多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制

關(guān)于多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制第1頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月多重耐藥菌的定義多重耐藥菌(multi-drugresistantorganism,MDRO)對(duì)三種以上不同類別的抗菌藥物耐藥的細(xì)菌。多重耐藥：對(duì)3種或3種以上不同種類的抗菌藥物耐藥。泛耐藥：對(duì)現(xiàn)有的（或可獲得的）所有抗菌藥物耐藥。例如：多重耐藥菌的鮑曼不動(dòng)桿菌，銅綠假單胞菌或肺炎克雷伯菌定義為：對(duì)7類抗假單胞菌抗生素（抗假單胞的青霉素，頭孢菌素，碳青霉烯類，單環(huán)類，喹若酮類，氨基糖苷類及多粘菌素）至少5類耐藥。如果對(duì)上述7類抗假單胞抗生素均耐藥，則可稱為泛耐藥。敏感試驗(yàn)中耐藥和中介都?xì)w為耐藥。

第2頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月耐藥菌的難題，遠(yuǎn)不止NDM-1！甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）和金葡菌（VRSA）產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)腸桿菌科細(xì)菌高產(chǎn)頭孢菌素酶（AmpC酶）的陰溝腸桿菌碳青霉烯類抗生素耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌（KPCIMPNDM-1)第3頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月巴西發(fā)現(xiàn)新超級(jí)細(xì)菌

已導(dǎo)致15人死，135人感染巴西官方10月20日宣布，在全國16所公私立醫(yī)院所發(fā)現(xiàn)另一種“超級(jí)細(xì)菌”——抗藥性細(xì)菌“KPC”KPC也就是“產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥。手術(shù)后或免疫力低的病人是感染這種細(xì)菌的高危人群，而且死亡率達(dá)到30%至60%。第4頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月日本46人感染超級(jí)細(xì)菌：多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌2010年09月06日日本媒體披露，有46名患者在日本帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院住院期間感染了幾乎可以抵抗所有抗生素的超級(jí)細(xì)菌——多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，其中9名患者的死亡因感染此種病菌所致。感染者中超過70%的人是60歲以上老人。該醫(yī)院曾刻意隱瞞感染事件，導(dǎo)致日本首次出現(xiàn)大規(guī)模不動(dòng)桿菌感染，日本警方遂決定傳喚該院醫(yī)生，展開調(diào)查。日本國立傳染病研究所的專家荒川宜親警告說，此次日本出現(xiàn)不動(dòng)桿菌大規(guī)模感染，有可能是“超級(jí)細(xì)菌”在日本大流行的前奏。第5頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月我國細(xì)菌耐藥形勢(shì)異常嚴(yán)峻多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導(dǎo)致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費(fèi)用較敏感者高3倍以上，住院總費(fèi)用則高3.75倍；每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關(guān)病死人數(shù)近50萬。第6頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月全球腸桿菌科產(chǎn)ESBL率的變化趨勢(shì)

（2003–2007）PrevalenceofESBL-ProducingStrainsAmong18,845

E.coli,K.pneumoniae,andK.oxytocaIsolates2004aPrevalence,%Asia/PacificLatinAmericaMiddleEast/AfricaEuropeNorthAmerica045402003a2005200620073530252015105第7頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月綠膿桿菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥性變遷敏感率%王輝，陳民鈞等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2003年第83卷第3期P385-390王輝，陳民鈞，DiagMicroInfectDis.2005:51;201-208第8頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月本院2012年三季度細(xì)菌檢出情況第9頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月三季度前5位革蘭陰性桿菌分布（455株）

病原菌例數(shù) 比例（％）大腸埃希菌181 39.8肺炎克雷伯菌61 13.4銅綠假單胞菌155 34鮑曼不動(dòng)桿菌31 6.8產(chǎn)氣腸桿菌275.9第10頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月三季度前4位革蘭氏陽性球菌分布（183株）

病原菌例數(shù) 比例（％）金黃色葡萄球菌59 32.3表皮葡萄球菌46 25.1溶血葡萄球菌 4021.9屎腸球菌 3820.8第11頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月三季度常見耐藥菌各科室檢出率病原菌

ICU呼吸內(nèi)科普外二科其他科室檢出率鮑曼不動(dòng)桿菌843163.6%銅綠假單胞菌3812410117.8%大腸埃希菌474412620.8%肺炎克雷伯菌453497%金黃色葡萄球菌1116416.8%第12頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月碳青霉烯酶KPC是指所有能明顯水解亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素的β-內(nèi)酰胺酶：NDM-1(產(chǎn)1型新德里β-內(nèi)酰胺酶）泛耐藥腸桿科細(xì)菌）產(chǎn)碳青霉烯酶細(xì)菌是一種對(duì)多種抗菌藥物廣泛耐藥的細(xì)菌，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌；特點(diǎn)：–屬于腸桿菌科細(xì)菌，致病力與普通腸桿菌科細(xì)菌沒有差別；–由于產(chǎn)生碳青霉烯酶導(dǎo)致廣泛耐藥，為“泛耐藥菌”；–主要導(dǎo)致醫(yī)院感染；–源于南亞地區(qū)，已在全球播散。第13頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月

