、呼吸急促、血壓下降,脈壓更小、尿量較少微循環(huán)衰竭期：彌散性血管內(nèi)凝血〔DIC、休克失代償期神志不清、無脈、無血壓、無尿、全身廣泛出血〔皮膚瘀點瘀斑、微血栓形成DIC的早期征兆：血液粘稠不易抽出,抽出的血液易凝固2：代謝改變：代謝性酸中毒3：MSOF：休克病人的主要死因肺：最常受累,休克肺時,進(jìn)行性呼吸困難〔典型表現(xiàn),呼氣終末正壓給氧〔護(hù)措首選腎：多巴胺對改善腎缺血有利腦：神志變化反映腦部灌流情況治療：1：補充血容量：治療休克的最基本和首選措施。平衡鹽溶液〔首選、中分子右旋糖酐尿量：反映腎血流灌注,＞30ml|h表明休克有改善,此時才補鉀休克指數(shù)=脈率|收縮壓。0.5：正常、＞1.0-1.5：有休克、＞2.0休克嚴(yán)重中心靜脈壓血壓原因處理低低血容量嚴(yán)重不足快速補液低正常血容量不足適當(dāng)補液高低心功能不全／血多強(qiáng)心藥高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全/血容量不足補液試驗中心靜脈壓〔CVP:右心房及上下腔靜脈內(nèi)的壓力。5—12cmH2O,降低表血容量不足,升高表心功能不全2：應(yīng)用血管活性藥物：血管收縮劑＋血管擴(kuò)張劑＋強(qiáng)心劑血管擴(kuò)張劑：血容量補足的基礎(chǔ)上使用3：改善微循環(huán)：低分子右旋糖酐。降低血液粘稠度,改善微循環(huán)4：其他：體位：中凹位或平臥位常規(guī)吸氧保暖：切忌用熱水袋。一可使代謝加快而加劇局部缺氧,二怕其感覺遲鈍而燙傷麻醉麻醉前護(hù)理：飲食：禁食12h、禁水4-6h,防麻醉時發(fā)生嘔吐誤吸或窒息的危險用藥：1催眠類：防治局麻藥毒性反應(yīng)。苯巴比妥鈉〔各種麻醉前最常見2鎮(zhèn)痛藥：提高痛閾,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。哌替啶3抗膽堿藥：減少呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。阿托品。吸入前必用全身麻醉：臨床麻醉中最常用的方法分類：1吸入麻醉：應(yīng)用最廣泛,用于開胸手術(shù)2靜脈麻醉：硫噴妥鈉,靜脈快速誘導(dǎo)麻醉清醒標(biāo)志：病人能準(zhǔn)確回答問題并發(fā)癥：1惡心、嘔吐：術(shù)后最常見的并發(fā)癥2呼吸系統(tǒng)：上呼吸道梗阻：舍下墜〔鼾聲；喉痙攣；反流物；3循環(huán)系統(tǒng)：高血壓：全麻中最常見的并發(fā)癥心搏停止：最嚴(yán)重的并發(fā)癥護(hù)理：保持呼吸道通暢：未清醒前去枕平臥、頭偏向一側(cè),防嘔吐誤吸引起窒息飲食：非消化道手術(shù),清醒后無異常,4-6h飲水,次日進(jìn)食椎管內(nèi)麻醉：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉〔腰麻＋硬脊膜外麻醉腰麻：呼吸困難：原因：麻醉平面過高使呼吸肌運動無力或麻痹。正常：第3-4腰椎處理：氣管插管、人工呼吸、給氧腰麻后頭痛：原因：腦脊液外漏致顱內(nèi)壓降低,顱內(nèi)血管擴(kuò)張致血管性頭痛處理：術(shù)后去枕平臥6-8h,可預(yù)防腰麻后頭痛硬脊膜外麻醉：全脊髓麻醉：最嚴(yán)重的并發(fā)癥,麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔局部麻醉：毒性反應(yīng)：心率增快、呼吸急促、血壓升高、譫妄、肌肉震顫。處理：靜脈注射硫噴妥鈉腎上腺素：局麻藥中加入腎上腺素〔100ml加0,1%0.3ml延緩麻藥吸收,減少中毒發(fā)生；延長麻醉時間多系統(tǒng)器官功能障礙綜合征〔MSOF概述：肺最先受累成人呼吸窘迫綜合征〔ARDS一期速發(fā)型：原發(fā)疾病發(fā)病后24h臨床表現(xiàn)：呼吸急促、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥輔助檢查：血氣分析機(jī)械通氣：呼氣終末正壓給氧〔PEEP,一般吸氧無效〔鼻導(dǎo)管、面罩急性腎衰竭〔ARF：常見于嚴(yán)重擠壓傷臨床表現(xiàn)：少尿期或無尿期：尿少比重低而固定〔早期最常見的表現(xiàn)三高：高鉀、高鎂、高磷。高鉀血癥為早期死亡的主要原因。三低：低鈉、低氯、低鈣二中毒：水中毒、代謝性酸中毒多尿期：尿量＞400ml／d〔根據(jù),不表示已脫離危險恢復(fù)期護(hù)理：少尿期不宜攝入蛋白質(zhì),要低蛋白、高熱量、高維生素處理：高鉀引起的ARF：輸入堿性溶液以堿化尿液預(yù)防MSOF措施：防治感染最重要心肺腦復(fù)蘇概述：心跳、呼吸驟停類型：心臟停搏、心室纖顫、心電機(jī)械分離心跳、呼吸驟停臨床表現(xiàn)：神志突然喪失；大動脈搏動消失〔最簡便診斷依據(jù)；無自主呼吸心肺復(fù)蘇：初期復(fù)蘇：A<開放氣道>、B〔人工呼吸、C〔人工循環(huán)。B／C=2／30A<開放氣道>：是復(fù)蘇的關(guān)鍵,首要步驟仰頭抬頦法：最常用的方法托下頜法：懷疑頸部有損傷者B〔人工呼吸：口對口人工呼吸是最簡單有效地方法,C〔人工循環(huán)：胸外心臟按壓。部位：胸骨中下三分之一交界處深度：4-5cm頻率：100次／min下壓與放松時間比：1／1有效指征：1病人呼吸心跳恢復(fù)2能觸及大動脈搏動,肱動脈收縮壓＞60mmHg3口唇、面色、甲床、皮膚等處色澤轉(zhuǎn)為紅潤4散大的瞳孔縮小5吸氣時能聽到肺泡呼吸音或有自主呼吸,呼吸改善6意識逐漸恢復(fù),昏迷變淺,可出現(xiàn)反射或掙扎7心電圖檢查波形有改變二期復(fù)蘇：藥物治療、除顫和起搏、輸血和輸液、機(jī)械呼吸藥物：腎上腺素：心臟復(fù)蘇的首選藥利多卡因：抑制室性心律失常給藥途徑：靜脈給藥腦復(fù)蘇〔心肺復(fù)蘇后最重要處理：基本病理變化：腦缺氧和腦水腫降溫：盡早,頭部重點,使體溫降至33-35°為宜冬眠低溫治療：降溫：冬眠藥物+物理降溫。先藥物后物理冬眠藥物：冬眠Ⅰ號合劑：氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶冬眠Ⅱ號合劑：氫化麥角堿。異丙嗪、哌替啶物理降溫：頭部帶冰帽,每小時下降1°,降至肛溫32-34復(fù)溫：治療時間為2-3天,先停物理降溫,再逐步減少劑量或延長相同劑量藥物維持時間直至停用。脫水療法：20%甘露醇〔首選激素治療：氫化可的松利尿劑圍手術(shù)期護(hù)理概述：圍手術(shù)期：手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)分類：1急癥手術(shù)：肝脾腸破裂2限期手術(shù)：惡性腫瘤3擇期手術(shù)：良性腫瘤,心梗發(fā)病6個月內(nèi)不宜行擇期手術(shù)手術(shù)前：消化道：禁食12h、禁飲水4-6h。