多發(fā)性硬化指南

關(guān)于多發(fā)性硬化指南第1頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容臨床分型診斷治療第2頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概述多發(fā)性硬化（MS）是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）白質(zhì)炎癥性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的免疫介導(dǎo)性疾病。病因尚不明確，可能與遺傳、環(huán)境、病毒感染等多種因素相關(guān)MRI的影像學(xué)表現(xiàn)為CNS白質(zhì)廣泛髓鞘脫失并伴有少突膠質(zhì)細(xì)胞壞變，也可伴有神經(jīng)細(xì)胞及其軸索壞變。MS病變具有時(shí)間多發(fā)和空間多發(fā)的特點(diǎn)。第3頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MS的臨床分型

復(fù)發(fā)緩解型MS（RRMS）

疾病表現(xiàn)為明顯的復(fù)發(fā)和緩解過(guò)程，每次發(fā)作后均基本恢復(fù)，不留或僅留下輕微后遺癥。80%-85%MS患者最初為本類型。繼發(fā)進(jìn)展型MS（SPMS）

約50%的RRMS患者在患病10~15年后疾病不再有復(fù)發(fā)緩解，呈緩慢進(jìn)行性加重過(guò)程。原發(fā)進(jìn)展型MS（PPMS）

病程大于1年，疾病呈緩慢進(jìn)行性加重，無(wú)緩解復(fù)發(fā)過(guò)程。約10%的MS患者表現(xiàn)為本類型。進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS（PRMS）

疾病最初呈緩慢進(jìn)行性加重，病程中偶爾出現(xiàn)較明顯的復(fù)發(fā)及部分緩解過(guò)程，約5%的MS患者表現(xiàn)為本類型。

第4頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其他類型

根據(jù)MS的發(fā)病及預(yù)后情況，有以下2種少見(jiàn)臨床類型作為補(bǔ)充，其與前面國(guó)際通用臨床病程分型存在一定交叉：良性型MS（benignMS）：少部分MS患者在發(fā)病15年內(nèi)幾乎不留任何神經(jīng)系統(tǒng)殘留癥狀及體征，日常生活和工作無(wú)明顯影響。目前對(duì)良性型無(wú)法做出早期預(yù)測(cè)。惡性型MS（malignantMS）：又名爆發(fā)型MS（fulminantMS）或Marburg變異型MS（marburgvariantMS），疾病呈爆發(fā)起病，短時(shí)間內(nèi)迅速達(dá)到高峰，神經(jīng)功能嚴(yán)重受損甚至死亡。第5頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MS的診斷

首先，應(yīng)以客觀病史和臨床體征為基本依據(jù)；其次，應(yīng)充分結(jié)合輔助檢査特別是MRI特點(diǎn)，尋找病變的時(shí)間多發(fā)及空間多發(fā)證據(jù)；再次，還需排除其他可能疾病。此外，除滿足以上3項(xiàng)條件外，應(yīng)盡可能尋找電生理、免疫學(xué)等輔助證據(jù)。第6頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷標(biāo)準(zhǔn)-成人MS推薦使用2010年McDonaldMS診斷標(biāo)準(zhǔn)，其適合于典型發(fā)作MS的診斷對(duì)于存在視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitisoptica，NMO）及NMO譜系疾病（NMOspectrumdisorders，NMOSDs）可能的人群，如脊髓受累超過(guò)3個(gè)椎體節(jié)段以上、典型第三腦室周圍器官受累癥狀、顱內(nèi)缺乏典型MS病變、嚴(yán)重視神經(jīng)炎、合并多項(xiàng)自身免疫疾病或相關(guān)抗體陽(yáng)性者，包括復(fù)發(fā)性長(zhǎng)節(jié)段性橫貫性脊髓炎、復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎等疾病，MS應(yīng)與其進(jìn)行鑒別。建議疾病急性復(fù)發(fā)期及免疫治療前進(jìn)行血清水通道蛋白4（AQP4）抗體的檢測(cè)，如結(jié)果陽(yáng)性提示非MS可能。第7頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第8頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷標(biāo)準(zhǔn)-兒童MS95%的兒童MS為RRMS，80%兒童MS與成人MS特點(diǎn)相似，其MRI相關(guān)空間多發(fā)、時(shí)間多發(fā)標(biāo)準(zhǔn)同樣適用；但15%~20%兒童MS，尤其是小于11歲的兒童MS，疾病首次發(fā)作類似于急性腦病或急性播散性腦脊髓炎（acutedisseminatedencephalomyelitis，ADEM）過(guò)程，10%~15%的兒童MS可有長(zhǎng)節(jié)段脊髓炎的表現(xiàn)，推薦對(duì)患兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)MRI隨訪，當(dāng)觀察到新增病變或觀察到2次臨床非ADEM樣發(fā)作方可診斷MS。

第9頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床孤立綜合征（CIS）定義：CIS系指由單次發(fā)作的CNS炎性脫髓鞘事件而組成的臨床綜合征臨床上既可表現(xiàn)為孤立的視神經(jīng)炎、腦干腦炎、脊髓炎或某個(gè)解剖部位受累后導(dǎo)致的臨床事件，亦可出現(xiàn)多部位同時(shí)受累的復(fù)合臨床表現(xiàn)。病變表現(xiàn)為時(shí)間上的孤立，并且臨床癥狀持續(xù)24h以上。

第10頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CIS與MS的關(guān)系一半以上的CIS患者最終發(fā)展為MS具備如下特點(diǎn)的CIS容易演變?yōu)镸S：