產(chǎn)KPC酶的腸桿菌科細(xì)菌特征

阿米卡星 R氨芐西林 R氨芐西林-舒巴坦 R氨曲南 R頭孢唑林 R頭孢匹肟 R頭孢西丁 R頭孢他啶 R頭孢曲松 R氯霉素 R

環(huán)丙沙星 R厄他培南 R或I慶大霉素 R亞胺培南 R或I左氧氟沙星 R美羅培南R或I哌拉西林-他唑巴坦R四環(huán)素 R妥布霉素 R復(fù)方磺胺RMIC(μg/ml)MIC(μg/ml)39第14頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月

產(chǎn)KPC酶的腸桿菌科細(xì)菌耐藥特點(diǎn)所有的b-內(nèi)酰胺類耐藥青霉素類廣譜頭孢菌素單環(huán)B內(nèi)酰胺類碳青霉烯類質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥基因有的菌株同時(shí)ESBL（+）,氟喹諾酮類耐藥、氨基糖苷類耐藥35第15頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月

產(chǎn)KPC酶的腸桿菌科細(xì)菌耐藥特點(diǎn)黏菌素/多粘菌素敏感

MIC≤2μg/mlS替加環(huán)素可能敏感（MIC≤2μg/mlS;4μg/mlI;≥8μg/mlR）KPC-2基因主要通過質(zhì)粒傳播同一攜帶KPC質(zhì)粒在不同克隆甚至不同菌種間的水平傳播是導(dǎo)致KPC快速流行的重要原因52第16頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌耐藥機(jī)制PBPPBPPBPgggplasmidABAB

III通透性降低I抗菌藥物鈍化IV主動(dòng)外排抗菌藥物鈍化酶II抗菌靶位變異第17頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月鮑曼不動(dòng)桿菌CR-AB耐藥機(jī)制表達(dá)碳青霉烯酶和插入序列（包括D類OXA酶和B類金屬酶）外膜孔蛋白的表達(dá)降低或缺失主動(dòng)外排系統(tǒng)表達(dá)上調(diào)與青霉素結(jié)合蛋白親和力下降第18頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者空氣傳播易感者工作人員的手傳播方式污染的設(shè)備第19頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸道定植肺部感染血源性感染尿路感染傷口的定植和感染皮膚的定植感染部位第20頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防和控制多重耐藥菌，我們?cè)撊绾巫?？?1頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月一、建立健全多重耐藥菌感染和定植病例的監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度逐步建立和完善多重耐藥菌的主動(dòng)篩查制度：對(duì)于存在多重耐藥菌感染或定植高危因素

--長期入住ICU患者；--接受過廣譜抗生素治療或抗生素治療效果不佳的感染；--留置各種插管如氣管插管或切開；--合并慢性基礎(chǔ)疾病患者。常規(guī)采集鼻/咽拭子、直腸拭子和感染部位的標(biāo)本，確定是否存在多重耐藥菌的感染或定植。第22頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床微生物實(shí)驗(yàn)室當(dāng)檢測(cè)到異常的耐藥模式時(shí)能夠迅速通知感染控制人員和臨床主任。

產(chǎn)NDM-1、KPC泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的細(xì)菌多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌應(yīng)填寫三聯(lián)單，分別報(bào)告感染管理科和臨床科室。

第23頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月微生物實(shí)驗(yàn)室每年至少向全院公布一次臨床常見分離菌株的藥敏情況，包括多重耐藥菌的檢出率或發(fā)病趨勢(shì)。臨床醫(yī)生基本知曉常見多重耐藥菌如MRSA、VRE、CR-AB的大致檢出率和耐藥率第24頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月二、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用，以減少多重耐藥菌的誘導(dǎo)產(chǎn)生嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案；根據(jù)臨床微生物檢測(cè)結(jié)果，合理選擇抗菌藥物。使用限制性或特殊類抗菌藥物的患者，微生物標(biāo)本送檢率應(yīng)達(dá)到80％以上。嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定。第25頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊使用抗菌藥物[衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38號(hào)]第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑，伏立康唑，兩性霉素B含脂制劑等。第26頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月加強(qiáng)碳青霉烯和糖肽類抗菌素管理，

