產(chǎn)科大出血典型病例分析

產(chǎn)科大出血典型病例分析婦女妊娠后，胎兒的生長依賴于胎盤，其供氧和營養(yǎng)的轉(zhuǎn)送任務(wù)均由胎盤完成，其轉(zhuǎn)運(yùn)的工具就是血液， 孕婦為適應(yīng)胎兒生長及足月分娩的需要， 子宮、宮頸、陰道及外陰都發(fā)生一系列的生理變化，產(chǎn)道軟化、充血，有充足的血液供應(yīng)。因此，孕婦的血容量也有明顯的增長，每次分娩，從胎兒娩出后至產(chǎn)后 24h，即使孕婦的凝血機(jī)制沒有缺陷，其平均出血量亦達(dá)300~500ml。為了對抗分娩過程中可能發(fā)生出血的變化，凝血功能也有一定的改變，即血液呈高凝狀態(tài)。這說明產(chǎn)科本身與出血問題是有深刻聯(lián)系的。導(dǎo)致妊娠時(shí)發(fā)生出血性休克的原因很多，下列為主要的出血原因：．不完全流產(chǎn)；．異位妊娠；．前置胎盤；．胎盤早期剝離；．產(chǎn)后子宮收縮乏力；．子宮破裂；．宮頸、陰道及會陰部裂傷；．胎盤滯留。病理一精品文檔交流產(chǎn)科出血性休克是經(jīng)常發(fā)生的，盡管產(chǎn)婦的血容量較大，但如果出血多而迅速，患者可因血容量的急劇減少而發(fā)生低血容量性休克。當(dāng)出血量超過全身的 25%時(shí)，其代償機(jī)制不足以維持心排出量和血壓的穩(wěn)定，此時(shí)如再有出血，其臨床情況迅速惡化； 由于血容量驟減，回心血量少，心臟每分輸出量明顯降低，中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、 平均動脈壓亦下降。由于組織需氧，動靜脈氧含量差別相對增加，雖然全身氧儲備已下降，為保證對心、腦、腎上腺等重要器官的血供，通過中央媒介的選擇性血管收縮，使腎、脾、皮膚的血供減少。組織的灌注量的進(jìn)一步下降，供氧少，無氧代謝強(qiáng)而使乳酸積聚而發(fā)生代謝性酸中毒， 造成器官缺血，細(xì)胞內(nèi)代謝進(jìn)一步惡化而趨向死亡的惡性循環(huán)。出血還激活了淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞對淋巴細(xì)胞上皮細(xì)胞相互間起媒介作用的CD18位點(diǎn)，該過程使毛細(xì)管膜的完整性喪失，使血管內(nèi)容量進(jìn)一步減少。組織灌注量的不足使白細(xì)胞、巨吞噬細(xì)胞作用減弱，血小板快速凝聚導(dǎo)致某些血管活性物質(zhì)的釋放而使血管阻塞， 使局部微循環(huán)的灌注進(jìn)一步減損， 而血小板和某些凝血因子減少。別外，低血容量休克還使細(xì)胞內(nèi)多種離子分布異常， 如鈉離子和水進(jìn)入骨骼肌而細(xì)胞內(nèi)鉀則進(jìn)入細(xì)胞外液。 如果出血繼續(xù)，失血不能糾正，心、腦受到損傷，發(fā)生心肌損害、昏迷、呼吸障礙，腎功能必然受損而少尿、無尿，以至死亡。診斷．面色：蒼白、疲憊、反應(yīng)遲鈍，皮膚干皺，彈性差，四肢厥冷。．意識：出血早期其意識尚清楚，但恐懼，不安，進(jìn)一步發(fā)展為呆滯、模糊、昏迷。3．尿少或無尿：正常情況，每小時(shí)尿量不少于 17~20ml，如患者尿少或無尿，說明患者血容量低，腎血流量已代償性銳減。精品文檔交流4．血壓：正常情況下，收縮壓不應(yīng)低于 90mmHg，若血壓低于 90mmHg 而脈壓差縮小至20mmHg 以內(nèi)應(yīng)視為休克。5．脈率：脈率從原來的 80~90次/min上升至110次/min或以上，脈率越快，說明出血的嚴(yán)重及出血未予糾正，一般脈率增加 20次/min提示血容量丟失 20%或更多。6．中心靜脈壓（ centralvenouspressure ，CVP）：正常時(shí)為 8~12cmH2O，出血性休克時(shí)<5cmH2O。．局部出血部位的癥狀及體征。治療要點(diǎn)正確估計(jì)出血量十分重要，用目測法是不準(zhǔn)確的，它往往比實(shí)測出血量少 1/4甚至為一半，如為產(chǎn)后出血，則可用一扁平容器置于產(chǎn)婦臀部下，可測得實(shí)際出血量，對產(chǎn)科出血的及時(shí)處理十分重要， 子宮收縮乏力則立即按摩子宮， 立即注射子宮收縮劑； 對產(chǎn)道裂傷在良好照明及充分暴露下迅速縫合。方法．補(bǔ)充血容量：對低血容量性休克，補(bǔ)充血容量為首要任務(wù)，使之達(dá)到近乎正常或正常血容量以保持正常的組織灌注量，使主要臟器恢復(fù)功能。精品文檔交流迅速建立有效的靜脈通道，快速輸入血液或溶液，若有條件可做頸靜脈穿刺，同時(shí)插入中央靜脈壓測試導(dǎo)管， 以備為今后輸液參考。緊急時(shí)， 同時(shí)開放數(shù)通道， 可以做大隱靜脈切開，亦可從此處插入中心靜脈壓測試導(dǎo)管， 同時(shí)可兼作輸液用， 輸入液體的類型及輸入量則依病情而定（見表 產(chǎn)科常用血制品的成分及用途）。產(chǎn)科常用血制品的成分及用途品名用途成分補(bǔ)注癥狀性貧血及大每單位增加血細(xì)胞比容3全血（450ml）全成分量出血~4癥狀性貧血及大每單位增加血細(xì)胞比容3壓縮紅細(xì)胞（250ml）紅細(xì)胞量出血~4缺乏不穩(wěn)定和穩(wěn)每單位補(bǔ)充纖維蛋白原1新鮮冰凍血漿（250ml）所有凝血因子定凝血因子50mg及其他因子冷沉淀物（50ml）（cr凝血因子Ⅴ，Ⅷ，ⅩⅢ，纖維低纖維蛋白提供選擇性的凝血因子yoprecipitate）結(jié)合素纖維蛋白原因血小板減少出每單位增加5000~8000μ血小板（50ml/每單元）增加血小板計(jì)數(shù)血l如系迅猛而大量失血而發(fā)生的休克應(yīng)快速輸入血液，使血壓上升到90~100mmHg，CVP維持在12cmH2O為宜。對輸入液體類型雖然無明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但血細(xì)胞比容<0.25、血紅蛋白濃度<7g%，以輸全血為佳。因此時(shí)輸大量晶體溶液在應(yīng)急時(shí)對矯正休克暫時(shí)有良好效果，但所需輸入量大，幾乎 3倍于失血量方能糾正休克，而作用僅能維持 4~6h。常用晶體平衡液為 Hartmann 溶液（即林格液 500ml加入11.2%乳酸鈉27ml）。單純應(yīng)用大量精品文檔交流無鹽晶體液如 5%~10%葡萄糖液、右旋糖苷等應(yīng)警惕水中毒的發(fā)生。若輸入血漿和血漿制品如白蛋白及新鮮冰凍血漿除可有效地?cái)U(kuò)容血液量外，尚可較長地維持血液的膠體滲透壓，增加回心血量，糾正低蛋白血癥。．給氧：一般可以面罩給氧，若休克嚴(yán)重，昏迷時(shí)間已久，可插管給氧，必要時(shí)做氣管切開。．升壓藥物的應(yīng)用：低血壓狀態(tài)時(shí)，適量應(yīng)用血管活性藥物有強(qiáng)心、改善冠狀血管血供不足及升壓作用。應(yīng)用時(shí)注意同時(shí)用興奮α和β受體的藥物，如阿拉明及多巴胺，同時(shí)必須注意同時(shí)補(bǔ)足血容量。．改善心臟功能：休克時(shí)冠狀動脈血供不足導(dǎo)致心肌損害，特別是原來心功能較差者更應(yīng)注意，可給予快速起效的藥物，如西地蘭等。．腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素可保護(hù)及改善微循環(huán)灌注量，促進(jìn)細(xì)胞攝取氧和營養(yǎng)物，穩(wěn)定細(xì)胞的膜系統(tǒng)。用量：地塞米松 10~20mg 靜脈推注后，20mg在靜脈中緩緩滴注。．糾正酸中毒：前已提及休克時(shí)可以引起代謝性酸中毒，可以堿性溶液糾正之。（1）5%NaHCO3，按5ml/kg計(jì)算，一次劑量可提高CO2結(jié)合力4~5mmol/L。（2）11.2%乳酸鈉，按 3ml/kg計(jì)算，一次劑量亦可提高 CO2結(jié)合力4~5mmol/L，糾正后可重測血?dú)庾兓詻Q定是否再給藥。．對局部病灶的處理：精品文檔交流在處理失血性休克的同時(shí)，組織力量對出血灶進(jìn)行緊急處理。如有異位妊娠、子宮破裂或陰道側(cè)壁嚴(yán)重裂傷等出血應(yīng)立即手術(shù)切除患部或縫合患部以止血， 若為產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血、胎盤潴留或部分殘留， 亦應(yīng)迅速采取有效辦法， 如腹主動脈壓迫或雙手壓迫法壓迫子宮，以達(dá)到立即止血的目的。產(chǎn)科出血性休克的救治中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科 徐蘊(yùn)華北京東城區(qū)帥府園 1號 100730前言：產(chǎn)科經(jīng)常會遇到出血情況，短時(shí)間內(nèi)孕產(chǎn)婦嚴(yán)重大量出血， 導(dǎo)致休克，搶救不及時(shí)不得力，進(jìn)一步引起死亡， 至今然產(chǎn)科出血仍然是孕產(chǎn)婦死亡第一位原因， 為此很有必要進(jìn)行對產(chǎn)科出血性休克的救治進(jìn)行復(fù)習(xí)。一、 休克的定義和分類 ：（一）休克定義：由于各種不同原因，發(fā)生急性循環(huán)障礙，使得組織血液灌注不足，細(xì)胞缺氧，代謝紊亂，器官功能衰竭的全身性病理過程①。循環(huán)功能的維持依靠心臟收縮、一定血容量、周圍血管阻力三者共同完成。心臟收縮循環(huán)功能周圍血管阻力 一定血容量（二）休克分類：心源性休克、低血容量休克、感染性休克、神經(jīng)性休克和過敏性休克。（三）產(chǎn)科出血性休克 :屬于低血容量休克，低血容量休克是指短時(shí)間內(nèi)丟失大量血液，引起循環(huán)血量銳減所致休克。