壓瘡護理查房劉曼

定義壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營養(yǎng)不良，而導(dǎo)致組織潰爛和壞死，又稱壓力性潰瘍。目前一頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點病情介紹37床，付愛連，女，71歲，因骶部、雙側(cè)臀部、髖部、右足底皮膚發(fā)黑潰爛2月于4月14日平車入院。入院診斷：1.全身多處壓瘡（骶部、雙側(cè)臀部、雙側(cè)髖部、右足底等）2.腦出血后遺癥3.高血壓病(3級極高危組)目前二頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點病情介紹既往史：2012年因腦出血，當(dāng)時住院保守治療，2012年因右側(cè)股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，目前右側(cè)偏癱，2003年發(fā)現(xiàn)高血壓病，最高血壓：200/110mmHg,目前用左旋氨氯地平控制血壓。目前三頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點治療情況入院體查：T:36.5℃P:85次/分R:20次/分BP141/81mmHg專科體查：右臀部約9cm*7cm四期壓瘡，中心圈可見黑色壞死，周邊散在6處各約2cm*2cm三期壓瘡，骶尾部約11cm*6cm四期壓瘡，左足跟約4cm*3cm四期壓瘡，左髖部外側(cè)約7cm*4cm三期壓瘡，左臀部有一約4cm*2cm三期壓瘡，有一約4cm*2cm四期壓瘡，右側(cè)肢體肌力0級，左下肢肌力1級，左上肢肌力3級，四肢肌張力稍高目前四頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點血液檢查結(jié)果：血常規(guī)：紅細胞2.81g/L↓、血紅蛋白82.00g/L↓、紅細胞壓積25.40%↓；白蛋白29.1G/L↓；C-反應(yīng)蛋白82.95mg/L↑；高敏肌鈣蛋白Ｔ65.83pg/ml↑。目前五頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點治療情況4月15日在局麻下行骶、臀部、左足底壓瘡清創(chuàng)+VSD引流術(shù)5月6日在局麻下行骶、臀部壓瘡清創(chuàng)+VSD引流術(shù)5月12日尿液出現(xiàn)白色絮狀物行膀胱沖洗藥物治療：血栓通---活血化瘀七葉皂苷鈉---消腫哌拉西林鈉舒巴坦鈉針---抗感染氨溴索+布地奈德霧化吸入—止咳、化痰目前六頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點護理體查T:P:R:BP:傷口敷料：左下肢肌力：右下肢肌力：壓瘡大?。ㄩL*寬，單位：厘米）：骶尾部右臀部左臀部左足跟目前七頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點護理問題1、皮膚完整性受損2、疼痛3、關(guān)節(jié)僵硬4、自理缺陷5、潛在并發(fā)癥：尿路感染6、潛在并發(fā)癥：肺部感染7、肌肉萎縮8、營養(yǎng)失調(diào)目前八頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點護理措施一、皮膚完整性受損—與壓瘡清創(chuàng)術(shù)后，水泡形成、破損有關(guān)1.加強巡視，每2h翻身一次，翻身時切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚。翻身后應(yīng)在身體著力空隙處墊翻身墊，以增大身體著力面積。2.保持床單位清潔干燥，平整無皺褶。3.加強營養(yǎng)，保持破損皮膚清潔、干燥，避免受壓。4.破損處予以水膠體保護減壓。5.修剪指甲，避免搔抓皮膚。目前九頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點護理措施二、疼痛——與手術(shù)創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)1.熟練掌握正確的翻身方法，動作輕柔。2.評估疼痛的類型，程度和部位，確定引起疼痛的原因。3.采取舒適臥位,改變體位時動作輕緩，減輕疼痛感。4.按摩肢體，理療。5.分散注意力（聽音樂，聊天）6.遵醫(yī)囑使用止痛藥。目前十頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點護理措施三、關(guān)節(jié)僵硬——與腦出血后偏癱有關(guān)1.做好患者的心理準(zhǔn)備工作，使其配合鍛煉，告知患者加強患肢功能鍛煉的重要性，取得患者及家屬的配合。2.被動運動：家屬被動給患者活動四肢關(guān)節(jié)。3.活動前予以熱敷，緩解肌肉緊張。目前十一頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點護理措施四、自理缺陷——與偏癱、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)。1.加強巡視，從生活上關(guān)心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動與病人交往，了解生活所需，盡量滿足病人的要求。2.及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動。3.協(xié)助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭、飲食等生活護理。4.給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練，肯定每一點滴進步，增強病人的信心。目前十二頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點護理措施五、潛在并發(fā)癥：尿路感染——與長期留置導(dǎo)尿，臥床有關(guān)1.給予會陰擦洗Bid2.引流袋不可高于會陰處，防止尿液逆流3.按時更換引流袋4.鼓勵患者多飲水，適當(dāng)活動目前十三頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點護理措施六.潛在并發(fā)癥：肺部感染——于長期臥床有關(guān)1.霧化吸入2.鼓勵患者多做深呼吸，有效咳嗽、咳痰3.給予翻身拍背4.保持呼吸道通暢，及時清除口鼻分泌物，做好口腔護理5.保持室內(nèi)空氣新鮮，注意通風(fēng)，病區(qū)禁煙6.注意體溫變化目前十四頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點護理措施七、肌肉萎縮——與偏癱，主動活動減少有關(guān)1.做好患者的心理準(zhǔn)備工作，使其配合鍛煉，告知患者加強患肢功能鍛煉的重要性，取得患者及家屬的配合。2.指導(dǎo)家屬每日予以按摩肌肉3-4次，對于能活動的肢體加強主動鍛煉。3.合理調(diào)配飲食結(jié)構(gòu)，補充高蛋白、高能量飲食，提供神經(jīng)細胞和骨骼肌細胞重建所需的物質(zhì)，以增強肌力、增長肌肉。目前十五頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點護理措施八、營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需求量，與消耗、體液丟失有關(guān)1.由于患者傷口滲液較多，吞咽功能減弱，應(yīng)給予患者清淡易消化，高蛋白高熱量的食物。2.少量多餐進食，食物種類多樣化。3.進食時取半臥位或坐位，以方便進食，促進消化。4.定期復(fù)查血常規(guī)，了解病情，跟上補償。目前十六頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點討論壓瘡的分期與處理措施？目前十七頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點目前十八頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點壓瘡的分期Ⅰ期（StageⅠ）：淤血紅潤期Ⅱ期（StageⅡ)：炎性浸潤期Ⅲ期（StageⅢ)：淺度潰瘍期Ⅳ期（StageⅣ)：深度潰瘍期不明確分期Unstageable

