以案說法-醫(yī)療糾紛的防范與處理(精)

以案說法——醫(yī)療糾紛的防范與處理(精)第一頁，共44頁。

溝通（communication），是人與人之間、人與群體之間思想與感情的傳遞和反饋的過程，以求思想達(dá)成一致和感情的通暢。

溝通的要素包括溝通的內(nèi)容、溝通的方法、溝通的動作。就其影響力來說，溝通的內(nèi)容占7%，影響最小；溝通的動作占55%，影響最大；溝通的方法占38%，居兩者之間。2第二頁，共44頁。醫(yī)患溝通(Doctor-patientCommunication)

就是在醫(yī)療衛(wèi)生和保健工作中，醫(yī)患雙方圍繞傷病、診療、健康及相關(guān)因素等主題，以醫(yī)方為主導(dǎo)，通過各種有特征的全方位信息的多途徑交流，科學(xué)地指引診療患者的傷病，使醫(yī)患雙方形成共識并建立信任合作關(guān)系，達(dá)到維護(hù)人類健康、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會進(jìn)步的目的。3第三頁，共44頁。

中華醫(yī)學(xué)會處理的醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故中，50%以上是因為醫(yī)患之間缺乏溝通引起的。沒有溝通、不會溝通、溝通不恰當(dāng)都在不同程度上加劇了醫(yī)患之間的緊張對立情緒。如果計算所有醫(yī)療糾紛(如法院、私了)，可能這個比例要達(dá)到70%4第四頁，共44頁。為什么會出現(xiàn)沒有溝通、不會溝通、溝通不恰當(dāng)

——站在醫(yī)務(wù)人員角度一、認(rèn)識高度不夠二、觀念轉(zhuǎn)變不夠三、換位思考不夠四、醫(yī)患互信不夠5第五頁，共44頁。一、對醫(yī)患溝通重要性認(rèn)識不夠希波克拉底:

醫(yī)生有三大法寶——語言、藥物、手術(shù)刀了解什么樣的人生了病，比了解一個人生了什么病更重要。6第六頁，共44頁。

世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會《福岡宣言》“所有醫(yī)生必須學(xué)會交流和人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)當(dāng)看作技術(shù)不夠一樣，是無能的表現(xiàn)?！?第七頁，共44頁。?卡耐基:

“一個人事業(yè)上的成功，只有15％是由于他的專業(yè)技術(shù)，另外85％靠人際關(guān)系、處世技能?！?第八頁，共44頁?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。”也是法律法規(guī)的要求9第九頁，共44頁?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條：“醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實施?！?0第十頁，共44頁。《醫(yī)療事故處理條例》第十一條：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果?！?/p>

11第十一頁，共44頁。二、觀念轉(zhuǎn)變不夠

來自加拿大的報道：歐美國家醫(yī)生和病人溝通的平均時間：德國為7.6分鐘，西班牙為7.8分鐘，荷蘭為10.2分鐘，比利時為15分鐘。門診溝通時間最長的為加拿大和美國，平均17.6分鐘

12第十二頁，共44頁。生物——心理——社會醫(yī)學(xué)模式醫(yī)生是服務(wù)——征得患者的同意醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系——醫(yī)患關(guān)系的法律化，雙方約定權(quán)利義務(wù)，共同參與的醫(yī)患關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)生轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)上醫(yī)患關(guān)系定位在“以疾病為中心”的醫(yī)學(xué)模式之上，關(guān)系是不平等的，容易產(chǎn)生糾紛并激化矛盾。而現(xiàn)代的醫(yī)患關(guān)系建立在“以病人為中心”的新型醫(yī)學(xué)模式之上，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的平等，首先要加強醫(yī)患之間的溝通。13第十三頁，共44頁。

21世紀(jì)的醫(yī)生應(yīng)該是細(xì)心的觀察者、耐心的傾聽者和敏銳的交談?wù)?。醫(yī)學(xué)是造福人類的學(xué)問，醫(yī)學(xué)絕不僅僅是技術(shù)，而是把人文關(guān)懷放在首位的學(xué)科14第十四頁，共44頁。醫(yī)患關(guān)系內(nèi)涵更加豐富

廣義狹義(法律角度)醫(yī)者：醫(yī)生、護(hù)士、全體醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)療單位患者：病人、家屬、全社會人合同關(guān)系社會倫理關(guān)系醫(yī)者：醫(yī)護(hù)人員患者：病人、家屬不能見病有余而見人不足15第十五頁，共44頁。三、換位思考不夠患方醫(yī)學(xué)基本知識缺乏醫(yī)患信息嚴(yán)重不對稱（不透明、不能參與。如：手術(shù)過程；檢查的必要性；藥物使用）16第十六頁，共44頁。