特點(diǎn)是以靜脈壓低、外周阻力增加、心動過速 ,嚴(yán)重時(shí)血壓下精品文檔交流降，心率下降，無尿，意識喪失，酸中毒，搶救不力，產(chǎn)生各種并發(fā)癥，甚至引起死亡。二、妊娠期心臟及血液系統(tǒng)變化②③：(一)妊娠期血容量變化妊娠期血容量明顯增加，與非妊娠時(shí)相比，高峰時(shí)增加40-45%，不同合并癥孕婦血容量增加可以有很大差異。妊娠期血容量增加以適應(yīng)增大的子宮及其擴(kuò)張的血管系統(tǒng)的需求。當(dāng)孕婦仰臥或直立位時(shí)回心血量減少，增加的血容量有代償作用，用以保護(hù)母親和胎兒，如產(chǎn)后出血時(shí)，暫時(shí)起到保護(hù)產(chǎn)婦作用。孕婦血容量增加自妊娠6周開始，20-32周增加迅速，32-34周達(dá)高峰，以后平穩(wěn)維持到分娩。不同孕期的出血，亦應(yīng)考慮到孕周與血容量的關(guān)系。如：妊高征、宮外孕、正常妊娠等不同情況下產(chǎn)后出血，丟失血量占母體血量比例應(yīng)正確估計(jì)。血容量增加，包括血漿和紅細(xì)胞，其中血漿增加多于紅細(xì)胞，平均增加1500ml,其中紅細(xì)胞約增加500ml，血漿增加1000ml,形成血液稀釋。孕產(chǎn)婦妊娠晚期出血有更大的耐受性。(二)妊娠期血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積改變?nèi)焉锲谘t蛋白濃度、 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積都有輕度下降， 繼之全血粘度下降。 妊娠足月時(shí)由于血液稀釋 ,血紅蛋白應(yīng)在 ≧110g/L，紅細(xì)胞壓積在 31~34%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)約為3.6 1012/L。供糾正出血性休克時(shí)參考。（三）妊娠期血壓改變?nèi)焉飲D女血壓受不同體位影響， 坐位血壓最高，仰臥時(shí)血壓比較低，側(cè)臥時(shí)血壓最低。 妊娠晚期，下腔靜脈壓迫綜合征發(fā)生時(shí)，回心血量減少，血壓下降。妊娠期周圍血管阻力下降，由于孕酮水平升高，舒張平滑肌，血管擴(kuò)張。妊娠 24周前平均精品文檔交流收縮壓下降 5~10mmHg，舒張壓下降 10~15mmHg，此時(shí)脈壓差稍增加。妊娠 24周以后收縮壓和舒張壓都有少許上升，妊娠足月時(shí)恢復(fù)到妊娠前水平。妊高征時(shí)血壓升高， 血液濃縮，產(chǎn)后血壓突然下降，應(yīng)正確考慮出血量，妊高征時(shí)小動脈痙攣，休克時(shí)加重小動脈痙攣，器官損傷在原有基礎(chǔ)上加重。（四）妊娠期血液動力學(xué)改變1、妊娠晚期心率、心輸出量、心搏量預(yù)期升高2、全身和肺血管阻力明顯下降3、血清膠體滲透壓下降4、肺毛細(xì)血管楔壓和中心靜脈壓無明顯改變結(jié)論:晚期妊娠不伴有血液動力方面左室功能重大改變。三、產(chǎn)科失血性休克病理生理改變④(一)心血管反應(yīng)：1、 血量迅速丟失，頸靜脈竇和大血管壁壓力感受器受刺激，交感神經(jīng)興奮，心跳加快，心臟收縮加強(qiáng)，小動脈收縮，靜脈收縮，增加有效血容量。皮膚、腎臟、腸道、肢體血管收縮。心、腦血管收縮很少。2、 微循環(huán)內(nèi)循環(huán)血量降低，毛細(xì)血管壁壓降低，滲透壓不變，組織間液轉(zhuǎn)向毛細(xì)血 管，增加血容量。部分閉合的小動、靜脈短路，微循環(huán)閉合，細(xì)胞缺氧，細(xì)胞無氧代謝，乳酸堆積，酸中毒。（二）血液及體液分布：精品文檔交流1、正常人如果體重 70公斤，紅細(xì)胞容量約 2升，血漿容量約 3升，總血容量 5升，血細(xì)胞壓積為40%，組織間液約 11升，細(xì)胞內(nèi)液約 26升⑤。2、正常血液分布 65%~75%在靜脈系統(tǒng)，11%~20%在動脈系統(tǒng)，其他在毛細(xì)血管及周圍。2、產(chǎn)科失血是指血漿和血細(xì)胞同時(shí)丟失，妊娠晚期孕婦血容量在 5000~6000ml ，血細(xì)胞壓積低于正常人。4、血量丟失不多時(shí)（如 <15%），細(xì)胞間液進(jìn)入血管，細(xì)胞內(nèi)液外出，進(jìn)入細(xì)胞間隙，小時(shí)達(dá)到平衡，血液稀釋，血細(xì)胞壓積降低。5、出血嚴(yán)重時(shí)，不能通過以上機(jī)制達(dá)到平衡。血量丟失過多，一時(shí)不能補(bǔ)充，血管內(nèi)皮缺氧，通透性增加，蛋白和液體由血管內(nèi)滲到組織間隙，通過鈉、鉀泵作用，進(jìn)入細(xì)胞，細(xì)胞水腫。組織間液減少，休克加重。（三）內(nèi)分泌反應(yīng)：1、（腎上腺髓質(zhì)）兒茶酚胺增加，減少胰島素分泌（升高血糖）2、（腎上腺皮質(zhì)）醛固酮增加，保鈉排鉀， （升壓）3、（垂體后葉） 加壓抗利尿激素增加（升壓、保水）（四）腎臟反應(yīng)：低血容量休克，腎血管收縮，腎小球過瀘率減少，尿量減少，尿濃縮，嚴(yán)重時(shí)無尿。（五）肺反應(yīng)：低血容量，肺血管收縮，肺供血不足，肺水腫，肺內(nèi)氣體交換減少，成人呼吸窘迫綜合征。精品文檔交流（六）胃腸道：缺血缺氧改變，應(yīng)激性潰瘍，出血。（七）心肌缺血：心前區(qū)痛，心率由加快到減慢，心肌缺血缺氧受損，嚴(yán)重時(shí)停止跳動。（八）腦缺血缺氧：腦水腫，昏迷，意識喪失，抽搐，搶救成活，晚期席漢氏綜合癥。四、產(chǎn)科出血性休克的監(jiān)測 ：（一）一般臨床表現(xiàn)：1、休克前期：血壓稍降或微升。2、休克早期；病人煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷。3、休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿。（二） 監(jiān)測指標(biāo)：1、出血量：出血量估計(jì)，根據(jù)接血器只能反應(yīng)外出血量；腹部移動性濁音；血細(xì)胞壓積或血紅蛋白反應(yīng)滯后，血止 24~36 小時(shí)才能如實(shí)反應(yīng)；血壓、心率在失血早期也不能反應(yīng)出血量。利用休克指數(shù)可以提供失血量的參考： （正常個(gè)體）正常值是 0.54，公式：休克指數(shù) =心率 收縮壓休克指數(shù)與失血量關(guān)系休克指數(shù) 估計(jì)失血量 占循環(huán)血量比例1．0 1000 23%精品文檔交流1．5150033%2．0200043%例如:某人心率120次/分,收縮壓80mmHg, 休克指數(shù)=120/80=1.5 ，出血量估計(jì) 1500ml。一般情況下，如果收縮壓 <80mmHg ，估計(jì)出血量 >1000ml2、血壓：（收縮壓<90mmHg 或在原有基礎(chǔ)上下降 20~30）是休克的重要指標(biāo)。 一般情況下，休克前期、休克早期和晚期血壓有不同變化?；颊呙}壓差大比脈壓差小情況更好一些。3、 脈搏或心率：>100次/分,休克時(shí)由快到慢。4、呼吸5、 體溫6、尿量：少尿：每小時(shí) <25~30ml, 24h<400ml7、出入量：8、中心靜脈壓：〈5cm 水柱（正常9~12cm 水柱），測定右房或腔靜脈壓力， 反應(yīng)血容量；右心舒張壓力；肺循環(huán)阻力⑥。血壓和中心靜脈壓可以作為指導(dǎo)臨床處理的指標(biāo)，見下表：血壓、中心靜脈壓及輸血輸液的關(guān)系血壓 中心靜脈壓 輸血輸液 處理上升 正常 足夠 維持精品文檔交流不升 低于正常 不夠 加快輸入不升 高于正常 治療心衰9、血?dú)夥治觯毫私馑嶂卸竞腿毖跚闆r。 （正常值：PH7.35; PaO270~100mmHg; PaCO235~45mmHg;HCO 322~27mmol/L;BE3mmol/L ）10、血氧飽和度：(>97%)11、血紅蛋白或血細(xì)胞壓積：正常孕婦，血紅蛋白應(yīng)在≧110g/L，紅細(xì)胞壓積在31~34%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)約為3.61012/L。供出血性休克時(shí)參考。12、血小板：產(chǎn)后大出血常伴有DIC,應(yīng)列為常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目13、血清乳酸：(正常<1mmol/L，乳酸中毒時(shí)⑦：乳酸≥5mmol/L，pH<7.35)14、二氧化碳結(jié)合力：（正常20~34mmol/L）了解酸中毒情況15、電解質(zhì)16、肝、腎功能17、DIC有關(guān)指標(biāo)18、床旁綜合監(jiān)護(hù)：心電圖、心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、呼吸、血氧飽和度五、產(chǎn)科失血性休克治療：基本治療項(xiàng)目包括：體位、止血、開通路、補(bǔ)充血容量、給氧、保溫、糾正酸中毒、應(yīng)用心血管藥物、利尿藥、預(yù)防感染。精品文檔交流（一） 補(bǔ)充血容量：1、原則：1）盡快停止繼續(xù)出血（根據(jù)出血部位、原因、方法）2）及時(shí)補(bǔ)充（開辟輸液通路）3）補(bǔ)充足夠血容量（總量超過失血量）（其中出多少血盡量于術(shù)后補(bǔ)足）4）保證血液有足夠攜氧能力（5）根據(jù)休克程度、血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓、血細(xì)胞壓積等 ,調(diào)整液量及品種。