可疑深部組織損傷（Subspected

Deep

Tissue

Injury）

目前十九頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點Ⅰ期壓瘡臨床表現(xiàn)：皮膚完整，無蒼白但有發(fā)紅區(qū)，壓之不褪色，出現(xiàn)疼痛、變硬、表面軟，與周圍組織相比，發(fā)熱或發(fā)涼。處理：加強翻身與監(jiān)測皮膚變化情況，避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓與受潮，發(fā)紅區(qū)不可加壓按摩。使用氣墊床，骨突出處使用泡沫敷料，減少皮膚受損風(fēng)險。目前二十頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點Ⅱ期壓瘡臨床表現(xiàn)：皮膚損傷發(fā)生在表皮或真皮，局部有粉紅色的擦傷，完整的或開放/破裂的水皰或者表淺的潰瘍。處理：在局部減壓的基礎(chǔ)上，密切觀察創(chuàng)面情況，對癥換藥。在無感染的情況下，常規(guī)生理鹽水清理創(chuàng)面，局部涂潰瘍粉，外用水膠體敷料（透明貼）或泡沫敷料（美皮康），根據(jù)創(chuàng)面滲液量更換敷料。目前二十一頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點Ⅲ期壓瘡臨床表現(xiàn)：皮下組織壞死與侵犯，但尚未侵襲至筋膜層，可能有潛行和竇道。處理：此時須生理鹽水清潔創(chuàng)面后，如創(chuàng)面有黃色腐肉或壞死組織，在外科清創(chuàng)后，創(chuàng)面涂水凝膠，外用泡沫敷料。如有一定深度中層敷料