①運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受累者；②發(fā)病時(shí)單側(cè)視神經(jīng)炎（特別是伴有疼痛者），局灶性脊髓炎（特別是伴有Lhermitte征），夸大的疼痛、痛性痙攣、麻木以及束帶感等感覺(jué)異常者；③局限性腦干、小腦炎，有眼球運(yùn)動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)者；④MRI顯示顱內(nèi)多發(fā)病變者。腦脊液寡克隆區(qū)帶、IgG合成率、血清髓鞘堿性蛋白抗體和髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體等指標(biāo)對(duì)CIS診斷有一定參考意義。第11頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CIS的預(yù)后CIS的臨床表現(xiàn)與預(yù)后密切相關(guān)，預(yù)后良好者多表現(xiàn)為：只有感覺(jué)癥狀，臨床癥狀完全緩解，5年后仍沒(méi)有活動(dòng)障礙，MRI正常。預(yù)后較差者往往表現(xiàn)為：多病變，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受累，不完全緩解，有大病變者第12頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MS鑒別診斷

第13頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MS的治療

急性期治療疾病修正治療對(duì)癥治療康復(fù)治療第14頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性期治療

治療目標(biāo)：MS的急性期治療以減輕惡化期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥為主要目標(biāo)。適應(yīng)證：不是所有復(fù)發(fā)均需處理。有客觀神經(jīng)缺損證據(jù)的功能殘疾癥狀方需治療，如：視力下降、運(yùn)動(dòng)障礙和小腦/腦干癥狀等。輕微感覺(jué)癥狀無(wú)須治療，一般休息或?qū)ΠY處理后可緩解。第15頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性期治療

糖皮質(zhì)激素：一線治療。原則：大劑量，短療程。能促進(jìn)急性發(fā)病的MS患者神經(jīng)功能恢復(fù)（I級(jí)推薦），但延長(zhǎng)糖皮質(zhì)激素用藥對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)無(wú)長(zhǎng)期獲益（II級(jí)推薦）。推薦大劑量甲潑尼龍沖擊治療（A級(jí)證據(jù)，I級(jí)推薦）a.病情較輕者：1g/dx3~5d，如神經(jīng)功能缺損明顯恢復(fù)可直接停用，如疾病仍進(jìn)展則轉(zhuǎn)為階梯減量方法。b.病情嚴(yán)重者：1g/dx3~5d，此后劑量階梯依次減半，每個(gè)劑量用2~3d，至120mg以下，可改為口服60~80mg/d，每個(gè)劑量2~3d，繼續(xù)階梯依次減半，原則上總療程不超過(guò)3~4周。c.若在減量的過(guò)程中病情明確再次加重或出現(xiàn)新的體征和（或）出現(xiàn)新的MRI病變，可再次甲潑尼龍沖擊治療或改用二線治療。

第16頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性期治療

血漿置換：二線治療。急性重癥或?qū)に刂委煙o(wú)效者可于起病2~3周內(nèi)應(yīng)用5~7d的血漿置換（D級(jí)證據(jù)，III級(jí)推薦）。第17頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性期治療

IVIG：缺乏有效證據(jù)，僅作為一種可選擇的治療手段，用于妊娠或哺乳期婦女不能應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的成人患者或?qū)に刂委煙o(wú)效的兒童患者。5d為1個(gè)療程，5d后，如果沒(méi)有療效，則不建議患者再用如果有療效但療效不是特別滿意，可繼續(xù)每周用1d，連用3~4周。

第18頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月注意鑒別假?gòu)?fù)發(fā)假?gòu)?fù)發(fā)是指在感染或其他導(dǎo)致體溫升高的狀態(tài)、壓力或疲勞下出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀，但査體無(wú)新體征、影像學(xué)檢査無(wú)客觀病灶的現(xiàn)象。典型假?gòu)?fù)發(fā)癥狀一般持續(xù)<24h，但個(gè)別情況下（如感染未控制、持續(xù)處于高溫狀態(tài)、長(zhǎng)時(shí)間壓力較大和長(zhǎng)期睡眠剝奪等），也可持續(xù)超過(guò)24h。治療上除消除引起假?gòu)?fù)發(fā)的誘因外，無(wú)須其他治療。

第19頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月緩解期治療

治療目標(biāo)：MS為終身性疾病，其緩解期治療以控制疾病進(jìn)展為主要目標(biāo)，推薦使用疾病修正治療（diseasemodifyingtherapy，DMT）。迄今美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市的治療MS的DMT藥物有10種。β-干擾素：為一線治療藥物。第20頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)癥治療

1.痛性痙攣：可應(yīng)用卡馬西平、加巴噴汀、巴氯芬等2.慢性疼痛、感覺(jué)異常等：可用阿米替林、普瑞巴林、選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）及去甲腎上腺素能與特異性5-羥色胺能抗抑郁藥物（NaSSA）類藥物。3.抑郁焦慮：可應(yīng)用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、SNRI、NaSSA類藥物以及心理輔導(dǎo)治療。4.乏力、疲勞：可用莫達(dá)非尼、金剛烷胺。5.震顫：可應(yīng)用鹽酸苯海索、鹽酸阿羅洛爾等藥物。6.膀胱直腸功能障礙：配合藥物治療或借助導(dǎo)尿等處理。7.性功能障礙：可應(yīng)用改善性功能藥物等。8.認(rèn)知障礙：可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑等。第21頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月康復(fù)治療及生活指導(dǎo)

MS的康復(fù)治療