先多后少、先快后慢、先鹽后糖、總?cè)肓看笥诔隽?。目的補(bǔ)充循環(huán)血量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液。出血嚴(yán)重性分級和內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)⑧見下表：急性出血后的內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)出血嚴(yán)失血量（ml）占總血血壓血漿容量間質(zhì)液尿量緊急液體重性量（%）(kPa)(mL)（L）(ml/min)需要（L）Ⅰ級75010-1516.0/10.74600111.02Ⅱ級1000-125020-2515.3/10.7380090.34Ⅲ級1500-175030-3512.0/5.3320070.17Ⅳ級2000-300040-458.0/5.325005~60106）輸血輸液品種選擇及順序：根據(jù)出血量的估計(jì)決定輸血和輸液品種和量精品文檔交流出血量ml輸血量晶體ml膠體ml<750-平衡鹽水-750~1000依情況定平衡鹽水>1000低右500或血漿1000~300070%平衡鹽水2000低右500或血漿>300080%(新鮮)平衡鹽低右500或血漿500水>2000+NaHCO3+Ca根據(jù)失血量估計(jì)給血給液體比例失血量占總血量晶體膠體血液20%+20%~40%310.540%31180%~90%311.5~22、血及血液制品簡介 ：全血(新鮮最好)：應(yīng)知 ABO 和Rh血型，需要配血。全血內(nèi)含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿。新鮮血獎(jiǎng)含有凝血因子和未破壞的血小板，輸血盡量新鮮。 紅細(xì)胞有攜氧能力。壓縮紅細(xì)胞：只含紅細(xì)胞，補(bǔ)充血液攜氧能力輸血速度 ：為維持血壓穩(wěn)定 , 維持尿量 25~30ml/h, 避免心力衰竭 , 建議按以下速度控制:精品文檔交流輸血速度收縮壓mmHg1h內(nèi)輸入血量ml<90500<801000<601500每輸ACD血3000ml,補(bǔ)充1克鈣。血漿(FFP)：擴(kuò)充血容量的膠體溶液，內(nèi)含全部凝血因子，可以較長時(shí)間保留在血管內(nèi)。血小板：多用于凝血障礙3、晶體溶液生理鹽水：0.9%NaCl,含Cl較細(xì)胞外液高 50%，酸性，過多輸入，加重酸中毒，高Cl血癥。搶救時(shí)等滲，快捷。林格氏液:等滲，含 0.85%NaCl, 03%KCl,0.033%CaCl 2乳酸林格氏液（平衡液 :電解質(zhì)濃度和 PH等于細(xì)胞外液）：電解質(zhì)含量與血漿類似，輸入后1/3留血管內(nèi)擴(kuò)容，2/3補(bǔ)充細(xì)胞外液，可以恢復(fù)血容量， 改善微環(huán)境，降低血粘度，改善毛細(xì)血管灌注，糾酸，防止腎衰，抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，可以補(bǔ)鈉，目前最常用。但是，如果休克時(shí)間長，血容量嚴(yán)重不足，影響乳酸代謝，可以用碳酸氫鈉林格氏液。碳酸氫鈉林格氏液（平衡液）：1000毫升林格氏液加 5%碳酸氫鈉 100毫升，Na、Cl比例同細(xì)胞外液，精品文檔交流5%葡萄糖液：一般不用，當(dāng)需要輸水限鹽時(shí)，為等滲目的用 5%葡萄糖。4、膠體低（中）分 子右旋糖酐： 長鏈分子葡萄糖，疏通紅細(xì)胞，增加組織灌注，增加回心血量，升高中心靜脈壓，減少末稍血管阻力， 改善心腦循環(huán) ,抑制細(xì)胞代謝，降低組織耗氧。排泄快，維持膠體滲透壓和擴(kuò)容， 大量輸入引起溶血。 本品應(yīng)在給電解質(zhì)基礎(chǔ)上， 適量應(yīng)用。血漿：見血制品706 代血漿：羧乙基淀粉，分子量 2.5~4.5萬，擴(kuò)充血容量，降低血漿粘度，減少紅細(xì)胞集聚，疏通微循環(huán)。血定安（琥珀酸明膠注射液） :500毫升/瓶，含琥珀酸明膠 20克、lcl化鈉3.5克、氫氧化鈣0.68克。滲透壓 274mOsm/l 。分子量 2.3萬。（二） 糾正酸中毒：輕度酸中毒，不需要處理，等待自然恢復(fù)。重度酸中毒：動脈血 PH 7.1時(shí)，對心肌有損害，給碳酸氫鈉，劑量公式：碳酸氫鈉需要量 (mEq毫當(dāng)量)=體重(公斤)X0.2X(27-HCO 3ˉmEq/l)HCO3ˉ分子量=1+12+48=61NaHCO3ˉ分子量=23+61=845%碳酸氫鈉 100ml=5 克碳酸氫鈉5克碳酸氫鈉=5/84=0.0595mol=59.5mmol例如：體重 60公斤，碳酸氫根 24精品文檔交流根據(jù)公式計(jì)算 ：60X0.2X(27-24)=36mmol先給需要量的 1/2，再根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整用量。根據(jù)二氧化碳結(jié)合力計(jì)算：5%碳酸氫鈉 5ml/kg體重，單次劑量提高二氧化碳結(jié)合力 4~5mmol11.2%乳酸鈉3ml/kg 體重，單次劑量提高二氧化碳結(jié)合力 4~5mmol(三） 應(yīng)用利尿劑：如血容量基本糾正，尿量少（ <25ml/h），給利尿劑。速尿（ 40mg,靜點(diǎn)），甘露醇（250ml，半小時(shí)內(nèi)，靜點(diǎn)）（四）應(yīng)用心、血管活性藥：深度休克，心肌缺氧，心臟功能不全，應(yīng)用速效洋地黃，如西地蘭。短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用血管收縮藥物，升壓，爭取時(shí)間補(bǔ)充血容量，但不能用其治療休克。只有血容量基本得到補(bǔ)充，中心靜脈壓已經(jīng)正常， 病人仍然蒼白，四肢發(fā)涼，可用血管擴(kuò)張藥物。最常用多巴胺， 受體作用++，受體作用+，增加心排出量，減少外周阻力，可以有微弱升壓作用，擴(kuò)張腎血管， 5~20mg% 靜滴，2~5 g/kg.min。（五）給氧：休克時(shí)肺病變，不能提供足夠氧氣，除口罩氧外，必要時(shí)氣管插管，正壓給氧。（六） 保溫。（七） 體位（八） 通路：外周靜脈穿刺，深靜脈穿刺（頸外、鎖骨下、股）靜脈切開。動脈穿刺。精品文檔交流（九） 置尿管：（十） 床旁監(jiān)護(hù)儀：（十一）止血：宮縮劑、結(jié)扎血管，血管栓塞、局部縫合，填塞、子宮切除、壓迫子宮動脈（止血帶）、壓迫腹主動脈⑨。（十二）抗感染六、出血性休克的治療階段和糾正的指標(biāo) :（一） 出血性休克的治療階段⑥：1、 第一階段：活動出血期：從出血開始到出血停止（包括手術(shù)止血） 。2、 第二階段：血管外液扣押期：從出血停止到獲得最高體重。3、 第三階段：血管內(nèi)再充盈和利尿期：從獲得最高體重到增重消失。（二） 出血性休克的糾正指標(biāo)收縮壓:>90mmHg中心靜脈壓：回升到正常脈壓差: >30脈搏: <100次/分尿量: >30ml/h血?dú)夥治觯赫Ｒ话闱闆r：皮膚溫暖、紅潤，靜脈充盈，脈搏有力。精品文檔交流婦產(chǎn)科手術(shù)論文婦產(chǎn)科論文子宮動脈結(jié)扎加改良 B-Lynch縫合在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的應(yīng)用【摘要】 目的 探討子宮動脈結(jié)扎加改良式 B-Lynch 縫合在宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的臨床實(shí)用價(jià)值。方法 回顧性分性我院 2006年1月至2011年1月18例剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者，經(jīng)常規(guī)治療不能控制出血時(shí)， 運(yùn)用子宮動脈結(jié)扎加改良 B-Lynch縫合術(shù)。結(jié)果18例均搶救成功，有效止血，保留了子宮及其生理功能，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論 子宮動脈結(jié)扎加改良式B-Lynch縫合是搶救剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的有效方法之一?！娟P(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血；子宮動脈結(jié)扎；改良 B-Lynch縫縫合術(shù)產(chǎn)后出血為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位［1］。剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科最常見手術(shù)，是解決難產(chǎn)與產(chǎn)科并發(fā)證的主要手段，剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)除胎盤剝離面出血外還存在手術(shù)切口出血，故出血量多于陰道分娩出血量。國內(nèi)報(bào)道剖宮產(chǎn)的子宮切除率為0.45%~0.61%［2］切除子宮使年輕婦女喪失生育功能，給產(chǎn)婦帶來嚴(yán)重身心創(chuàng)傷，因此，采取有效措施，迅速有效的控制剖宮產(chǎn)大出血，保留產(chǎn)婦的子宮是廣大醫(yī)務(wù)工作者必須面臨和解決的問題。