肝臟移植麻醉的思路與經驗詳解

肝臟移植麻醉的思路與經驗課件目前一頁\總數(shù)四十頁\編于十二點完成了全球第一例成功的肝臟移植目前二頁\總數(shù)四十頁\編于十二點MarkS,Robertetal,liverTransplantation2004；886-897Carbonemetal,LiverRegenaration2012；178-188目前三頁\總數(shù)四十頁\編于十二點1977-1983我國肝臟移植的第一浪潮期間，全國共施行57例肝移植，最長存活時間不足300天1984-1993我國肝臟移植發(fā)展幾乎完全停滯1994我國肝臟移植的第二浪潮開始目前為止，我國已完成肝移植20000余例，一年生存率80.5%，五年生存率65.9%目前四頁\總數(shù)四十頁\編于十二點黃潔夫教授成功實施我國第一例靜脈轉流下的肝移植黃潔夫教授和鄭克立教授施行亞洲首例成功的肝腎聯(lián)合移植器官簇移植兒童肝移植肝段移植劈離式肝移植雙供肝移植。。。。。。本中心2003~20131594例這些工作推動我國肝臟移植的第二浪潮目前五頁\總數(shù)四十頁\編于十二點病例

患者，男，55歲，因“乙型肝炎肝硬化（失代償期）”，擬于全麻下行原位肝臟移植術。既往無特殊病史。體格檢查：體重70Kg，身高172cm，神志清楚，消瘦乏力，全身皮膚及瞼睫膜黃疸，雙上肢皮膚有散在瘀斑；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，呼吸18次/min，SpO288%，心率105次/分，律齊，未聞及雜音，袖帶血壓116/80mmHg；腹膨隆腹圍97cm，移動性濁音（+）；尿黃、色深，每日尿量約1800mL。輔助檢查：血紅蛋白103g/L，血小板75×109，血型O型，Na+138mmol/L，K+3.8mmol/L，Ca2+2.3mmol/L，總膽紅素471.5μmol/L，血清肌酐138μmol/L，血清白蛋白30.5g/L，凝血酶原時間30.8秒，國際標準化比值2.52，部分凝血活酶活化時間51.4秒，凝血酶時間35.5秒，纖維蛋白原1.16g/L；腹部B超示：脾大，下腔靜脈、肝靜脈和門靜脈血流通暢；心臟彩超:EF55%，左室收縮及舒張功能正常；呼吸功能：通氣功能顯著下降。目前六頁\總數(shù)四十頁\編于十二點病例特點ASAⅣ級、Child-Pugh分級C級、MELD34低氧血癥貧血凝血功能紊亂黃疸腎功能異常腹水無上腹手術史肺部感染？肝肺綜合癥？凝血因子缺乏、血小板功能異常肝腎綜合癥？目前七頁\總數(shù)四十頁\編于十二點目前八頁\總數(shù)四十頁\編于十二點麻醉誘導Propofol:4ug/ml(Marsh)Rocuronium0.6mg/kgRemifentanil:4ng/ml(Minto)

監(jiān)測

HR、SPO2、ABP、CVP、FloTrac系統(tǒng)、T、ETCO2、TEG、血氣分析、麻醉深度（Narcotrend)

靜脈快速誘導目前九頁\總數(shù)四十頁\編于十二點麻醉維持無肝前期：Sevofluran1%Propofol:1.5~2.0ug/mlRemifentanil:1.5~2ng/ml