小兒進(jìn)食8h。防嘔吐；防腹脹；保持清潔；皮膚準(zhǔn)備：范圍超過切口20cm以上上腹部手術(shù)：自乳頭至恥骨聯(lián)合平面,兩側(cè)到腋后線。頸部手術(shù)：下唇至乳頭連線,兩側(cè)到斜方肌前緣乳癌手術(shù)：胸部,同側(cè)腋下及上臂急癥手術(shù)：術(shù)前不灌腸,不用瀉劑術(shù)中：巡回護(hù)士與器械護(hù)士共同職責(zé)：手術(shù)開始前與手術(shù)關(guān)閉體腔前共同清點手術(shù)器械體位：腎臟手術(shù)：抬高腰橋側(cè)臥位脊柱手術(shù)：俯臥位手術(shù)后：體位：1全麻未清醒：平臥,頭偏向一側(cè)2蛛網(wǎng)膜下隙麻醉：去枕平臥6-8h,防腦脊液外漏致頭痛3硬脊膜外麻醉：平臥6h4顱腦手術(shù)：15-30°頭高腳低斜坡臥位5頸胸腹手術(shù)：半坐臥位拆線：1頭、面、頸：術(shù)后4-5天2下腹部及會陰部：6-7天3胸部、上腹部、背部和臀部：7-9天4四肢手術(shù)：10-12天5減張縫線：術(shù)后14天術(shù)后不適：1切口疼痛：2發(fā)熱：術(shù)后病人最常見的癥狀,常為外科熱3惡心嘔吐：由麻醉反應(yīng)所致4腹脹：胃腸道蠕動受抑制,腸腔內(nèi)積氣無法排除術(shù)后并發(fā)癥：1術(shù)后出血：2術(shù)后感染：胸腹部手術(shù)〔肺部感染3切口感染4切口裂開5深靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎①局部嚴(yán)禁按摩,防血栓脫落引起栓塞②早期下床活動①利呼吸,減少肺部并發(fā)癥②利循環(huán),防血栓形成③利腸蠕動,防腹脹發(fā)生④利排尿,防尿潴留營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)〔EN：要素飲食：在無菌條件下配制,暫存4°冰箱內(nèi),24h內(nèi)用完腸外營養(yǎng)〔TPN并發(fā)癥：中心靜脈插管的并發(fā)癥導(dǎo)管敗血癥代謝性并發(fā)癥：低糖血癥高滲性非酮癥高血糖昏迷〔最嚴(yán)重的代謝并發(fā)癥感染●淺部軟組織的化膿性感染1癤〔金黃色葡萄球菌：單個毛囊及所屬皮脂腺的化膿性感染2癰〔金黃色葡萄球菌：相鄰多個毛囊和皮脂腺的化膿性感染表現(xiàn)：1局部隆起的紫紅色炎性浸潤區(qū),中心多數(shù)膿栓,可并大片壞死,形成火山口狀的炎性瘡口2唇癰：易引起顱內(nèi)海綿竇感染3急性蜂窩織炎〔溶血性鏈球菌：口底、頜下、頸部的蜂炎—盡早切開引流,致喉頭水腫,壓迫氣管,引起呼吸困難引起窒息,應(yīng)注意觀察呼吸厭氧菌感染的蜂窩織炎—H2O2沖洗4急性淋巴管炎：網(wǎng)狀淋巴管炎〔丹毒：溶血性鏈球菌：有接觸傳染性,應(yīng)隔離●手部急性化膿性感染：1甲溝炎2指頭炎：手指刺傷引起出現(xiàn)搏動性疼痛盡早切開〔側(cè)面縱切口減壓,不等有波動—防骨壞死和骨髓炎●全身性感染：革蘭陰性桿菌最常見、三低癥狀：低溫、低白細(xì)胞、低血壓膿血癥：陣發(fā)性,可發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫菌血癥：血培養(yǎng)檢出致病菌,無轉(zhuǎn)移性膿腫●特異性感染---破傷風(fēng)1：病因：破傷風(fēng)桿菌〔厭氧菌2：病理生理：外毒素才是致病原因3：臨床表現(xiàn)：1潛伏期2:前驅(qū)期3發(fā)作期：咀嚼?。鹤钕仁芾垩狸P(guān)緊閉：最早出現(xiàn)的表現(xiàn)窒息：死亡的主因4：治療：1>清除毒素來源：局部3%過氧化氫沖洗2中和游離毒素：注射破傷風(fēng)抗毒素。先靜點,后肌注。3解痙：基本措施,也是中心環(huán)節(jié)。按時用鎮(zhèn)靜劑,集中護(hù)理操作4預(yù)防感染：青霉素首選5喉痙攣時：氣管切開5：護(hù)理：1接觸隔離2病室光線宜暗3操作盡量集中,使用鎮(zhèn)靜劑30min后進(jìn)行預(yù)防：主動+被動免疫損傷分類：閉合性損傷：挫傷、扭傷、擠壓傷、爆震傷開放性損傷：擦傷、刺傷、切割傷、剝脫傷、裂傷扭傷：早期冷敷,24h后熱敷擠壓傷：凡肢體收到重物長時間擠壓致局部肌缺血、缺氧改變,引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎衰為特點的全身性改變,稱擠壓綜合征。治療：5%NaHCO3+利尿劑：堿化尿液,防腎小管阻塞清創(chuàng)術(shù)：6-8h：清創(chuàng)+Ⅰ期縫合：污染輕,血循環(huán)豐富時〔如面頰12-24h后仍可8-12h：后或較重Ⅱ期縫合抗感染：傷后12h注射破傷風(fēng)抗毒素1500u換藥順序：清潔傷口—污染傷口—感染傷口—特異性感染傷口燒傷病理生理：1：急性滲出期：休克期〔48h內(nèi),低血容量性休克2：急性感染期：嚴(yán)重?zé)齻∪说闹饕酪?：修復(fù)期：Ⅰ度〔3-7天無瘢、淺Ⅱ度〔2w無瘢深Ⅱ度〔3-4w無瘢、Ⅲ度有瘢燒傷程度：=燒傷深度+燒傷面積★燒傷深度：〔三度四分：Ⅰ、淺Ⅱ、深Ⅱ、ⅢⅠ度〔紅斑燒傷：表皮：紅腫熱痛干淺Ⅱ度：表皮+真皮：紅腫熱痛濕,泡大壁薄深Ⅱ度：真皮：紅白、腫、不熱、拔毛痛,泡小壁厚Ⅲ度：焦、腫★燒傷面積：手掌估計法：五指并攏1%中國九分法：頭、面、頸：3、3、3雙上肢：5、6、7軀干：13、13、1雙下肢：5、7、13、21小兒頭大下肢短：±〔12-年齡%★燒傷程度：輕度燒傷：＜9%的Ⅱ度燒傷中度燒傷：10%-29%的Ⅱ度燒傷,或＜10%的Ⅲ度燒傷重度燒傷：30%-49%的Ⅱ度燒傷,或10%-19%的Ⅲ度燒傷特重?zé)齻海?0%的Ⅱ度燒傷,或＞20%的Ⅲ度燒傷處理：現(xiàn)場急救、防治休克、創(chuàng)面處理、防治感染現(xiàn)場急救：保持呼吸道通暢〔頭面部燒傷,保護(hù)創(chuàng)面防治休克：補液量：體重×面積×1.5∕2.,0〔小兒+2000ml生理需要量種類：晶：膠=2:1|1:1〔重度燒傷晶體液：平衡鹽溶液膠體液：同型血漿生理需要量：5%-10%葡萄糖液速度：前8h輸入?