本院自2006年以來，采用子宮動脈結(jié)扎加改良式B-Lynch縫合術(shù)救治18例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者，取得了顯著療效，避免了子宮切除，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本院于2006年1月至2011年1月，因各種原因行剖宮產(chǎn)分娩孕婦650例。發(fā)生剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血28例(4.31%，28/650)，年齡21~39歲，孕周36~42周，新生兒體重2150g~4600g。其剖宮產(chǎn)指征為：產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)5例，雙胎3例，巨大兒6例，子病前期(重度)5例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積5例，胎盤早剝2例，前置胎盤(部分性)2例。精品文檔交流所有病例均無血液系統(tǒng)疾病，不伴內(nèi)外科合并癥。均采用硬膜外麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。其中10例經(jīng)常規(guī)處理子宮收縮恢復(fù)正常，出血減少未再實(shí)施縫合止血術(shù)，剩余 18例經(jīng)常規(guī)處理仍出血的患者實(shí)施雙側(cè)子宮動脈上行支縫扎術(shù)，對出血仍不能控制者，再行改良式B-Lynch縫合術(shù)。1.2出血量的計(jì)算 產(chǎn)科出血量的計(jì)算以臨床常用目測法 +容量法。1.3治療方法1.3.1 常規(guī)法 所有病例均采用了子宮體及靜脈注射縮宮素，靜脈注射葡萄糖酸鈣，按摩子宮，出血部位 “8”字縫扎，米索前列醇舌下含服，宮腔紗布填塞等綜合止血措施，經(jīng)5~10min觀察，證實(shí)無效后即行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)。1.3.2 子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù) 將子宮提出腹腔，向?qū)?cè)牽控，以暴露預(yù)縫扎處，用大圓針，1號可吸收絲線，在剖宮產(chǎn)子管下段切口的稍下方，解摸子宮峽部兩側(cè)跳動的子宮動脈內(nèi)側(cè)2cm處，從前往后貫穿縫合，一般不要穿透子宮內(nèi)膜層，然后再從子宮動靜脈最外側(cè)闊韌帶無血管區(qū)由后向前穿過結(jié)扎［ 3］。1.3.3 改良式 B-Lynch 縫合術(shù) ①子宮加壓 ：兩手垂直加壓子宮體，若出血減少則估計(jì)該術(shù)能成功。②快速縫合子宮切口， 用75cm長的1號可吸收絲線從子宮切口下緣 3cm右側(cè)中外 1/3處進(jìn)針，經(jīng)宮腔對應(yīng)穿透后壁出針；在后壁子宮體部垂直褥式縫合 2~3針，至宮底距宮角約 3~4cm處，并繞向前壁體部垂直褥式縫合 2~3針，最后在切口上緣距縫線2~3cm處出針；再用一根 1號可吸收線，如上述方法縫合左半部。 ③由助手對子宮垂直逐漸加壓，小心、緩慢、漸進(jìn)、對稱地拉緊 2根縫線，使子宮呈一縱向壓縮狀后將 2根縫線首尾分別打結(jié)。 ④觀察子宮硬度、色澤、陰道出血量、生命體征、尿量，以確定出血量是否被控制，一般需觀察 10~15min，必要時(shí)延長觀察時(shí)間。 子宮由灰暗轉(zhuǎn)為紅潤， 出血漸止，生命體征平穩(wěn)，方可關(guān)腹； ⑤術(shù)后24h內(nèi)密切觀察子宮硬度及陰道流血情況。精品文檔交流1.3.4 子宮動脈結(jié)扎加改良式 B-Lynch 縫合 行子宮動脈上行支縫扎術(shù)后子宮仍收縮乏力，繼續(xù)出血?jiǎng)t再行改良式 B-Lynch縫合。1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)［ 4］①有效：子宮逐漸收縮，生命體征平穩(wěn)，尿量正常； ②無效：繼續(xù)出血，子宮不收縮，生命體征惡化，尿量 <30ml/h 或無尿。2結(jié)果2.1一般情況 本研究所觀察 18例患者術(shù)中見子宮柔軟， 嚴(yán)重者松軟如囊狀， 術(shù)中出血量為 700~1800 ml，并有不同程度的頭暈、心慌、脈搏增快及血壓下降等。經(jīng)常規(guī)方法處理止血無效后再雙重結(jié)扎子宮動脈上行支，觀察 5~10min，如未達(dá)理想止血效果再加用改良B-Lynch縫合術(shù)。2.2止血效果術(shù)中根據(jù)失血量多少及一般狀況，于觀察處理同時(shí)均給予適當(dāng)輸血補(bǔ)液。其中11例結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈動上行支后達(dá)有效止血標(biāo)準(zhǔn)，有效率61.11%(11/18)。余7例患者子宮出血量較前減少，但均未達(dá)有效止血標(biāo)準(zhǔn)。遂加用改良B-Lynch縫合術(shù)，結(jié)果7例患者均于術(shù)畢子宮開始收縮變硬，色澤漸轉(zhuǎn)紅潤，陰道出血減少。觀察5~15min，無異常陰道出血，有效率100%(7/7)。18例患者經(jīng)實(shí)施子宮動脈上行支結(jié)扎或子宮動脈上行支結(jié)扎十改良B-Lynch縫合術(shù)后均有效止血，成功保留了子宮。2.3隨訪情況術(shù)后24h內(nèi)18例患者子宮硬度均較好，24h內(nèi)陰道流血量平均約為80ml,生命體征平穩(wěn)，24h后陰道無明顯流血。于6~8d出院，傷口愈合良好。產(chǎn)褥期隨訪未出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血及感染，無腹痛及腸梗阻等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1~18個(gè)月，月經(jīng)恢復(fù)正常，無子宮粘連。討論3.1子宮動脈上行支縫扎止血原理 妊娠子宮血流的 90%來自子宮動脈［ 5］。而宮縮乏力時(shí)出血主要由于子宮體肌肉收縮無力， 子宮動脈上行支縫扎可以使子宮血流明顯減少， 流精品文檔交流速減緩。同時(shí)因子宮肌層缺血而刺激子宮收縮而進(jìn)一步壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而持續(xù)止血。當(dāng)其側(cè)支循環(huán)建立時(shí)， 出血部位已形成牢固血栓而持續(xù)止血。 單純縫扎子宮動脈上行支， 有報(bào)道其成功率為 83%［6］。3.2改良B-Lynch縫合術(shù)止血原理 改良式B-Lynch縫合術(shù)是在 B-Lynch縫合術(shù)的基礎(chǔ)上，在已縫合完子宮切口后， 通過分別在子宮雙側(cè)縱向褥式縫線拉緊加壓， 使子宮呈壓縮態(tài)勢，交織于子宮肌壁間的血管被動關(guān)閉，出血迅速停止，其止血機(jī)制與 B-Lynch 縫合術(shù)一致。且可使子宮在保持完整性的狀態(tài)下進(jìn)行施術(shù)縫合， 有利于子宮張力的恢復(fù)。 同時(shí)避免了縫線過長難以拉緊， 甚至為了拉緊縫線損傷肌壁等缺點(diǎn)。 其在控制子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血方面，止血效果明顯、快速、更易掌握，操作更簡單。3.3子宮動脈結(jié)扎加改良式 B-Lynch 縫合止血原理 當(dāng)發(fā)生頑固性子宮收縮乏力性出血時(shí)，有時(shí)單純縫扎子宮動脈也可能無效，本組止血成功率為 61.11%。而子宮動脈結(jié)扎加改良式B-Lynch 縫合術(shù)二者結(jié)合具有協(xié)同作用?？p扎子宮動脈上行支可立即減少對子宮肌層的血供；另一方面背帶式縫合術(shù)利用機(jī)械力學(xué)使子宮處于縱向壓縮狀態(tài)， 交織于肌纖維間的子宮壁間血管被有效擠壓，血竇關(guān)閉，出血停止，從而增強(qiáng)止血效果，使血竇關(guān)閉而止血。3.4改良式B-Lynch 縫合術(shù)技術(shù)改進(jìn) 我們采用B-Lynh縫合術(shù)并做了如下改進(jìn)： ①該術(shù)式于縫合子宮切口后進(jìn)行，使子宮得以保持完整解剖結(jié)構(gòu)，有利于子宮張力的恢復(fù)。 ②原手術(shù)縫線由子宮下段前壁繞過宮底直達(dá)子宮下段后壁， 縫線游離于子宮表面， 我們于子宮前后壁各褥式縫合漿肌層 2~3針，宮底 1針，避免縫線從子宮上滑脫，也避免了子宮復(fù)舊過程中縫線形成圈套套入其他器官引起梗阻。 ③該改良手術(shù)是運(yùn)用兩根縫線分別縫合子宮左右兩側(cè)而不橫行經(jīng)過子宮下段， 不至于使子宮下段及宮頸太縮窄而致宮腔積血， 子宮粘連；同時(shí)縫線較短更容易拉緊，手術(shù)時(shí)間短，止血快速。3.5術(shù)中縫線選擇及其意義 理想的縫線為可吸收、張力維持 48~72 h，且對組織刺激精品文檔交流小。目前推薦使用1號單喬縫線(W309)，這種單纖維縫線柔韌性強(qiáng)，操作方便，易于打結(jié)，組織內(nèi)不起化學(xué)作用；一周后強(qiáng)度減少40%，兩周后強(qiáng)度減少80%，三周后強(qiáng)度減少到0，90~120d完全吸收［7］。采用這種縫線，使已結(jié)扎的子宮動脈及緊壓的子宮肌壁間血管至少在48~72h持續(xù)有效止血。