Cisatracuriume1.5ug/kg/min無肝期：Sevofluran1%Propofol:0.5~0.8ug/mlRemifentanil:1ng/mlCisatracuriume1.5ug/kg/min新肝期：Sevofluran1%Propofol:0.8~1.5ug/mlRemifentanil:1~1.5ng/mlCisatracuriume1.5ug/kg/min術中fentanyl10ug/kg根據(jù)Narcotrend的監(jiān)測調節(jié)targetconcentration根據(jù)血氣分析和TEG維持內環(huán)境穩(wěn)定和凝血功能正常持續(xù)泵注Dopamine,NE及補液于維持血流動力學穩(wěn)定采用液體加溫和Forced-airwarming等方法維持體溫正常目前十頁\總數(shù)四十頁\編于十二點Q1.肝臟功能衰竭的患者術前常見哪些病理生理改變？肝性腦病肝硬化性心肌病肝肺綜合癥（HPS）門靜脈-肺動脈高壓癥（PPH）肝腎綜合癥（HRS)循環(huán)系統(tǒng)高排低阻。。。。水電解質及酸堿平衡紊亂營養(yǎng)代謝障礙凝血功能障礙目前十一頁\總數(shù)四十頁\編于十二點Q2.肝臟功能衰竭的病人肝移植圍術期的凝血功能變化有哪些特點？ClevengerBetal.Transfusionmanagementinlivertransplantation,2014目前十二頁\總數(shù)四十頁\編于十二點Ozier,Y.Etal.InternationalAnesthesiologyClinics2004;42(3):147-162

病肝分離切除（Ⅰ）--7%-25%纖溶亢進無肝期（Ⅱ）

新肝期（Ⅲ）--20%纖溶亢進(二次纖溶亢進爆發(fā)）

手術期間纖溶亢進的發(fā)生率82%

組織型纖維蛋白溶酶原激活物（t-PA)移植肝再灌注不久t-PA的活性達到頂峰。二次纖溶亢進爆發(fā)是移植肝重建血管的內皮細胞釋放t-PA所至。1型纖維蛋白溶酶原激活物抑制因子（PAI-1）的活性水平變化在階段Ⅱ是減低而階段Ⅲ逐漸升高。目前十三頁\總數(shù)四十頁\編于十二點Q3.麻醉的關注點是什么？目前十四頁\總數(shù)四十頁\編于十二點

目前十五頁\總數(shù)四十頁\編于十二點麻醉管理思路策略以調整凝血功能為中心的肝臟移植臨床麻醉管理目前十六頁\總數(shù)四十頁\編于十二點Q4.如何調節(jié)凝血功能目前十七頁\總數(shù)四十頁\編于十二點凝血功能的監(jiān)測凝血物質的使用凝血藥物的選擇其他輔助措施目前十八頁\總數(shù)四十頁\編于十二點★常規(guī)凝血功能檢查：PT、APTT、INR、纖維蛋白原含量

★纖溶項目：D-Dimer(D-二聚體)及FDP(纖維蛋白降解產物

★激活凝血時間(ACT)

★紅細胞壓積和血小板計數(shù)

目前十九頁\總數(shù)四十頁\編于十二點血栓彈力圖儀(TEG)TEG能即時及動態(tài)監(jiān)測血液凝固全過程，因此TEG被定為肝移植圍術期凝血功能監(jiān)測最有意義的指標陳秉學、黃文起、劉克玄等，中華麻醉學雜志2001，5目前二十頁\總數(shù)四十頁\編于十二點Sonoclot凝血及血小板功能監(jiān)測儀(SCA)Sonoclot凝血及血小板功能監(jiān)測儀(SCA)是將ACT及TEG結合用于監(jiān)測凝血過程的儀器。SCA檢測速度較TEG快，不但可以監(jiān)測凝血的全過程，還能同時監(jiān)測肝素的影響和血小板功能，對幫助或指導各種圍術期的成分輸血和止血療法起著重要的作用《國外醫(yī)學》麻醉學與復蘇分冊2001,22(3),168-170ClotRate>7signal/min時不必輸入FFPSCA測定的血小板功能(PltFunction)>1就可以不輸血小板杜洪印.肝臟移植麻醉指南目前二十一頁\總數(shù)四十頁\編于十二點凝血功能的監(jiān)測凝血物質的使用凝血藥物的選擇其他輔助措施目前二十二頁\總數(shù)四十頁\編于十二點