〔創(chuàng)面滲出最快,后16h輸入?,先快后慢創(chuàng)面處理：包扎改為暴漏療法〔敷料滲液成綠色防治感染：關(guān)鍵是正確處理創(chuàng)面護(hù)理：尿量＞30ml|h,液量補足病室：溫度28-32°〔暴漏療法18-22°〔一般、22-24°〔新生兒或老年人腫瘤定性診斷：病理檢查病理特點：良性腫瘤：細(xì)胞分化成熟、膨脹性生長、無轉(zhuǎn)移惡性腫瘤：細(xì)胞分化不成熟、浸潤性生長、有轉(zhuǎn)移分期：TNM分期法：T<原發(fā)腫瘤>、N〔淋巴結(jié)、M〔遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療：●化療：抗癌藥治療烷化劑類：環(huán)磷酰胺抗代謝類：氟尿嘧啶抗生素類：絲裂霉素植物藥類：XX新堿不良反應(yīng)：骨髓抑制。白細(xì)胞＜3×109應(yīng)停藥,實行保護(hù)性隔離藥物外滲：試抽出外滲的藥液,冷敷放療：淋巴造血系統(tǒng)、生殖細(xì)胞系統(tǒng)腫瘤：對放療敏感皮膚紅斑：0,2%薄荷淀粉外用甲亢分類：1：原發(fā)性甲亢：最常見2：繼發(fā)性甲亢3：高功能腺瘤臨床表現(xiàn)：1：高代謝癥候群2：甲狀腺腫大：觸診有震顫感,聽診可聞及血管雜音3：眼征—突眼：外出戴眼鏡最重要4：霍納綜合征〔頸交感神經(jīng)叢受壓：患側(cè)瞳孔縮?。簧涎鄄€下垂；眼球內(nèi)陷；面部無汗輔助檢查：1：基礎(chǔ)代謝率測定：脈率+脈壓—111〔用于判斷甲亢的程度正常：±10%；輕度+20%-30%；中+30%-60%；重＞+60%2：甲狀腺攝碘率測定3：T3、T4測定：最基本最有價值；T3升高敏感治療：甲狀腺大部分切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：抗甲狀腺藥物和碘劑：降低基礎(chǔ)代謝率〔主要目的,避免甲狀腺危象1：碘劑—2-3周后手術(shù)。每日3次,3滴-16滴2：硫脲類—碘劑〔1-2周--手術(shù)：最常用3：碘劑〔不行--碘劑+硫脲類—碘劑—手術(shù)4：普萘洛爾〔可加碘5：術(shù)前不用阿托品,以免引起心動過速碘〔復(fù)方碘化鉀：1控制蛋白水解酶,減少甲狀球蛋白的分解,逐漸抑制甲狀腺素的釋放2減少甲狀腺的血流量,減少腺體充血,使腺體縮小變硬硫脲類：使甲狀腺腫大充血甲亢控制：1病人情緒穩(wěn)定；2睡眠好轉(zhuǎn)；3體重增加；4脈率＜90次|min；5基礎(chǔ)代謝率＜+20%術(shù)后并發(fā)癥：1：呼吸困難和窒息：最嚴(yán)重和危及的并發(fā)癥。術(shù)后48h內(nèi)∵1切口內(nèi)出血：拆開縫線,除去血腫〔首選2喉頭水腫：大劑量激素3氣管塌陷4雙側(cè)候返神經(jīng)損傷2：喉返神經(jīng)損傷：一側(cè)：聲音嘶啞雙側(cè)：呼吸困難3：喉上神經(jīng)損傷：外支：音調(diào)變低內(nèi)支：飲水嗆咳4：手足抽搐：甲狀旁腺被誤切低血鈣：10%葡萄糖酸鈣飲食：限制肉類、乳品及蛋類等含磷高的食物5：甲狀腺危象：最危重的并發(fā)癥病因：術(shù)前準(zhǔn)備不充分〔最主要、精神刺激表現(xiàn)：1高熱〔＞39°2脈快而弱〔＞120次|min3大汗、煩躁不安、譫妄甚至昏迷,常伴嘔吐腹瀉飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素乳房疾病急性乳房炎：乳房的急性化膿性感染,金黃色葡萄球菌為主。好發(fā)于產(chǎn)后哺乳期婦女,初產(chǎn)婦多見,產(chǎn)后3-4周多見。病因：1：乳汁淤積：主要病因2：細(xì)菌入侵：乳頭破損或皸裂是使細(xì)菌沿淋巴管入侵的主要原因臨床表現(xiàn)：1：局部表現(xiàn)：初期乳房紅、腫、熱、痛。患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、疼痛。2：全身表現(xiàn)：高熱、寒戰(zhàn)治療：1：局部處理：患乳停止哺乳,排空乳汁；局部熱敷、理療2：抗感染：青霉素首選3：切開引流：膿腫形成后,做膿腫切開引流。護(hù)理：每次授乳后排空乳房：最主要預(yù)防措施乳腺囊性增生：常見于中年婦女病因：雌激素異常臨床表現(xiàn)：周期性乳房脹痛和腫塊1：乳房脹痛：周期性,月經(jīng)來潮前疼痛加重2：乳房腫塊治療：對癥治療：護(hù)理：囑病人每2-3個月到醫(yī)院復(fù)查最關(guān)鍵乳房良性腫瘤：乳房纖維腺瘤：20-25歲病因：雌激素XX表現(xiàn)：乳房腫塊,生長緩慢,表面光滑,邊界清,易于推動治療：手術(shù)切除是唯一有效地方法乳管內(nèi)乳頭狀瘤：40-50臨床表現(xiàn)：乳頭溢血性液為主要表現(xiàn)乳房癌：45-50歲病因：卵巢功能障礙轉(zhuǎn)移：1：局部浸潤2：淋巴轉(zhuǎn)移：腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見3：血運轉(zhuǎn)移：最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位依次為肺、骨、肝臨床表現(xiàn)：1：乳房腫塊：外上象限,無痛單發(fā)小腫塊〔首發(fā)癥狀,質(zhì)硬,不光滑,分界不清晚期：腋窩淋巴結(jié)融合固定2：皮膚改變：酒窩征—腫瘤累及Cooper韌帶,可使其縮短致腫瘤表面皮膚凹陷橘皮樣改變—皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞,致淋巴回流障礙,淋巴水腫乳頭內(nèi)陷---癌腫侵犯乳管3：轉(zhuǎn)移征象：腋窩淋巴結(jié)最易受累4：特殊類型：炎性乳房癌：類似乳房炎,但無腫塊。惡性程度高,預(yù)后差。治療：手術(shù)治療：最根本的治療方法乳癌改良根治術(shù)：適用于Ⅰ、Ⅱ期乳癌護(hù)理：術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)：5年內(nèi)避免妊娠最重要術(shù)后康復(fù)達(dá)到的目的：手經(jīng)頭摸到對側(cè)耳朵術(shù)后利于皮瓣成活：引流管持續(xù)負(fù)壓吸引、局部加壓包扎乳房自我檢查：月經(jīng)后7--10天急性化膿性腹膜炎病因及分類：1：繼發(fā)性腹膜炎：急性化膿性腹膜炎中最常見的一種。致病菌：大腸桿菌如胃、十二指腸潰瘍穿孔2：原發(fā)性腹膜炎：病原菌經(jīng)血行感染。致病菌：溶血性鏈球菌3：原發(fā)與繼發(fā)區(qū)別：腹腔內(nèi)是否有原發(fā)病灶。原發(fā)性腹膜炎無原發(fā)病灶輔助檢查：腹穿不凝固血液---腹內(nèi)實質(zhì)性臟器破裂X線膈下游離氣體—腹內(nèi)空腔臟器穿孔臨床表現(xiàn)：1：腹痛：是最主要的臨床表現(xiàn)2：惡心、嘔吐：最早出現(xiàn)的癥狀。3：休克：低血容量性和感染性休克。腹膜吸收大量毒素,血容量減少。4：腹部體征：腹膜刺激征〔腹膜炎最主要的體征：腹部壓痛、反跳痛、肌緊張腹式呼吸減弱,腸鳴音減弱或消失腹脹加重時病情惡化的重要指標(biāo)直腸指診：直腸前窩飽滿及觸痛表示盆腔發(fā)生感染或盆腔膿腫。