患者因病而使其個性、情緒及行為被扭曲或使?jié)撛诘男睦砣觞c突出及強烈地表現(xiàn)出來了求醫(yī)心切高度的自我中心明顯的負(fù)性情感反應(yīng)：基本焦慮自我良好感的喪失悲傷恐懼易激惹憤怒患者就醫(yī)的一般心里特點患方來自三教九流個體性格、文化程度、家庭背景、社會關(guān)系等各不相同17第十七頁，共44頁。醫(yī)患溝通－醫(yī)生與病人不同的角度醫(yī)生想……盡快聽到病人的病史和主訴得到相關(guān)“事實”,以準(zhǔn)確地作出診斷確定病人明白家庭護(hù)理和服藥的醫(yī)囑病人依從自己的醫(yī)囑病人想要……確信醫(yī)護(hù)人員愿意幫助自己了解自己的主要健康問題聽到自己疾病的預(yù)后知道自己的疾病如何治療，自己是否可以選擇18第十八頁，共44頁。三、醫(yī)患互信不夠患者：錄音——醫(yī)生談話筆記——診療情況錄相——醫(yī)生操作隱瞞病情——考醫(yī)生醫(yī)生戒備：不積極突破舊的方案不敢創(chuàng)新能推就推，不超越專業(yè)范圍不敢講真話不敢真心交流19第十九頁，共44頁。患者心態(tài)

求醫(yī)心切，對醫(yī)學(xué)的期望值較高，不希望后果不好。高度自我，醫(yī)護(hù)人員對他們的病情重視，更多地關(guān)心。耐心解釋病情的服務(wù)態(tài)度。醫(yī)療費用不能太高。尊重他們的人格、隱私等權(quán)利。個別患者有錢、有權(quán)，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員就必須為其服務(wù)，我是上帝，可以唯所欲為。發(fā)生患者死亡或不良后果，人財兩空，認(rèn)為打鬧就可以得到補償。醫(yī)生不負(fù)責(zé)任，感到信譽危機。20第二十頁，共44頁。患者不懂醫(yī)學(xué)知識，應(yīng)當(dāng)聽醫(yī)生的話?；颊咛?，沒有時間耐心細(xì)致地解釋，另外患者也聽不懂一些小病沒關(guān)系，司空見慣，患者及家屬大驚小怪。醫(yī)療費用、藥品定價不是醫(yī)院定的，患者無理對醫(yī)院提出費用過高問題。工作太忙，職業(yè)風(fēng)險大，收入低，價值無所體現(xiàn)，很辛苦，得不到理解，很委屈。由于醫(yī)患糾紛緊張，保護(hù)自己，只要不違規(guī)，也不會積極突破實施搶救。檢查完備，不能考慮費用問題?；颊呤欠褚嫖?。

醫(yī)務(wù)人員心態(tài)21第二十一頁，共44頁。醫(yī)患之間應(yīng)怎樣進(jìn)行溝通有些不能稱謂為患者，因為其中少數(shù)人其實并沒有病，如美容者、產(chǎn)婦等22第二十二頁，共44頁。溝通的基礎(chǔ)站在患者和家屬的角度（換位思考）注意患者家屬心情因素、狀態(tài)了解其心態(tài)——求生欲——焦慮——獲知欲——期望值——信任危機——預(yù)后承受力真誠、信任態(tài)度、仔細(xì)、關(guān)心自我保護(hù)23第二十三頁，共44頁。溝通內(nèi)容系統(tǒng)性、全面性、通俗性、及時性診療流程檢查、治療、手術(shù)、必要性、目的、預(yù)后可能發(fā)生的問題應(yīng)當(dāng)注意的事項、副作用費用這些內(nèi)容最好用書面文字固定下來，進(jìn)行程式化運作是什么？為什么？怎么樣？24第二十四頁，共44頁。溝通方式——告知口頭告知患者本人（首選）患者家屬書面告知——逐條解釋——通俗語言——表達(dá)清楚——不要誤導(dǎo)——填寫完善麻醉意外——手術(shù)同意書術(shù)式——分期手術(shù)、救命與擇期的關(guān)系可能發(fā)生的情況25第二十五頁，共44頁。在臨床醫(yī)學(xué)實踐中，下列診療活動進(jìn)行前也應(yīng)當(dāng)現(xiàn)行告知、在征得患者或患者家屬的同意后進(jìn)行，如：

會使患者感到痛苦的檢查項目；使用藥物的毒副作用和個體差異；需要患者暴露隱私部位；從事醫(yī)學(xué)科研和教學(xué)活動的；需要對患者實施行為限制的……26第二十六頁，共44頁。告知內(nèi)容