冷沉淀血小板血漿內源性外源性補充有凝血成分的血制品1.新鮮冰凍血漿2.冷沉淀3.濃縮血小板目前二十三頁\總數(shù)四十頁\編于十二點目前二十四頁\總數(shù)四十頁\編于十二點病人70kgAnesthAnalg.2008;106:32–44目前二十五頁\總數(shù)四十頁\編于十二點Q5.肝移植病人的輸血時機和劑量？INR≥1.6或纖維蛋白原＜1.5g/L？TransplantationProceedings,44,2857–2860(2012)TransplantationProceedings,44,1523–1525(2012)AnesthAnalg.1985;64(9):888–896.目前二十六頁\總數(shù)四十頁\編于十二點外源性內源性木桶效應凝血瀑布目前二十七頁\總數(shù)四十頁\編于十二點

若存在明顯凝血功能障礙，且無有效監(jiān)測，可輸入1單元復合凝血物質，包括FFP1000mL、冷沉淀10單位和1袋PLT。時機：手術開始前或病肝分離期的早期黃文起圍術期凝血功能調控和量化處理策略本例患者手術開始前：血漿1000ml、冷沉淀10u、血小板1u無肝期：冷沉淀10u目前二十八頁\總數(shù)四十頁\編于十二點凝血功能的監(jiān)測凝血物質的使用凝血藥物的選擇其他輔助措施目前二十九頁\總數(shù)四十頁\編于十二點

諾其纖維蛋白原

立芷血

醋酸去氨加壓素

抗纖溶藥物

TranexamicAcid

鈣劑內源性外源性人凝血酶原復合物組織型纖維蛋白溶酶原激活物（t-PA)目前三十頁\總數(shù)四十頁\編于十二點促凝

立芷血

去氨加壓素

諾其

OR抗纖溶氨甲環(huán)酸目前三十一頁\總數(shù)四十頁\編于十二點目前三十二頁\總數(shù)四十頁\編于十二點一項多中心的研究：

不同劑量氨甲環(huán)酸對原位肝移植術中纖溶活性

和輸血量的影響

不同劑量氨甲環(huán)酸對原位肝移植術中纖溶活性

和輸血量的影響

1.對照組：麻醉誘導后經靜脈給予10ml生理鹽水，繼以20ml/h持續(xù)泵入至新肝期120min。2.低劑量組：麻醉誘導后經靜脈給予1g負荷量氨甲環(huán)酸,繼以10mg/kg/h持續(xù)泵入至新肝期120min。3.高劑量組：麻醉誘導后經靜脈給予1g負荷量氨甲環(huán)酸，繼以20mg/kg/h持續(xù)泵入至新肝期120min。目前三十三頁\總數(shù)四十頁\編于十二點凝血功能的監(jiān)測凝血物質的使用凝血藥物的選擇其他輔助措施目前三十四頁\總數(shù)四十頁\編于十二點

保持體溫正?？梢?/p>

—減少使用血液制品

血紅細胞減少86%

血漿減少79%

血小板減少78%

—輸血的可能性減少40%保溫SesslerD.etalNEnglJMed1997;336:1730~1737當體溫<34oC，明顯影響---血小板功能

---延長凝血酶激活

OzierY.ESA2001RefresherCourseLectures,195-198

目前三十五頁\總數(shù)四十頁\編于十二點內環(huán)境調節(jié)目前三十六頁\總數(shù)四十頁\編于十二點Q6.這樣的輸血方式會增加血制品的使用量嗎？

目前三十七頁\總數(shù)四十頁\編于十二點Q7.輸入大量的凝血物質會增加血栓形成的概率嗎？術后短期內有一個凝血因子消耗，低凝的過程外科血管吻合技術的改進血流動力學的穩(wěn)定本例患者394例患者（中位數(shù)）目前三十八頁\總數(shù)四十頁\編于十二點術中血液動力學處理目標目前三十九頁\總數(shù)四十頁\編于十二點麻醉時間