腹部墜脹,大便次數(shù)增多,粘液便并發(fā)癥：膈下膿腫：全身中毒癥狀,膿腫刺激膈肌引起呃逆盆腔膿腫：典型的直腸或膀胱刺激癥狀護(hù)理：1：體位：無休克者半臥位,⑴利于滲出液積聚盆腔,減少毒素吸收,利于炎癥局限和引流；⑵預(yù)防膈下膿腫,半臥位最有效2：鎮(zhèn)痛：診斷不明時禁用鎮(zhèn)痛劑3：胃腸減壓：胃管堵塞生理鹽水沖洗,肛門排氣后拔除胃管腹外疝病因：1腹壁強(qiáng)度降低〔最重要：有先天性或后天性的薄弱或缺損,是發(fā)病基礎(chǔ)2腹內(nèi)壓力增高：咳嗽、便秘等解剖：1：疝囊2：疝環(huán)：腹壁薄弱區(qū)域所在3：疝內(nèi)容物：小腸最常見4：疝外被蓋分類：1：易復(fù)性疝2：難復(fù)性疝：滑動性疝3：嵌頓性疝：有血運障礙為絞窄性疝4：絞窄性疝：緊急手術(shù)臨床表現(xiàn)：鑒別點斜疝〔最常見直疝1發(fā)病年齡兒童及青少年老年人2突出途徑經(jīng)腹股溝管,可進(jìn)陰囊經(jīng)直疝三角,不進(jìn)陰囊3疝塊外形梨形半球形4回納疝塊后壓住深環(huán)〔鑒別依據(jù)不再突出仍可突出5精索與疝囊關(guān)系在疝囊后方在疝囊前外方6與腹壁下動脈關(guān)系在腹壁下動脈外側(cè)在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)7嵌頓機(jī)會較多較少處理：手術(shù)治療：最有效地治療方法。1歲以下嬰幼兒可暫不手術(shù)。疝囊高位結(jié)扎術(shù)疝修補術(shù)：最常用股疝：腹外疝中最容易嵌頓臍疝：小兒2歲后行手術(shù)治療護(hù)理：1臥位：術(shù)后平臥3天,膝下墊一軟枕,使膝髖關(guān)節(jié)微屈,減少腹內(nèi)壓力和切口張力,減輕疼痛。術(shù)后不宜過早下床活動預(yù)防術(shù)后出血：斜疝術(shù)后沙袋壓迫12—24h,防止傷口感染托起陰囊防發(fā)生陰囊血腫3預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)：術(shù)前治療便秘3出院指導(dǎo)：3個月不參加重體力勞動腹部損傷順序：最常見的為脾臨床表現(xiàn)：實質(zhì)性臟器損傷：內(nèi)出血空腔臟器損傷：急性腹膜炎的癥狀和體征輔助檢查：腹穿〔鑒別依據(jù)：實質(zhì)性臟器損傷：不凝固血液空腔臟器損傷：渾濁液體X線：空腔臟器破裂：膈下游離氣體〔最重要消化性潰瘍大體：胃潰瘍〔GU十二指腸潰瘍〔DU：多青壯年鑒別依據(jù)：胃鏡檢查好發(fā)季節(jié)：秋冬和冬春之交病因：1：幽門螺桿菌感染〔主要：有傳染性,致潰瘍有家族聚集現(xiàn)象2：非甾體類抗炎藥3：胃酸分泌過多：消化性潰瘍的直接原因,最重要。最顯的疾?。菏改c潰瘍4：胃潰瘍〔保護(hù)因素削弱、十二指腸潰瘍〔侵害因素增加病理：GU：胃小彎,胃角多見DU：球部前壁,即壺腹部臨床表現(xiàn)：慢性過程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹痛GU：餐后0.5-1小時,持續(xù)1-2小時,進(jìn)餐不能緩解,有時反而加重,服用抗酸藥療效不明顯,進(jìn)餐—疼痛—緩解。DU:餐后3-4小時出現(xiàn),服藥或進(jìn)餐可緩解,又稱空腹痛、饑餓痛、午夜痛,疼痛—進(jìn)餐—緩解。檢查：1.胃鏡檢查和胃黏膜活組織檢查：首選。緊急胃鏡檢查在上出24—48h內(nèi)2.X線鋇餐檢查：龕影3.幽門螺桿菌檢測：C或C尿素呼氣試驗〔作為根除后復(fù)查的首選方法,根治后4周進(jìn)行并發(fā)癥：1：胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：胃幽門部與十二指腸球部前壁腹膜刺激征、膈下游離氣體〔診斷主要依據(jù)肝濁音界消失：最有價值的體征護(hù)理：有效地胃腸減壓2：胃、十二指腸潰瘍大出血：胃小彎或十二指腸后壁。最常見的并發(fā)癥。嘔血、柏油樣便3：胃、十二指腸瘢痕性幽門梗阻：嘔吐大量宿食；脫水、電解質(zhì)紊亂、低鉀低氯性堿中毒護(hù)理：術(shù)前3天每晚溫鹽水洗胃〔術(shù)前特殊準(zhǔn)備,解除痙攣,消除胃壁水腫及炎癥4：癌變：腹痛規(guī)律性消失、大便隱血試驗陽性治療：1.降低胃酸的藥物治療：抗酸藥+抑制胃酸分泌的藥物抗酸藥：氫氧化鋁飯后1小時和睡前服用,不良反應(yīng)有便秘、代堿與鈉潴留,甚至腎損害。制酸藥：1.H2受體拮抗藥H2PA〔西咪替?。哼x擇性競爭結(jié)合H2受體,減少胃酸分泌。餐中或餐后即刻服用,也可把一天的劑量睡前服用,若需同時服用抗酸藥,兩藥間隔1小時以上。2.質(zhì)子泵抑制藥PPI<奧美拉唑>：使胃酸分泌的酶H-KATP酶失活。引起頭暈,用藥期間避免開車或需要高度集中注意力的工作。2.保護(hù)胃黏膜的藥物：餐前1小時服用硫糖鋁枸櫞酸鉍鉀〔CBS前列腺素類：米索前列醇3.根除幽門螺桿菌：PPI或膠體鉍劑+兩種抗生素治療結(jié)束至少4周后復(fù)查幽門螺桿菌。4飲食要點：少量多餐〔避免胃竇部過度擴(kuò)張,減少胃酸分泌。癥狀重的病人以面食為主。牛奶中的鈣質(zhì)吸收可刺激胃酸分泌,不宜多飲。脂肪使排空減慢,胃竇擴(kuò)張,致胃酸分泌過多,故適量。5.手術(shù)治療：胃大部切除術(shù)+胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃大部：原理：1.切除胃竇部,減少了G細(xì)胞分泌的胃泌素引起的體液性胃酸分泌。2.切除大部分胃體,減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量。3.切除了潰瘍本身及潰瘍的好發(fā)部位。范圍：胃遠(yuǎn)側(cè)2|3-3|4,包括部分胃體、胃竇部、幽門和十二指腸壺腹部的近胃部分。胃腸道重建方式：胃十二指腸吻合〔畢Ⅰ、胃空腸〔近吻合〔畢Ⅱ并發(fā)癥：1：吻合口出血：最早出現(xiàn)。