促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用–推薦使用碳青霉烯的情況：.危及生命的嚴(yán)重感染的經(jīng)驗(yàn)性治療；.多重耐藥革蘭陰性菌的治療；.需氧、厭氧混合的嚴(yán)重感染；–不能使用碳青霉烯的情況：.MRSA、MRScoN耐甲氧西林凝固酶陰性表葡菌

和VRE感染；.非難治菌感染；.非危及生命的嚴(yán)重感染的一線治療。第27頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月謹(jǐn)慎使用萬古霉素

–推薦使用萬古霉素的情況：.甲氧西林耐藥的陽性球菌感染.致死性感染，且對(duì)β內(nèi)酰胺過敏.抗生素相關(guān)性腹瀉，且滅滴靈無效.院內(nèi)高度耐藥陽性球菌分離率高，手術(shù)預(yù)防：心臟瓣膜和全髖置換第28頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月下列情況不推薦使用萬古霉素

.常規(guī)手術(shù)預(yù)防.中性粒細(xì)胞伴發(fā)熱，經(jīng)驗(yàn)性治療.MRScoN單次血培養(yǎng)陽性.無MRSA或MRSCoN的病原學(xué)證據(jù).預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染.消化道滅菌治療.清除MRSA的定植.抗生素相關(guān)腹瀉的一線治療.低體重兒的預(yù)防治療.腹透或血透的預(yù)防治療.敏感陽性球菌的治療第29頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月三、積極推行接觸隔離措施所有病人均應(yīng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。當(dāng)執(zhí)行有飛濺物產(chǎn)生的操作時(shí)如傷口沖洗、口腔吸痰、插管，護(hù)理氣管切開病人和有分泌物噴濺的病人時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用口罩。防止多重耐藥菌從病人傳播到醫(yī)療保健人員。對(duì)多重耐藥菌感染或定植患者，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，執(zhí)行“接觸隔離”的措施。目標(biāo)多重耐藥菌至少包括MRSA、VRE、CRE、CR-AB。第30頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月“接觸隔離”的措施盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染或者定植患者安置在同一房間。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。相關(guān)醫(yī)療器械或物品如聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等專用。不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)在每次使用后擦拭消毒。

3.實(shí)施床邊隔離時(shí)，應(yīng)先對(duì)其他患者實(shí)施診療護(hù)理操作，確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。

。第31頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月四、實(shí)施科學(xué)有效的預(yù)防醫(yī)院感染措施醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

。特別是在進(jìn)行各種侵襲性操作如實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)；有效預(yù)防泌尿道感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)的血流感染、手術(shù)部位感染等常見醫(yī)院感染。第32頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防CR-BSI：中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染

留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用最大無菌屏障洗必泰皮膚消毒盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管抗菌導(dǎo)管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter插管后的護(hù)理Post-insertioncare第33頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月2010年美國CDC指南

CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle

Insertionbundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，避免股靜脈最大屏障保護(hù)洗必泰消毒皮膚

Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）第34頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月35美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)

2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用，手術(shù)留下異物空氣栓塞配血不合插管相關(guān)尿路感染褥瘡血管插管相關(guān)感染手術(shù)部位感染－冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響計(jì)劃將停止支付的項(xiàng)目：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，軍團(tuán)菌病，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，金葡菌敗血癥，艱難梭菌病。

第35頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月五、加強(qiáng)環(huán)境的清潔消毒工作要加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作。對(duì)醫(yī)務(wù)人員和病人手頻繁接觸的物體表面，每天必須仔細(xì)擦拭、消毒；出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)增加清潔、消毒頻次。被患者血液、體液污染之處應(yīng)立即消毒。第36頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月微生物環(huán)境在感染傳播過程中起到重要作用調(diào)查顯示：與感染VRE的病人接觸，或接觸病人的環(huán)境，70%的醫(yī)療工作者手或手套都帶有VRE病菌。在美國，接近3/4的病人房間都帶有MRSA和VRE，這些細(xì)菌分布在柜子、柜臺(tái)面、床欄、桌子及其它的物體表面。第37頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月手頻繁接觸的物體表面，

是高度危險(xiǎn)的！第38頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月ICU中，容易被污染的物表溫度計(jì)輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機(jī)控制面板/旋鈕生命監(jiān)測(cè)儀面板/旋鈕血壓計(jì)袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標(biāo)電話呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺(tái)燈床邊便桶床架和控制器第39頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)的重要工具選擇性顯色培養(yǎng)基主要監(jiān)測(cè)病原MRSAMDR-鮑曼MDR-銅綠第40頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月六、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313－2009）：洗手可以切斷傳播途徑，是降低醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最有效地方法。醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前后、進(jìn)行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑（擦手。消耗量應(yīng)達(dá)到每床日20ml以上。第41頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月You'vegotthewholeworldinyourhands...PLEASEWASH