隨后縫線強(qiáng)度漸減直到完全吸收，可使子宮及卵巢恢復(fù)其原有血供，保證受術(shù)女性生殖系統(tǒng)恢復(fù)原解剖結(jié)構(gòu)及生理功能，并防止因縫線化學(xué)反應(yīng)所致盆腹腔臟器粘連。3.6臨床應(yīng)用效果評價(jià)及前景展望本組18例剖宮產(chǎn)術(shù)中頑固性宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者，進(jìn)行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)或加用改良B-Lynch縫合術(shù)后，均達(dá)止血目的，其療效顯著。這兩種縫合止血術(shù)術(shù)式操作簡單，止血迅速、有效、安全、損傷小，能保留子宮和生育功能。該手術(shù)無需特殊器材和設(shè)備，對術(shù)者技巧要求不高，易于在基層醫(yī)院推廣。因此，筆者認(rèn)為，可作為搶救剖宮產(chǎn)頑固性宮縮乏力性產(chǎn)后出血行之有效的保守性手術(shù)措施之一。參考文獻(xiàn)［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版，北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008:205.［2］曾荔萍.產(chǎn)科急癥子宮切除 41例臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2004，20(4)：255.［3］林萍，李墁，劉玉梅 ,等.結(jié)扎子宮動脈上行支治療剖宮產(chǎn)大出血臨床分析 .中國婦幼保健，2006，21(22)：43-44.［4］敦群蘭.B-Lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的應(yīng)用 .實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24(2)：83-84.［5］李小毛，梅志雄 .剖宮產(chǎn)術(shù)中異常大出血的處理 .見：李小毛，段濤 ,楊慧霞之編.剖宮產(chǎn)熱點(diǎn)問題解答 .北京：人民軍醫(yī)出版社 ,2008，11：135-139.［6］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué) .北京人民出版社 ,2004，11：841-847.［7］應(yīng)豪，段段.子宮壓迫縫合法在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用 .見：李小毛，段濤,楊慧霞主編.精品文檔交流剖宮產(chǎn)熱點(diǎn)問題解答 .北京:人民軍醫(yī)出版社 ,2008，11：144-149.產(chǎn)科大出血典型病例分析婦女妊娠后，胎兒的生長依賴于胎盤，其供氧和營養(yǎng)的轉(zhuǎn)送任務(wù)均由胎盤完成，其轉(zhuǎn)運(yùn)的工具就是血液， 孕婦為適應(yīng)胎兒生長及足月分娩的需要， 子宮、宮頸、陰道及外陰都發(fā)生一系列的生理變化，產(chǎn)道軟化、充血，有充足的血液供應(yīng)。因此，孕婦的血容量也有明顯的增長，每次分娩，從胎兒娩出后至產(chǎn)后 24h，即使孕婦的凝血機(jī)制沒有缺陷，其平均出血量亦達(dá)300~500ml。為了對抗分娩過程中可能發(fā)生出血的變化，凝血功能也有一定的改變，即血液呈高凝狀態(tài)。這說明產(chǎn)科本身與出血問題是有深刻聯(lián)系的。導(dǎo)致妊娠時(shí)發(fā)生出血性休克的原因很多，下列為主要的出血原因：．不完全流產(chǎn)；．異位妊娠；．前置胎盤；．胎盤早期剝離；．產(chǎn)后子宮收縮乏力；．子宮破裂；．宮頸、陰道及會陰部裂傷；．胎盤滯留。精品文檔交流病理一產(chǎn)科出血性休克是經(jīng)常發(fā)生的，盡管產(chǎn)婦的血容量較大，但如果出血多而迅速，患者可因血容量的急劇減少而發(fā)生低血容量性休克。當(dāng)出血量超過全身的 25%時(shí)，其代償機(jī)制不足以維持心排出量和血壓的穩(wěn)定，此時(shí)如再有出血，其臨床情況迅速惡化； 由于血容量驟減，回心血量少，心臟每分輸出量明顯降低，中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、 平均動脈壓亦下降。由于組織需氧，動靜脈氧含量差別相對增加，雖然全身氧儲備已下降，為保證對心、腦、腎上腺等重要器官的血供，通過中央媒介的選擇性血管收縮，使腎、脾、皮膚的血供減少。組織的灌注量的進(jìn)一步下降，供氧少，無氧代謝強(qiáng)而使乳酸積聚而發(fā)生代謝性酸中毒， 造成器官缺血，細(xì)胞內(nèi)代謝進(jìn)一步惡化而趨向死亡的惡性循環(huán)。出血還激活了淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞對淋巴細(xì)胞上皮細(xì)胞相互間起媒介作用的CD18位點(diǎn)，該過程使毛細(xì)管膜的完整性喪失，使血管內(nèi)容量進(jìn)一步減少。組織灌注量的不足使白細(xì)胞、巨吞噬細(xì)胞作用減弱，血小板快速凝聚導(dǎo)致某些血管活性物質(zhì)的釋放而使血管阻塞， 使局部微循環(huán)的灌注進(jìn)一步減損， 而血小板和某些凝血因子減少。別外，低血容量休克還使細(xì)胞內(nèi)多種離子分布異常， 如鈉離子和水進(jìn)入骨骼肌而細(xì)胞內(nèi)鉀則進(jìn)入細(xì)胞外液。 如果出血繼續(xù)，失血不能糾正，心、腦受到損傷，發(fā)生心肌損害、昏迷、呼吸障礙，腎功能必然受損而少尿、無尿，以至死亡。診斷．面色：蒼白、疲憊、反應(yīng)遲鈍，皮膚干皺，彈性差，四肢厥冷。．意識：出血早期其意識尚清楚，但恐懼，不安，進(jìn)一步發(fā)展為呆滯、模糊、昏迷。精品文檔交流3．尿少或無尿：正常情況，每小時(shí)尿量不少于 17~20ml，如患者尿少或無尿，說明患者血容量低，腎血流量已代償性銳減。4．血壓：正常情況下，收縮壓不應(yīng)低于 90mmHg，若血壓低于 90mmHg 而脈壓差縮小至20mmHg 以內(nèi)應(yīng)視為休克。5．脈率：脈率從原來的 80~90次/min上升至110次/min或以上，脈率越快，說明出血的嚴(yán)重及出血未予糾正，一般脈率增加 20次/min提示血容量丟失 20%或更多。6．中心靜脈壓（ centralvenouspressure ，CVP）：正常時(shí)為 8~12cmH2O，出血性休克時(shí)<5cmH2O。．局部出血部位的癥狀及體征。治療要點(diǎn)正確估計(jì)出血量十分重要，用目測法是不準(zhǔn)確的，它往往比實(shí)測出血量少 1/4甚至為一半，如為產(chǎn)后出血，則可用一扁平容器置于產(chǎn)婦臀部下，可測得實(shí)際出血量，對產(chǎn)科出血的及時(shí)處理十分重要， 子宮收縮乏力則立即按摩子宮， 立即注射子宮收縮劑； 對產(chǎn)道裂傷在良好照明及充分暴露下迅速縫合。方法．補(bǔ)充血容量：精品文檔交流對低血容量性休克，補(bǔ)充血容量為首要任務(wù)，使之達(dá)到近乎正常或正常血容量以保持正常的組織灌注量，使主要臟器恢復(fù)功能。迅速建立有效的靜脈通道，快速輸入血液或溶液，若有條件可做頸靜脈穿刺，同時(shí)插入中央靜脈壓測試導(dǎo)管， 以備為今后輸液參考。緊急時(shí)， 同時(shí)開放數(shù)通道， 可以做大隱靜脈切開，亦可從此處插入中心靜脈壓測試導(dǎo)管， 同時(shí)可兼作輸液用， 輸入液體的類型及輸入量則依病情而定（見表 產(chǎn)科常用血制品的成分及用途）。產(chǎn)科常用血制品的成分及用途品名用途成分補(bǔ)注癥狀性貧血及大每單位增加血細(xì)胞比容3全血（450ml）全成分量出血~4癥狀性貧血及大每單位增加血細(xì)胞比容3壓縮紅細(xì)胞（250ml）紅細(xì)胞量出血~4缺乏不穩(wěn)定和穩(wěn)每單位補(bǔ)充纖維蛋白原1新鮮冰凍血漿（250ml）所有凝血因子定凝血因子50mg及其他因子冷沉淀物（50ml）（cr凝血因子Ⅴ，Ⅷ，ⅩⅢ，纖維低纖維蛋白提供選擇性的凝血因子yoprecipitate）結(jié)合素纖維蛋白原因血小板減少出每單位增加5000~8000μ血小板（50ml/每單元）增加血小板計(jì)數(shù)血l如系迅猛而大量失血而發(fā)生的休克應(yīng)快速輸入血液，使血壓上升到90~100mmHg，CVP維持在12cmH2O為宜。對輸入液體類型雖然無明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但血細(xì)胞比容<0.25、血紅蛋白濃度<7g%，以輸全血為佳。因此時(shí)輸大量晶體溶液在應(yīng)急時(shí)對矯正休克暫時(shí)有良精品文檔交流好效果，但所需輸入量大，幾乎 3倍于失血量方能糾正休克，而作用僅能維持 4~6h。常用晶體平衡液為 Hartmann 溶液（即林格液 500ml加入11.2%乳酸鈉27ml）。單純應(yīng)用大量無鹽晶體液如 5%~10%葡萄糖液、右旋糖苷等應(yīng)警惕水中毒的發(fā)生。若輸入血漿和血漿制品如白蛋白及新鮮冰凍血漿除可有效地?cái)U(kuò)容血液量外，尚可較長地維持血液的膠體滲透壓，增加回心血量，糾正低蛋白血癥。．給氧：一般可以面罩給氧，若休克嚴(yán)重，昏迷時(shí)間已久，可插管給氧，必要時(shí)做氣管切開。．升壓藥物的應(yīng)用：低血壓狀態(tài)時(shí)，適量應(yīng)用血管活性藥物有強(qiáng)心、改善冠狀血管血供不足及升壓作用。