胃管內(nèi)吸出大量血液〔最早出現(xiàn)2：十二指腸殘端破裂：腹膜刺激征3：胃腸吻合口破裂或瘺4：術(shù)后梗阻：吻合口梗阻：嘔吐食物,無膽汁輸入段完全梗阻：上腹劇痛,嘔吐食物,無膽汁輸出段梗阻：；嘔吐食物和膽汁5：傾倒綜合征：胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹循環(huán)癥狀：心慌、大汗、頭暈、乏力6：護(hù)理：禁用解熱鎮(zhèn)痛消炎藥：如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬胃癌好發(fā)部位：胃竇部臨床表現(xiàn)：進(jìn)展期胃癌：上腹痛〔最早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移：左鎖骨上淋巴結(jié)輔助檢查：纖維胃鏡：診斷早期胃癌的有效方法X線鋇餐胃液細(xì)胞學(xué)檢查闌尾炎解剖：麥?zhǔn)宵c—右髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處,是闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點闌尾動脈---一無側(cè)支的終末動脈,系回結(jié)腸動脈的分支,血運受阻時易壞死病因：1闌尾管腔阻塞〔最常見2細(xì)菌入侵病理生理：急性單純性闌尾炎：表面有少量纖維素性滲出物急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎：管壁血運障礙闌尾周圍膿腫臨床表現(xiàn)：癥狀+體征癥狀：1：.轉(zhuǎn)移性右下腹痛：上腹部或臍周〔內(nèi)臟神經(jīng)反射---右下腹單純性闌尾炎：輕度隱痛化膿性闌尾炎：陣發(fā)性脹痛和劇痛壞疽性闌尾炎：持續(xù)性劇烈腹痛穿孔性闌尾炎：因腹腔壓力驟降出現(xiàn)腹痛暫時緩解的現(xiàn)象,但并發(fā)腹膜炎后腹痛持續(xù)性加劇2：胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐3：全身表現(xiàn)：畏寒、高熱、黃疸---門靜脈炎4：順序：上腹痛—惡心、嘔吐—右下腹痛體征：1.右下腹壓痛：急性闌尾炎最重要體征,始終表現(xiàn)為一個位置的固定壓痛2.腹膜刺激征：腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失3.右下腹包塊4.結(jié)腸充氣試驗：1腰大肌試驗：盲腸后位闌尾炎2閉孔內(nèi)肌試驗：靠近閉孔內(nèi)肌3直腸直指：形成盆腔膿腫時觸及痛性腫塊特殊：小兒急性闌尾炎：病情重發(fā)展快,右下腹體征不明顯,穿孔發(fā)生率高老年人急性闌尾炎：臨床表現(xiàn)輕；病理改變重；合并癥多妊娠期急性闌尾炎：壓痛點上移治療：急性單純性闌尾炎：闌尾切除術(shù),切口Ⅰ期縫合急性化膿性或壞疽性闌尾炎：闌尾切除術(shù),放置乳膠管引流急性穿孔性闌尾炎：闌尾切除術(shù),清除腹腔膿液,放置腹腔引流管闌尾周圍膿腫：全身抗菌藥治療+局部外敷藥物,體溫正常3個月后行闌尾切除術(shù)并發(fā)癥：1內(nèi)出血：手術(shù)后24h內(nèi)最常見的并發(fā)癥。2切口感染〔最常見：術(shù)后3-5天3盆腔膿腫：術(shù)后5-7天,有體溫升高,腹痛腹脹,包塊及排尿異常。直腸與膀胱刺激癥狀護(hù)理：及早下床活動,防止發(fā)生腸粘連腸梗阻分類：發(fā)生原因1.機(jī)械性腸梗阻：最常見腸腔阻塞：結(jié)石、糞塊、寄生蟲腸管外受壓：腸扭轉(zhuǎn)、腸粘連〔是腸梗阻最常見的原因腸壁病變：腸腫瘤2.動力性腸梗阻：麻痹性腸梗阻〔急性彌漫性腹膜炎、痙攣性腸梗阻〔重金屬中毒3.血運性腸梗阻：腸壁血運有無障礙：單純性腸梗阻、絞窄性腸梗阻梗阻部位：高位腸梗阻〔空腸上段、低位腸梗阻〔回腸末端與結(jié)腸梗阻程度：完全性腸梗阻、不完全性腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)〔閉袢性腸梗阻病理生理：局部：梗阻以上腸段蠕動增強(qiáng),梗阻以下腸管空虛全身：高位腸梗阻：頻繁嘔吐,不能進(jìn)食-----代謝性堿中毒低位腸梗阻：體液喪失于第三間隙,丟失的鈉、鉀離子多于氯離子---代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)：癥狀：腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便排氣1.腹痛：單純性機(jī)械性腸梗阻：陣發(fā)性腹痛絞窄性腸梗阻：持續(xù)性劇烈腹痛伴陣發(fā)性加劇麻痹性腸梗阻：全腹持續(xù)性脹痛閉袢性腸梗阻〔腸扭轉(zhuǎn)：突發(fā)性腹部持續(xù)性絞痛伴陣發(fā)性加劇2.嘔吐：高位腸梗阻嘔吐早且頻繁、低位腸梗阻遲且少絞窄性腸梗阻嘔吐物為血性或棕褐色液體3.腹脹：高位腸梗阻：嘔吐頻繁,腹脹較輕；低位腸梗阻腹脹明顯閉袢性腸梗阻：腹脹不對稱麻痹性腸梗阻：均勻性全腹脹4.停止排便排氣：絞窄性腸梗阻：血性粘液樣便體征：視診：腸扭轉(zhuǎn)—不對稱性腹脹、麻痹性腸梗阻—腹脹均勻觸診：絞窄性腸梗阻--腹膜刺激征叩診：絞窄性腸梗阻—移動性濁音聽診：機(jī)械性腸梗阻---腸鳴音亢進(jìn)、氣過水音、金屬音麻痹性腸梗阻---腸鳴音減弱或消失常見的機(jī)械性腸梗阻1：粘連性腸梗阻：腹腔手術(shù)后2：蛔蟲性腸梗阻3：腸扭轉(zhuǎn)：最易發(fā)生絞窄性腸梗阻。確認(rèn)后緊急手術(shù)4：腸套疊：果醬樣大便胃腸道功能紊亂引起,多見2歲以下兒童鋇劑灌腸時杯口狀陰影：最有診斷意義治療：空氣灌腸復(fù)位檢查：X線檢查：絞窄性腸梗阻：孤立、脹大的腸袢且位置較固定乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：鳥嘴狀腸套疊：杯口狀腸結(jié)核：跳躍征胰腺癌：倒3治療：非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓<最重要>：血性時〔腸管絞窄壞死糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡預(yù)防感染及中毒手術(shù)治療：腸扭轉(zhuǎn)：緊急手術(shù)術(shù)后鼓勵病人盡早下床活動,促進(jìn)腸蠕動恢復(fù),預(yù)防粘連。腸瘺病因：大多由手術(shù)或創(chuàng)傷引起結(jié)腸瘺的排出液：細(xì)菌含量大高流量瘺：每天排出的消化液在500ml以上每日腸液排出量=24小時引流量--沖洗量治療：1.腹膜炎期及腹腔內(nèi)膿腫期：控制感染體位：半坐臥位,利于漏出液積聚于盆腔和局限化、減少毒素吸收和引流負(fù)壓引流：75-150mmHg負(fù)壓過小〔引流不充分、負(fù)壓過大〔腸粘膜吸附于管壁引起損傷和出血腹腔灌洗：量：2000-4000ml速度：40-60滴/分灌洗液：等滲鹽水2.瘺管形成期：控制感染后,堵塞瘺管3.手術(shù)治療4.