入院病情狀況、準(zhǔn)備做什么檢查、檢查狀況如何對人體有侵入性或處分性治療檢查，均需告知病人檢查目的、方式、后果等問題，履行簽字手續(xù)后方能進(jìn)行轉(zhuǎn)送病人時應(yīng)詳細(xì)告知轉(zhuǎn)送行為可能產(chǎn)生的后果，并在病歷上記載病人轉(zhuǎn)送時的情況及相應(yīng)的告知內(nèi)容，請病人家屬簽字；對患者拒絕治療的后果告知27第二十七頁，共44頁。

根據(jù)病人疾病的現(xiàn)狀對擬采取的檢查治療措施以及檢查治療后病人的預(yù)后情況進(jìn)行告知；準(zhǔn)備做什么手術(shù)、手術(shù)的預(yù)后效果、手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險;手術(shù)中發(fā)現(xiàn)新問題，在處分前應(yīng)向家屬告知，征得同意后再進(jìn)行處分；28第二十八頁，共44頁。用藥的特殊副作用、自費藥、醫(yī)保不給報銷內(nèi)容;醫(yī)療物品需要自費部分;患者有權(quán)選擇治療與否、詳細(xì)告知拒絕轉(zhuǎn)院治療后果;具有合法代理身份的人簽字;死亡時告知解剖查死因；解剖時告知解剖部位和解剖器官如何處理家屬授權(quán)。

29第二十九頁，共44頁。溝通方式咨詢—現(xiàn)場—電話授課座談會—問卷網(wǎng)絡(luò)30第三十頁，共44頁。31第三十一頁，共44頁。溝通錦囊傾聽感受需要請求尊重、聆聽、交流—Simle（微笑）

—Openposture（開放的姿態(tài)）

—Forwardlean（向前傾）

—Touch（觸摸）

—Eyecontact（眼神接觸）

—Nod（點頭）32第三十二頁，共44頁。重視書面溝通入院須知、醫(yī)院簡介、就醫(yī)指南?？?、技術(shù)、醫(yī)師介紹相關(guān)疾病預(yù)防、治療、康復(fù)、保健知識、價格信息病案知情文件、同意書（手術(shù)）信訪答復(fù)、包括疾病咨詢、調(diào)訪、投訴33第三十三頁，共44頁。注重交流過程設(shè)計交流流程記載交流過程（書面、錄音錄象、照片）患方簽字確認(rèn)（本人、家屬、關(guān)系人）注意妥善保存（證據(jù)）34第三十四頁，共44頁。注意醫(yī)務(wù)人員的協(xié)調(diào)溝通院、科之間科、科之間上、下級之間同行之間35第三十五頁，共44頁。

與患者或家屬溝通時應(yīng)體現(xiàn)尊重對方，應(yīng)耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，有愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)，本著誠信的原則，堅持做到“12345”：

一個技巧：注重技巧，多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。

二個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的心理狀況。溝通技巧——摘自《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)患溝通制度（試行）》（制度的內(nèi)化問題）36第三十六頁，共44頁。

三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。

四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。37第三十七頁，共44頁。

注重態(tài)度，接待患者要端莊大方、熱情負(fù)責(zé)；注重語言，語言要通俗、清晰、明了，富有情感，避免使用模棱兩可、同音異義或?qū)I(yè)術(shù)語，以免患者產(chǎn)生歧義或不理解；注重語調(diào)語氣，語調(diào)要適中，語氣溫和；注重目光、表情、手勢等的配合使用，如用微笑、注視、點頭等對患者表達(dá)安慰和鼓勵；注重患者的年齡、身份、地位、職業(yè)、文化程度等，要多鼓勵，多解釋。五個注重

延續(xù)時間少于0.4秒的細(xì)微面部表情也能顯露一個人的情感，立即被他人所拾獲

38第三十八頁，共44頁。多說關(guān)懷的話關(guān)懷增加了解多說激勵的話激勵提高士氣多說感謝的話感謝拉近距離多說商量的話商量建立信任多說四則39第三十九頁，共44頁。少說消極的話消極令人沮喪少說對抗的話對抗引起沖突少說偏激的話偏激招來反感少說攻擊的話攻擊形成對立少說四則信息總效果（100%）=7%的語詞+38%的語調(diào)+55%的面部表情和身體姿勢40第四十頁，共44頁。41第四十一頁，共44頁。“六個一句”入院時多介紹一句；操作時多說明一句；晨間護(hù)理多問候一句；手術(shù)前多解釋一句；手術(shù)后