應(yīng)用時(shí)注意同時(shí)用興奮α和β受體的藥物，如阿拉明及多巴胺，同時(shí)必須注意同時(shí)補(bǔ)足血容量。．改善心臟功能：休克時(shí)冠狀動脈血供不足導(dǎo)致心肌損害，特別是原來心功能較差者更應(yīng)注意，可給予快速起效的藥物，如西地蘭等。．腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素可保護(hù)及改善微循環(huán)灌注量，促進(jìn)細(xì)胞攝取氧和營養(yǎng)物，穩(wěn)定細(xì)胞的膜系統(tǒng)。用量：地塞米松 10~20mg 靜脈推注后，20mg在靜脈中緩緩滴注。．糾正酸中毒：前已提及休克時(shí)可以引起代謝性酸中毒，可以堿性溶液糾正之。（1）5%NaHCO3，按5ml/kg計(jì)算，一次劑量可提高CO2結(jié)合力4~5mmol/L。（2）11.2%乳酸鈉，按 3ml/kg計(jì)算，一次劑量亦可提高 CO2結(jié)合力4~5mmol/L，糾正后可重測血?dú)庾兓詻Q定是否再給藥。精品文檔交流．對局部病灶的處理：在處理失血性休克的同時(shí)，組織力量對出血灶進(jìn)行緊急處理。如有異位妊娠、子宮破裂或陰道側(cè)壁嚴(yán)重裂傷等出血應(yīng)立即手術(shù)切除患部或縫合患部以止血， 若為產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血、胎盤潴留或部分殘留， 亦應(yīng)迅速采取有效辦法， 如腹主動脈壓迫或雙手壓迫法壓迫子宮，以達(dá)到立即止血的目的。產(chǎn)科出血性休克的救治中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科 徐蘊(yùn)華北京東城區(qū)帥府園 1號 100730前言：產(chǎn)科經(jīng)常會遇到出血情況，短時(shí)間內(nèi)孕產(chǎn)婦嚴(yán)重大量出血， 導(dǎo)致休克，搶救不及時(shí)不得力，進(jìn)一步引起死亡， 至今然產(chǎn)科出血仍然是孕產(chǎn)婦死亡第一位原因， 為此很有必要進(jìn)行對產(chǎn)科出血性休克的救治進(jìn)行復(fù)習(xí)。一、 休克的定義和分類 ：（一）休克定義：由于各種不同原因，發(fā)生急性循環(huán)障礙，使得組織血液灌注不足，細(xì)胞缺氧，代謝紊亂，器官功能衰竭的全身性病理過程①。循環(huán)功能的維持依靠心臟收縮、一定血容量、周圍血管阻力三者共同完成。心臟收縮循環(huán)功能周圍血管阻力 一定血容量（二）休克分類：心源性休克、低血容量休克、感染性休克、神經(jīng)性休克和過敏性休克。（三）產(chǎn)科出血性休克 :屬于低血容量休克，低血容量休克是指短時(shí)間內(nèi)丟失大量血液，精品文檔交流引起循環(huán)血量銳減所致休克。特點(diǎn)是以靜脈壓低、外周阻力增加、心動過速 ,嚴(yán)重時(shí)血壓下降，心率下降，無尿，意識喪失，酸中毒，搶救不力，產(chǎn)生各種并發(fā)癥，甚至引起死亡。二、妊娠期心臟及血液系統(tǒng)變化②③：(一)妊娠期血容量變化妊娠期血容量明顯增加，與非妊娠時(shí)相比，高峰時(shí)增加40-45%，不同合并癥孕婦血容量增加可以有很大差異。妊娠期血容量增加以適應(yīng)增大的子宮及其擴(kuò)張的血管系統(tǒng)的需求。當(dāng)孕婦仰臥或直立位時(shí)回心血量減少，增加的血容量有代償作用，用以保護(hù)母親和胎兒，如產(chǎn)后出血時(shí)，暫時(shí)起到保護(hù)產(chǎn)婦作用。孕婦血容量增加自妊娠6周開始，20-32周增加迅速，32-34周達(dá)高峰，以后平穩(wěn)維持到分娩。不同孕期的出血，亦應(yīng)考慮到孕周與血容量的關(guān)系。如：妊高征、宮外孕、正常妊娠等不同情況下產(chǎn)后出血，丟失血量占母體血量比例應(yīng)正確估計(jì)。血容量增加，包括血漿和紅細(xì)胞，其中血漿增加多于紅細(xì)胞，平均增加1500ml,其中紅細(xì)胞約增加500ml，血漿增加1000ml,形成血液稀釋。孕產(chǎn)婦妊娠晚期出血有更大的耐受性。(二)妊娠期血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積改變?nèi)焉锲谘t蛋白濃度、 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積都有輕度下降， 繼之全血粘度下降。 妊娠足月時(shí)由于血液稀釋 ,血紅蛋白應(yīng)在 ≧110g/L，紅細(xì)胞壓積在 31~34%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)約為3.6 1012/L。供糾正出血性休克時(shí)參考。（三）妊娠期血壓改變?nèi)焉飲D女血壓受不同體位影響， 坐位血壓最高，仰臥時(shí)血壓比較低，側(cè)臥時(shí)血壓最低。 妊娠晚期，下腔靜脈壓迫綜合征發(fā)生時(shí)，回心血量減少，血壓下降。精品文檔交流妊娠期周圍血管阻力下降，由于孕酮水平升高，舒張平滑肌，血管擴(kuò)張。妊娠 24周前平均收縮壓下降 5~10mmHg，舒張壓下降 10~15mmHg，此時(shí)脈壓差稍增加。妊娠 24周以后收縮壓和舒張壓都有少許上升，妊娠足月時(shí)恢復(fù)到妊娠前水平。妊高征時(shí)血壓升高， 血液濃縮，產(chǎn)后血壓突然下降，應(yīng)正確考慮出血量，妊高征時(shí)小動脈痙攣，休克時(shí)加重小動脈痙攣，器官損傷在原有基礎(chǔ)上加重。（四）妊娠期血液動力學(xué)改變1、妊娠晚期心率、心輸出量、心搏量預(yù)期升高2、全身和肺血管阻力明顯下降3、血清膠體滲透壓下降4、肺毛細(xì)血管楔壓和中心靜脈壓無明顯改變結(jié)論:晚期妊娠不伴有血液動力方面左室功能重大改變。三、產(chǎn)科失血性休克病理生理改變④(一)心血管反應(yīng)：1、 血量迅速丟失，頸靜脈竇和大血管壁壓力感受器受刺激，交感神經(jīng)興奮，心跳加快，心臟收縮加強(qiáng)，小動脈收縮，靜脈收縮，增加有效血容量。皮膚、腎臟、腸道、肢體血管收縮。心、腦血管收縮很少。2、 微循環(huán)內(nèi)循環(huán)血量降低，毛細(xì)血管壁壓降低，滲透壓不變，組織間液轉(zhuǎn)向毛細(xì)血 管，增加血容量。部分閉合的小動、靜脈短路，微循環(huán)閉合，細(xì)胞缺氧，細(xì)胞無氧代謝，乳酸堆積，酸中毒。精品文檔交流（二）血液及體液分布：1、正常人如果體重 70公斤，紅細(xì)胞容量約 2升，血漿容量約 3升，總血容量 5升，血細(xì)胞壓積為40%，組織間液約 11升，細(xì)胞內(nèi)液約 26升⑤。2、正常血液分布 65%~75%在靜脈系統(tǒng)，11%~20%在動脈系統(tǒng)，其他在毛細(xì)血管及周圍。2、產(chǎn)科失血是指血漿和血細(xì)胞同時(shí)丟失，妊娠晚期孕婦血容量在 5000~6000ml ，血細(xì)胞壓積低于正常人。4、血量丟失不多時(shí)（如 <15%），細(xì)胞間液進(jìn)入血管，細(xì)胞內(nèi)液外出，進(jìn)入細(xì)胞間隙，小時(shí)達(dá)到平衡，血液稀釋，血細(xì)胞壓積降低。5、出血嚴(yán)重時(shí)，不能通過以上機(jī)制達(dá)到平衡。血量丟失過多，一時(shí)不能補(bǔ)充，血管內(nèi)皮缺氧，通透性增加，蛋白和液體由血管內(nèi)滲到組織間隙，通過鈉、鉀泵作用，進(jìn)入細(xì)胞，細(xì)胞水腫。組織間液減少，休克加重。（三）內(nèi)分泌反應(yīng)：1、（腎上腺髓質(zhì)）兒茶酚胺增加，減少胰島素分泌（升高血糖）2、（腎上腺皮質(zhì)）醛固酮增加，保鈉排鉀， （升壓）3、（垂體后葉） 加壓抗利尿激素增加（升壓、保水）（四）腎臟反應(yīng)：低血容量休克，腎血管收縮，腎小球過瀘率減少，尿量減少，尿濃縮，嚴(yán)重時(shí)無尿。（五）肺反應(yīng)：低血容量，肺血管收縮，肺供血不足，肺水腫，肺內(nèi)氣體交換減少，成人呼吸窘迫綜合征。精品文檔交流（六）胃腸道：缺血缺氧改變，應(yīng)激性潰瘍，出血。（七）心肌缺血：心前區(qū)痛，心率由加快到減慢，心肌缺血缺氧受損，嚴(yán)重時(shí)停止跳動。（八）腦缺血缺氧：腦水腫，昏迷，意識喪失，抽搐，搶救成活，晚期席漢氏綜合癥。四、產(chǎn)科出血性休克的監(jiān)測 ：（一）一般臨床表現(xiàn)：1、休克前期：血壓稍降或微升。2、休克早期；病人煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷。3、休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿。（二） 監(jiān)測指標(biāo)：1、出血量：出血量估計(jì)，根據(jù)接血器只能反應(yīng)外出血量；腹部移動性濁音；血細(xì)胞壓積或血紅蛋白反應(yīng)滯后，血止 24~36 小時(shí)才能如實(shí)反應(yīng)；血壓、心率在失血早期也不能反應(yīng)出血量。利用休克指數(shù)可以提供失血量的參考： （正常個(gè)體）正常值是 0.54，公式：休克指數(shù) =心率 收縮壓休克指數(shù)與失血量關(guān)系休克指數(shù) 估計(jì)失血量 占循環(huán)血量比例1．0 1000 23%精品文檔交流1．5150033%2．0200043%例如:某人心率120次/分,收縮壓80mmHg, 休克指數(shù)=120/80=1.5 ，出血量估計(jì) 1500ml。一般情況下，如果收縮壓 <80mmHg ，估計(jì)出血量 >1000ml2、血壓：（收縮壓<90mmHg 或在原有基礎(chǔ)上下降 20~30）是休克的重要指標(biāo)。 