瘺口周圍皮膚：充分有效地腹腔引流、減少腸液漏出是預(yù)防皮膚損傷的關(guān)鍵保持清潔、干燥清潔后涂抹氧化鋅軟膏局部皮膚發(fā)生糜爛,可紅外線或超短波理療處理大腸癌類型：結(jié)腸癌〔好發(fā)于乙狀結(jié)腸＋直腸癌臨床表現(xiàn)：結(jié)腸癌：排便習(xí)慣及糞便形狀的改變〔最早出現(xiàn)右半：全身癥狀左半：腸梗阻直腸癌：膿血便輔助檢查：1：直腸指檢：最重要且簡便易行。作為首選2：內(nèi)鏡檢查：最有價值護(hù)理：腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3日開始服用腸道消炎藥直腸癌術(shù)后,人工肛門開放時宜左側(cè)臥位直腸肛管疾病解剖：肛管直腸環(huán)：肛管括約肌功能,損傷易大便失禁直腸肛管周圍膿腫：病因：肛腺感染表現(xiàn)：肛門周圍膿腫〔常見—肛門周圍皮下膿腫最多見,肛周持續(xù)跳動性疼痛,紅腫熱痛治療：膿腫未形成：抗生素、溫水坐浴、局部理療膿腫形成：手術(shù)切開引流〔首選肛瘺：病因：直腸肛管周圍膿腫臨床表現(xiàn)：肛門周圍膿腫癥狀反復(fù)發(fā)作,肛周外口不斷有少量膿性分泌物流出檢查：直腸直指〔硬結(jié)樣內(nèi)口及條索樣瘺管治療：低位：手術(shù)切除|切開高位：掛線療法肛裂：病因：慢性便秘病理生理：齒狀線以下、后正中線肛裂三聯(lián)癥：前哨痣、肛裂、肛乳頭肥大臨床表現(xiàn)：疼痛：主要癥狀,有典型的周期性,排便時及便后劇痛,兩次疼痛高峰便秘：惡性循環(huán)出血：少量出血檢查：已確診者,不宜行直腸直指或肛鏡檢查治療：肛裂切除術(shù)痣：內(nèi)痔〔3、7、11：便血和痣塊脫出。無痛性間歇性便后出鮮血。Ⅰ度：排便時出血,無痣塊脫出Ⅱ度：常有便血,有痣塊脫出,可自行回納Ⅲ度：偶有便血,痣塊脫出,無法自行回納外痔：一般無明顯癥狀,或僅有肛門異物感。血栓性外痔：肛門部劇痛,肛門表面暗紫色圓形腫塊,觸痛明顯?；旌现蹋簝?nèi)痔到第三期以上時表現(xiàn)為混合痔。治療：痣單純切除術(shù)、血栓性外痔剝離術(shù)護(hù)理：灌腸：肛管手術(shù)后7—10天內(nèi)不允許灌腸檢查體位：左側(cè)臥位：年老體弱病人膝胸位：乙狀結(jié)腸鏡檢查最方便；短時間檢查截石位：肛門手術(shù)體位蹲位：內(nèi)痔和直腸脫垂直腸鏡檢查：肛門狹窄、肛裂、肛周炎癥、月經(jīng)期不做坐浴：1:5000KMnO440-50°1：清潔肛門2：改善血液循環(huán)3：促進(jìn)炎癥吸收4：緩解括約肌痙攣5：減輕疼痛便秘：3天未解大便,口服液體石蠟并發(fā)癥：術(shù)后出血最常見疼：嵌頓性內(nèi)痔、血栓性外痔、肛裂門靜脈高壓解剖：門靜脈：腸系膜上、下靜脈、脾靜脈組成門靜脈位于兩個毛細(xì)血管網(wǎng)之間四組交通支1：食管胃底下段交通支：食管胃底靜脈---奇靜脈---上腔靜脈2：直腸下段、肛管交通支3：前腹壁交通支4：腹膜后交通支病因：肝前型、肝內(nèi)型、肝后型肝前型門靜脈高壓癥：感染、創(chuàng)傷、先天性畸形、腫瘤肝內(nèi)型門靜脈高壓癥〔我國最常見：竇前型門靜脈高壓癥：血吸蟲病肝硬化竇型+竇后型門靜脈高壓癥：肝炎后肝硬化〔門脈高壓癥最常見因素肝后型門靜脈高壓癥：肝靜脈阻塞綜合征臨床表現(xiàn)：1.脾大、脾功能亢進(jìn)：首先出現(xiàn)的病理變化。全血細(xì)胞減少。2嘔血和黑便：門脈高壓的主要臨床表現(xiàn)易發(fā)生食管、胃底靜脈曲張,破裂及大出血3.腹水：肝功能損害的表現(xiàn)。肝硬化導(dǎo)致門靜脈高壓的表現(xiàn)X線鋇餐檢查：有無食管靜脈曲張〔診斷門脈高壓最有意義,及曲張的范圍和程度、治療：對癥治療：1.食管胃底靜脈曲張破裂出血〔門靜脈高壓癥最危急的并發(fā)癥三腔二囊管壓迫止血：治療上消化道出血簡單有效方法2.肝性腦?。嚎诜蛩徭V導(dǎo)瀉,禁忌堿性溶液灌腸。3.感染：高能量、適量蛋白、豐富維生素飲食。手術(shù)治療：1分流術(shù)〔門腔靜脈吻合術(shù)：降低向肝的血流量,降低門靜脈壓力。2斷流術(shù)〔賁門周圍血管離斷術(shù)：增加向肝的血流量,止血。3脾切除術(shù)：矯正脾亢護(hù)理：術(shù)前：1無渣半流質(zhì),避免過硬、粗糙、過燙,防消化道出血2術(shù)前一般不放置胃管,以免引起出血3避免引起腹內(nèi)壓驟增術(shù)后：1>術(shù)后臥床一周,防血管吻合口破裂出血2限制蛋白攝入量,防肝性腦病3食物細(xì)軟,易消化,防再出血4脾切除術(shù)后,如腹痛、腹脹、便血,則脾靜脈腸系膜血栓形成肝癌病因：肝炎后肝硬化臨床表現(xiàn)：1：早期：肝區(qū)疼痛：持續(xù)性脹痛,是最常見的癥狀2：中、晚期：肝臟進(jìn)行性腫大輔助檢查：1：甲胎蛋白測定〔AFP：有相對專一性2：B超：高發(fā)人群的普查工具3：選擇性腹腔動脈造影：小肝癌的定位診斷治療：手術(shù)切除：是最有效的方法。護(hù)理：術(shù)前：1：給予維生素K1,改善凝血,防止出血,2：禁用肥皂水灌腸。術(shù)后：1：避免過早下床活動,防肝斷面出血。膽道疾病檢查：B超：首選X線：腹部平片：混合性結(jié)石可顯影口服膽囊造影：了解膽囊收縮功能靜脈膽道造影經(jīng)皮肝穿刺膽道造影〔PTC：最常見并發(fā)癥：內(nèi)出血內(nèi)鏡逆行胰膽管造影〔ERCP：最常見并發(fā)癥：胰腺炎解剖：1:膽囊三角〔calot：肝總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角形區(qū)域2膽汁分泌：膽汁800—1200ml,?由肝細(xì)胞分泌3調(diào)節(jié)：毛細(xì)膽管4分泌失調(diào)：膽囊管完全梗阻但未合并感染時,膽汁中的膽紅素被吸收,膽囊粘膜分泌的粘液積存在膽囊內(nèi)成為無色透明狀液體,稱白膽汁。膽囊積水分類及病因：1膽固醇結(jié)石：膽汁代謝障礙,膽固醇過飽和析出,多于膽囊內(nèi)2膽色素結(jié)石：大腸桿菌產(chǎn)的b—葡萄糖醛酸酶使可溶性結(jié)合膽紅素—非水溶性游離膽紅素,多于膽管內(nèi)3混合性結(jié)石：X線結(jié)石膽囊結(jié)石和膽囊炎病理生理：1膽絞痛：結(jié)石嵌頓于膽囊管2Mirizzi綜合征：較大的結(jié)石長時間嵌頓或壓迫膽囊,尤其膽囊管與膽總管平行者,可引起膽總管狹窄或膽囊膽管瘺,出現(xiàn)膽囊炎、膽管炎、或梗阻性黃疸。3膽源性胰腺炎臨床表現(xiàn)：癥狀：1腹痛：右上腹陣發(fā)性絞痛,向右肩背部放射,飽餐、進(jìn)油膩食物或夜間發(fā)生。飽餐、進(jìn)油膩食物：膽囊收縮,膽汁分泌夜間：睡眠時體位改變2消化道癥狀體征：1腹部壓痛2Murphy征陽性治療：膽囊切除護(hù)理：止痛：肌內(nèi)注射阿托品最有效禁用嗎啡：可使Oddi括約肌痙攣,加重病情膽管結(jié)石和膽管炎臨床表現(xiàn)：Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸Reynolds五聯(lián)癥：三聯(lián)+休克〔感染性+中樞神經(jīng)受抑制〔急性梗阻性化膿性膽管炎腹痛：突發(fā)劍突下或右上腹持續(xù)疼痛,陣發(fā)性加劇。治療：膽總管切開取石+T管引流術(shù)引流：1腹腔內(nèi)出血—腹腔引流出血性液＞1000ml|h,持續(xù)3h2膽瘺---腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣3膽管下端梗阻—T管引流出膽汁過多拔管：術(shù)后10天左右,試行夾管1-2日〔與腹腔引流管的區(qū)別,無腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸等,經(jīng)T管做膽道造影,如無異常,開放引流造影劑24h后,再夾管2-3日,無異常拔管。護(hù)理：T管引流時：禁沖洗,必要時注意無菌膽道蛔蟲?。号R床表現(xiàn)：突發(fā)性劍突下或上腹部鉆頂樣疼痛檢查：B超：首選嗜酸性粒細(xì)胞：增多處理：解痙止痛急性胰腺炎解剖：Vater壺腹：胰管與膽總管匯合處,開口于十二指腸乳頭,是胰腺與膽道相關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。病因：1膽道疾病〔膽結(jié)石：我國最常見2暴飲暴食和酗酒：最易引起的急腹癥是胰腺炎。西方常見使胰液分泌增加,并刺激劑Oddi括約肌痙攣,十二指腸乳頭水腫。病理機(jī)制：胰腺的自我消化引起的化學(xué)性炎癥,最先被激活的胰酶是胰蛋白酶。病理生理：水腫、出血、壞死臨床分型：水腫型、出血壞死型臨床表現(xiàn)：輕癥急性胰腺炎+重癥急性胰腺炎癥狀1：腹痛：主要和首發(fā)癥狀。暴飲暴食和酗酒后突然發(fā)生,疼痛劇烈而持續(xù),呈刀割樣。位于中上腹,向腰背部呈帶狀放射,取彎腰抱膝位可減輕。2腹脹、惡心、嘔吐：嘔吐劇烈而頻繁,吐后腹痛不緩解水腫型胰腺炎：腫脹不明顯出血壞死型胰腺炎：腫脹特明顯3發(fā)熱4水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂5休克：低血容量性休克。僅見于出血壞死型胰腺炎,與水腫型的鑒別點體征：1腹膜炎：水腫型：僅壓痛,無肌緊張出血壞死型：壓痛、反跳痛、肌緊張2皮下出血：Grey-Turner征：兩側(cè)腰部青紫色斑Gullen征：臍周藍(lán)色改變3并發(fā)癥：休克:出血性壞死性胰腺炎最常見的并發(fā)癥局部并發(fā)癥：胰腺膿腫和假性囊腫。胰腺炎滲出物需3-6個月才完全吸收,此期間出現(xiàn)腹部腫塊不斷增大,并出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔血、嘔吐癥狀。全身并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥早期最常見的并發(fā)癥檢查：1淀粉酶測定：血清、尿淀粉酶測定：血清淀粉酶增高最早,病后6-12h增高。＞500u有意義增高順序：血清淀粉酶—尿淀粉酶—血清脂肪酶2血生化檢查：血糖升高,持久空腹血糖高于10mmol/L,反應(yīng)胰腺壞死。血鈣降低,提示壞死性胰腺炎,預(yù)后不佳。治療：減少胰液分泌；解痙止痛；防治并發(fā)癥；1減少胰液分泌：1禁食及胃腸減壓：禁食1-3天,減少胃酸分泌,進(jìn)而減少胰液分泌。禁食期間每天的液體入量達(dá)到3000ml以上。2藥物：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑生長抑素：抑制胰腺分泌2：解痙止痛：阿托品|654-2----哌替啶,禁用嗎啡,以防引起Oddi括約肌痙攣,加重病情。3：抗休克等護(hù)理：1體位：屈膝側(cè)臥位=彎腰抱膝位2飲食：開始禁飲食1-3天癥狀消失后低脂低糖胰腺癌類型：胰頭癌最常見臨床表現(xiàn):1>腹痛和上腹飽脹不適：最常見的首發(fā)癥狀2黃疸：胰頭癌最主要的癥狀和體征,進(jìn)行性加重壺腹癌臨床表現(xiàn)：黃疸：較早出現(xiàn)急腹癥臨床表現(xiàn)：外科急腹癥：先腹痛后發(fā)熱腹膜刺激征：最重要的體征護(hù)理：四禁：禁用嗎啡類止痛劑、禁飲食、禁服瀉劑、禁止灌腸周圍血管疾病下肢靜脈曲張：周圍血管疾病中最常見。臨床表現(xiàn)：下肢靜脈淤血、水腫、肢端慢性潰瘍形成輔助檢查：下肢靜脈造影檢查：診斷的最可靠方法。護(hù)理：抬高患肢：早活動,防血栓性靜脈炎形成血栓閉塞性脈管炎：XX表現(xiàn)：下肢靜脈紅、腫、硬、有壓痛,足背動脈搏動減弱1：局部缺血期：間歇性跛行2：營養(yǎng)障礙期：靜息痛3：壞疽期護(hù)理：保暖,但不能加溫,以免代謝加快,促進(jìn)組織缺血壞死顱腦損傷皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫頭皮損傷骨膜下血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷：頭皮損傷中最嚴(yán)重顱腦損傷顱骨骨折顱蓋骨折顱底骨折腦損傷原發(fā)性：腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性：腦水腫、顱內(nèi)血腫〔硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)頭皮血腫：臨床表現(xiàn)：1皮下血腫：血腫體積小,壓痛明顯2帽狀腱膜下血腫：整個穹窿3骨膜下血腫：局限處理：?。簾o需處理大：分次穿刺抽吸,加壓包扎頭皮裂傷：局部壓迫止血,爭取24h內(nèi)清創(chuàng)縫合頭皮撕脫傷：最嚴(yán)重的頭皮損傷保護(hù)撕脫的頭皮,包裹,隔水低溫保存顱蓋骨折：顱骨X線確診單純線性骨折：無需特殊處理凹陷性骨折：手術(shù)治療顱底骨折：腦脊液漏確診顱前窩鼻漏熊貓眼征嗅N、視N〔一二顱中窩鼻漏+耳漏乳突區(qū)<Battle征>面N、聽N〔七八顱后窩無乳突部、咽喉壁少見護(hù)理：一抗二要三避免四禁預(yù)后：成人2-5年、小兒1年腦脊液漏鑒別：1將血性液滴于白色濾紙上,若血液外周有月暈樣浸漬圈,為腦脊2紅細(xì)胞計數(shù)與周圍血的比較,腦脊液中無3用尿糖試紙測定或葡萄糖定量檢測〔腦脊液中含糖4詢問病人是否經(jīng)常有腥味液體流至咽部腦震蕩：臨床表現(xiàn)：1一過性意識障礙,一般不超過30min,2逆行性遺忘3神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征治療：臥床休息1—2周,可完全恢復(fù)腦挫裂傷：1意識障礙：最突出的臨床表現(xiàn)2局灶癥狀和體征3頭痛、嘔吐4顱內(nèi)高壓和腦疝顱內(nèi)血腫：★硬腦膜外血腫：硬腦膜中動脈、靜脈竇、板障意識障礙:中間清醒期顱內(nèi)高壓及腦疝：幕上血腫＞20ml—小腦幕—枕骨大孔幕下血腫＞10ml—枕骨大孔硬腦膜下血腫：挫裂的腦實質(zhì)血管對沖性腦挫裂傷腦內(nèi)血腫顱內(nèi)壓增高定義：各種原因使顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過顱腔可代償?shù)娜萘?