一般情況下，休克前期、休克早期和晚期血壓有不同變化?；颊呙}壓差大比脈壓差小情況更好一些。3、 脈搏或心率：>100次/分,休克時(shí)由快到慢。4、呼吸5、 體溫6、尿量：少尿：每小時(shí) <25~30ml, 24h<400ml7、出入量：8、中心靜脈壓：〈5cm 水柱（正常9~12cm 水柱），測定右房或腔靜脈壓力， 反應(yīng)血容量；右心舒張壓力；肺循環(huán)阻力⑥。血壓和中心靜脈壓可以作為指導(dǎo)臨床處理的指標(biāo)，見下表：血壓、中心靜脈壓及輸血輸液的關(guān)系血壓 中心靜脈壓 輸血輸液 處理上升 正常 足夠 維持精品文檔交流不升 低于正常 不夠 加快輸入不升 高于正常 治療心衰9、血?dú)夥治觯毫私馑嶂卸竞腿毖跚闆r。 （正常值：PH7.35; PaO270~100mmHg; PaCO235~45mmHg;HCO 322~27mmol/L;BE3mmol/L ）10、血氧飽和度：(>97%)11、血紅蛋白或血細(xì)胞壓積：正常孕婦，血紅蛋白應(yīng)在≧110g/L，紅細(xì)胞壓積在31~34%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)約為3.61012/L。供出血性休克時(shí)參考。12、血小板：產(chǎn)后大出血常伴有DIC,應(yīng)列為常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目13、血清乳酸：(正常<1mmol/L，乳酸中毒時(shí)⑦：乳酸≥5mmol/L，pH<7.35)14、二氧化碳結(jié)合力：（正常20~34mmol/L）了解酸中毒情況15、電解質(zhì)16、肝、腎功能17、DIC有關(guān)指標(biāo)18、床旁綜合監(jiān)護(hù)：心電圖、心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、呼吸、血氧飽和度五、產(chǎn)科失血性休克治療：基本治療項(xiàng)目包括：體位、止血、開通路、補(bǔ)充血容量、給氧、保溫、糾正酸中毒、應(yīng)用心血管藥物、利尿藥、預(yù)防感染。精品文檔交流（一） 補(bǔ)充血容量：1、原則：1）盡快停止繼續(xù)出血（根據(jù)出血部位、原因、方法）2）及時(shí)補(bǔ)充（開辟輸液通路）3）補(bǔ)充足夠血容量（總量超過失血量）（其中出多少血盡量于術(shù)后補(bǔ)足）4）保證血液有足夠攜氧能力（5）根據(jù)休克程度、血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓、血細(xì)胞壓積等 ,調(diào)整液量及品種。先多后少、先快后慢、先鹽后糖、總?cè)肓看笥诔隽?。目的補(bǔ)充循環(huán)血量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液。出血嚴(yán)重性分級和內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)⑧見下表：急性出血后的內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)出血嚴(yán)失血量（ml）占總血血壓血漿容量間質(zhì)液尿量緊急液體重性量（%）(kPa)(mL)（L）(ml/min)需要（L）Ⅰ級75010-1516.0/10.74600111.02Ⅱ級1000-125020-2515.3/10.7380090.34Ⅲ級1500-175030-3512.0/5.3320070.17Ⅳ級2000-300040-458.0/5.325005~60106）輸血輸液品種選擇及順序：根據(jù)出血量的估計(jì)決定輸血和輸液品種和量精品文檔交流出血量ml輸血量晶體ml膠體ml<750-平衡鹽水-750~1000依情況定平衡鹽水>1000低右500或血漿1000~300070%平衡鹽水2000低右500或血漿>300080%(新鮮)平衡鹽低右500或血漿500水>2000+NaHCO3+Ca根據(jù)失血量估計(jì)給血給液體比例失血量占總血量晶體膠體血液20%+20%~40%310.540%31180%~90%311.5~22、血及血液制品簡介 ：全血(新鮮最好)：應(yīng)知 ABO 和Rh血型，需要配血。全血內(nèi)含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿。新鮮血獎(jiǎng)含有凝血因子和未破壞的血小板，輸血盡量新鮮。 紅細(xì)胞有攜氧能力。壓縮紅細(xì)胞：只含紅細(xì)胞，補(bǔ)充血液攜氧能力輸血速度 ：為維持血壓穩(wěn)定 , 維持尿量 25~30ml/h, 避免心力衰竭 , 建議按以下速度控制:精品文檔交流輸血速度收縮壓mmHg1h內(nèi)輸入血量ml<90500<801000<601500每輸ACD血3000ml,補(bǔ)充1克鈣。血漿(FFP)：擴(kuò)充血容量的膠體溶液，內(nèi)含全部凝血因子，可以較長時(shí)間保留在血管內(nèi)。血小板：多用于凝血障礙3、晶體溶液生理鹽水：0.9%NaCl,含Cl較細(xì)胞外液高 50%，酸性，過多輸入，加重酸中毒，高Cl血癥。搶救時(shí)等滲，快捷。林格氏液:等滲，含 0.85%NaCl, 03%KCl,0.033%CaCl 2乳酸林格氏液（平衡液 :電解質(zhì)濃度和 PH等于細(xì)胞外液）：電解質(zhì)含量與血漿類似，輸入后1/3留血管內(nèi)擴(kuò)容，2/3補(bǔ)充細(xì)胞外液，可以恢復(fù)血容量， 改善微環(huán)境，降低血粘度，改善毛細(xì)血管灌注，糾酸，防止腎衰，抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，可以補(bǔ)鈉，目前最常用。但是，如果休克時(shí)間長，血容量嚴(yán)重不足，影響乳酸代謝，可以用碳酸氫鈉林格氏液。碳酸氫鈉林格氏液（平衡液）：1000毫升林格氏液加 5%碳酸氫鈉 100毫升，Na、Cl比例同細(xì)胞外液，精品文檔交流5%葡萄糖液：一般不用，當(dāng)需要輸水限鹽時(shí)，為等滲目的用 5%葡萄糖。4、膠體低（中）分 子右旋糖酐： 長鏈分子葡萄糖，疏通紅細(xì)胞，增加組織灌注，增加回心血量，升高中心靜脈壓，減少末稍血管阻力， 改善心腦循環(huán) ,抑制細(xì)胞代謝，降低組織耗氧。排泄快，維持膠體滲透壓和擴(kuò)容， 大量輸入引起溶血。 本品應(yīng)在給電解質(zhì)基礎(chǔ)上， 適量應(yīng)用。血漿：見血制品706 代血漿：羧乙基淀粉，分子量 2.5~4.5萬，擴(kuò)充血容量，降低血漿粘度，減少紅細(xì)胞集聚，疏通微循環(huán)。血定安（琥珀酸明膠注射液） :500毫升/瓶，含琥珀酸明膠 20克、lcl化鈉3.5克、氫氧化鈣0.68克。滲透壓 274mOsm/l 。分子量 2.3萬。（二） 糾正酸中毒：輕度酸中毒，不需要處理，等待自然恢復(fù)。重度酸中毒：動脈血 PH 7.1時(shí)，對心肌有損害，給碳酸氫鈉，劑量公式：碳酸氫鈉需要量 (mEq毫當(dāng)量)=體重(公斤)X0.2X(27-HCO 3ˉmEq/l)HCO3ˉ分子量=1+12+48=61NaHCO3ˉ分子量=23+61=845%碳酸氫鈉 100ml=5 克碳酸氫鈉5克碳酸氫鈉=5/84=0.0595mol=59.5mmol例如：體重 60公斤，碳酸氫根 24精品文檔交流根據(jù)公式計(jì)算 ：60X0.2X(27-24)=36mmol先給需要量的 1/2，再根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整用量。根據(jù)二氧化碳結(jié)合力計(jì)算：5%碳酸氫鈉 5ml/kg體重，單次劑量提高二氧化碳結(jié)合力 4~5mmol11.2%乳酸鈉3ml/kg 體重，單次劑量提高二氧化碳結(jié)合力 4~5mmol(三） 應(yīng)用利尿劑：如血容量基本糾正，尿量少（ <25ml/h），給利尿劑。速尿（ 40mg,靜點(diǎn)），甘露醇（250ml，半小時(shí)內(nèi)，靜點(diǎn)）（四）應(yīng)用心、血管活性藥：深度休克，心肌缺氧，心臟功能不全，應(yīng)用速效洋地黃，如西地蘭。短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用血管收縮藥物，升壓，爭取時(shí)間補(bǔ)充血容量，但不能用其治療休克。只有血容量基本得到補(bǔ)充，中心靜脈壓已經(jīng)正常， 病人仍然蒼白，四肢發(fā)涼，可用血管擴(kuò)張藥物。最常用多巴胺， 受體作用++，受體作用+，增加心排出量，減少外周阻力，可以有微弱升壓作用，擴(kuò)張腎血管， 5~20mg% 靜滴，2~5 g/kg.min。（五）給氧：休克時(shí)肺病變，不能提供足夠氧氣，除口罩氧外，必要時(shí)氣管插管，正壓給氧。（六） 保溫。（七） 體位（八） 通路：外周靜脈穿刺，深靜脈穿刺（頸外、鎖骨下、股）靜脈切開。動脈穿刺。精品文檔交流（九） 置尿管：（十） 床旁監(jiān)護(hù)儀：（十一）止血：宮縮劑、結(jié)扎血管，血管栓塞、局部縫合，填塞、子宮切除、壓迫子宮動脈（止血帶）、壓迫腹主動脈⑨。（十二）抗感染六、出血性休克的治療階段和糾正的指標(biāo) :（一） 出血性休克的治療階段⑥：1、 第一階段：活動出血期：從出血開始到出血停止（包括手術(shù)止血） 。2、 第二階段：血管外液扣押期：從出血停止到獲得最高體重。3、 第三階段：血管內(nèi)再充盈和利尿期：從獲得最高體重到增重消失。