導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于1.96Kpa<200mmHg>,并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)盤水腫三大病征,稱為顱內(nèi)壓增高。病因：1.顱腔內(nèi)容物體積或量增加：1>腦體積增加：缺血缺氧2>腦脊液增多3>鬧血流量增加：高碳酸血癥2.顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小病理生理：顱內(nèi)壓：顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。成年人：70—200mmH2O；兒童：50—100mmH2O；顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié):主要靠腦脊液量的增減實現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高后果：腦血流量減少—腦組織缺血缺氧加重腦水腫和顱內(nèi)壓增高。形成腦疝—腦組織移位—壓迫腦干、抑制循環(huán)和呼吸中樞。臨床表現(xiàn)：三主征：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫頭痛：最常見。以清晨和晚間多見。嘔吐：多成噴射狀,常出現(xiàn)于劇烈頭痛時。視神經(jīng)盤水腫：顱內(nèi)壓增高的客觀征象。意識障礙及生命體征變化：Cushing綜合征：1.血壓升高,尤其是收縮壓增高,脈壓增大2.脈搏緩慢、宏大有力3.呼吸深慢。嚴(yán)重者因呼吸循環(huán)衰竭死亡。治療：首先處理原發(fā)疾病,造成急性腦疝時,緊急手術(shù)。脫水治療：高滲性和利尿性脫水劑。20%甘露醇〔首選,15-30min滴完激素治療：通過改善毛細(xì)血管通透性降低顱內(nèi)壓?？垢腥荆哼^度換氣：冬眠低溫治療：降溫：冬眠藥物+物理降溫。先藥物后物理冬眠藥物：冬眠Ⅰ號合劑：氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶冬眠Ⅱ號合劑：氫化麥角堿。異丙嗪、哌替啶物理降溫：頭部帶冰帽,每小時下降1°,降至肛溫32-34復(fù)溫：治療時間為2-3天,先停物理降溫,再逐步減少劑量或延長相同劑量藥物維持時間直至停用。護(hù)理：降低顱內(nèi)壓,維持腦組織正常灌注。體位：抬高床頭15-30cm,利于顱內(nèi)靜脈回流,減輕腦水腫。補液：不能進(jìn)食者,每日補液量＜2000ml。眼：冬眠時角膜反射減弱,保護(hù)性分泌物減少,注意保護(hù)眼4：腦室引流護(hù)理：高度：高于側(cè)腦室平面10-15cm量：每日引流量不超過500ml。引流時間：不超過5-7天。5：緩解疼痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,禁用嗎啡、哌替啶,以免抑制呼吸中樞。意識狀態(tài)語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反射大小便能否自理配合檢查清醒靈敏靈敏正常能能模糊遲鈍不靈敏正常有事不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能Glasgow昏迷評分法睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)自動睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定痛動作5痛時睜眼2吐詞不清3肢體回縮4不能睜眼1有音無語2異常屈曲3不能發(fā)音1異常伸直2無動作1急性腦疝分類及臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝：顳葉溝回疝。顱內(nèi)壓增高癥狀進(jìn)行性意識障礙：腦干受損瞳孔改變：患側(cè)動眼神經(jīng)受刺激---患側(cè)瞳孔縮小患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹---患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大運動障礙：大腦腳。對側(cè)肢體肌力減弱或消失。枕骨大孔疝：小腦扁桃體疝。意識障礙出現(xiàn)較晚。早期可有呼吸驟停而死亡,與小腦幕切跡疝鑒別大腦廉下疝：扣帶回疝。并發(fā)癥：腦出血〔最嚴(yán)重。肋骨骨折肋骨骨折：最常見的胸部損傷,多見于第4-7肋。病理生理：肋骨斷端內(nèi)移刺破胸膜和肺組織：血痰、咯血反常呼吸運動：多根、多處肋骨骨折,尤其是前側(cè)胸的肋骨骨折時,局部胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化,可出現(xiàn)反常呼吸運動,又稱為連枷胸,表現(xiàn)為吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷,呼氣時外凸。臨床表現(xiàn)：疼痛,單純性肋骨骨折的主要表現(xiàn)。治療：固定胸廓〔閉合性、變開放為閉合〔閉合性反常呼吸的病人：用厚棉墊加壓包扎。氣胸病理生理及表現(xiàn)：1.閉合性氣胸：肺萎陷30%以下：病人無明顯癥狀。2.開放性氣胸：縱隔撲動：吸氣時,健側(cè)負(fù)壓增大,與患側(cè)的壓力差增加,縱隔進(jìn)一步向健側(cè)移位；呼氣時,兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力差減少,縱隔又移回患側(cè),導(dǎo)致其位置隨呼吸而左右擺動。體征：患側(cè)胸部和頸部皮下可觸及捻發(fā)音。3.張力性氣胸：胸壁裂口與胸膜腔相通,且形成活瓣,氣體隨每次吸氣時從裂口進(jìn)入胸腔,而呼氣時活瓣關(guān)閉,氣體只能入不能出,致使胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多,壓力不斷升高,導(dǎo)