（二） 出血性休克的糾正指標(biāo)收縮壓:>90mmHg中心靜脈壓：回升到正常脈壓差: >30脈搏: <100次/分尿量: >30ml/h血?dú)夥治觯赫Ｒ话闱闆r：皮膚溫暖、紅潤，靜脈充盈，脈搏有力。精品文檔交流婦產(chǎn)科手術(shù)論文婦產(chǎn)科論文子宮動脈結(jié)扎加改良 B-Lynch縫合在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的應(yīng)用【摘要】 目的 探討子宮動脈結(jié)扎加改良式 B-Lynch 縫合在宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的臨床實(shí)用價(jià)值。方法 回顧性分性我院 2006年1月至2011年1月18例剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者，經(jīng)常規(guī)治療不能控制出血時(shí)， 運(yùn)用子宮動脈結(jié)扎加改良 B-Lynch縫合術(shù)。結(jié)果18例均搶救成功，有效止血，保留了子宮及其生理功能，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論 子宮動脈結(jié)扎加改良式B-Lynch縫合是搶救剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的有效方法之一。【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血；子宮動脈結(jié)扎；改良 B-Lynch縫縫合術(shù)產(chǎn)后出血為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位［1］。剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科最常見手術(shù)，是解決難產(chǎn)與產(chǎn)科并發(fā)證的主要手段，剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)除胎盤剝離面出血外還存在手術(shù)切口出血，故出血量多于陰道分娩出血量。國內(nèi)報(bào)道剖宮產(chǎn)的子宮切除率為0.45%~0.61%［2］切除子宮使年輕婦女喪失生育功能，給產(chǎn)婦帶來嚴(yán)重身心創(chuàng)傷，因此，采取有效措施，迅速有效的控制剖宮產(chǎn)大出血，保留產(chǎn)婦的子宮是廣大醫(yī)務(wù)工作者必須面臨和解決的問題。本院自2006年以來，采用子宮動脈結(jié)扎加改良式B-Lynch縫合術(shù)救治18例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者，取得了顯著療效，避免了子宮切除，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本院于2006年1月至2011年1月，因各種原因行剖宮產(chǎn)分娩孕婦650例。發(fā)生剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血28例(4.31%，28/650)，年齡21~39歲，孕周36~42周，新生兒體重2150g~4600g。其剖宮產(chǎn)指征為：產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)5例，雙胎3例，巨大兒6例，子病前期(重度)5例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積5例，胎盤早剝2例，前置胎盤(部分性)2例。精品文檔交流所有病例均無血液系統(tǒng)疾病，不伴內(nèi)外科合并癥。均采用硬膜外麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。其中10例經(jīng)常規(guī)處理子宮收縮恢復(fù)正常，出血減少未再實(shí)施縫合止血術(shù)，剩余 18例經(jīng)常規(guī)處理仍出血的患者實(shí)施雙側(cè)子宮動脈上行支縫扎術(shù)，對出血仍不能控制者，再行改良式B-Lynch縫合術(shù)。1.2出血量的計(jì)算 產(chǎn)科出血量的計(jì)算以臨床常用目測法 +容量法。1.3治療方法1.3.1 常規(guī)法 所有病例均采用了子宮體及靜脈注射縮宮素，靜脈注射葡萄糖酸鈣，按摩子宮，出血部位 “8”字縫扎，米索前列醇舌下含服，宮腔紗布填塞等綜合止血措施，經(jīng)5~10min觀察，證實(shí)無效后即行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)。1.3.2 子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù) 將子宮提出腹腔，向?qū)?cè)牽控，以暴露預(yù)縫扎處，用大圓針，1號可吸收絲線，在剖宮產(chǎn)子管下段切口的稍下方，解摸子宮峽部兩側(cè)跳動的子宮動脈內(nèi)側(cè)2cm處，從前往后貫穿縫合，一般不要穿透子宮內(nèi)膜層，然后再從子宮動靜脈最外側(cè)闊韌帶無血管區(qū)由后向前穿過結(jié)扎［ 3］。1.3.3 改良式 B-Lynch 縫合術(shù) ①子宮加壓 ：兩手垂直加壓子宮體，若出血減少則估計(jì)該術(shù)能成功。②快速縫合子宮切口， 用75cm長的1號可吸收絲線從子宮切口下緣 3cm右側(cè)中外 1/3處進(jìn)針，經(jīng)宮腔對應(yīng)穿透后壁出針；在后壁子宮體部垂直褥式縫合 2~3針，至宮底距宮角約 3~4cm處，并繞向前壁體部垂直褥式縫合 2~3針，最后在切口上緣距縫線2~3cm處出針；再用一根 1號可吸收線，如上述方法縫合左半部。 ③由助手對子宮垂直逐漸加壓，小心、緩慢、漸進(jìn)、對稱地拉緊 2根縫線，使子宮呈一縱向壓縮狀后將 2根縫線首尾分別打結(jié)。 ④觀察子宮硬度、色澤、陰道出血量、生命體征、尿量，以確定出血量是否被控制，一般需觀察 10~15min，必要時(shí)延長觀察時(shí)間。 子宮由灰暗轉(zhuǎn)為紅潤， 出血漸止，生命體征平穩(wěn)，方可關(guān)腹； ⑤術(shù)后24h內(nèi)密切觀察子宮硬度及陰道流血情況。精品文檔交流1.3.4 子宮動脈結(jié)扎加改良式 B-Lynch 縫合 行子宮動脈上行支縫扎術(shù)后子宮仍收縮乏力，繼續(xù)出血?jiǎng)t再行改良式 B-Lynch縫合。1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)［ 4］①有效：子宮逐漸收縮，生命體征平穩(wěn)，尿量正常； ②無效：繼續(xù)出血，子宮不收縮，生命體征惡化，尿量 <30ml/h 或無尿。2結(jié)果2.1一般情況 本研究所觀察 18例患者術(shù)中見子宮柔軟， 嚴(yán)重者松軟如囊狀， 術(shù)中出血量為 700~1800 ml，并有不同程度的頭暈、心慌、脈搏增快及血壓下降等。經(jīng)常規(guī)方法處理止血無效后再雙重結(jié)扎子宮動脈上行支，觀察 5~10min，如未達(dá)理想止血效果再加用改良B-Lynch縫合術(shù)。2.2止血效果術(shù)中根據(jù)失血量多少及一般狀況，于觀察處理同時(shí)均給予適當(dāng)輸血補(bǔ)液。其中11例結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈動上行支后達(dá)有效止血標(biāo)準(zhǔn)，有效率61.11%(11/18)。余7例患者子宮出血量較前減少，但均未達(dá)有效止血標(biāo)準(zhǔn)。遂加用改良B-Lynch縫合術(shù)，結(jié)果7例患者均于術(shù)畢子宮開始收縮變硬，色澤漸轉(zhuǎn)紅潤，陰道出血減少。觀察5~15min，無異常陰道出血，有效率100%(7/7)。18例患者經(jīng)實(shí)施子宮動脈上行支結(jié)扎或子宮動脈上行支結(jié)扎十改良B-Lynch縫合術(shù)后均有效止血，成功保留了子宮。2.3隨訪情況術(shù)后24h內(nèi)18例患者子宮硬度均較好，24h內(nèi)陰道流血量平均約為80ml,生命體征平穩(wěn)，24h后陰道無明顯流血。于6~8d出院，傷口愈合良好。產(chǎn)褥期隨訪未出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血及感染，無腹痛及腸梗阻等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1~18個(gè)月，月經(jīng)恢復(fù)正常，無子宮粘連。討論3.1子宮動脈上行支縫扎止血原理 妊娠子宮血流的 90%來自子宮動脈［ 5］。而宮縮乏力時(shí)出血主要由于子宮體肌肉收縮無力， 子宮動脈上行支縫扎可以使子宮血流明顯減少， 流精品文檔交流速減緩。同時(shí)因子宮肌層缺血而刺激子宮收縮而進(jìn)一步壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而持續(xù)止血。當(dāng)其側(cè)支循環(huán)建立時(shí)， 出血部位已形成牢固血栓而持續(xù)止血。 單純縫扎子宮動脈上行支， 有報(bào)道其成功率為 83%［6］。3.2改良B-Lynch縫合術(shù)止血原理 改良式B-Lynch縫合術(shù)是在 B-Lynch縫合術(shù)的基礎(chǔ)上，在已縫合完子宮切口后， 通過分別在子宮雙側(cè)縱向褥式縫線拉緊加壓， 使子宮呈壓縮態(tài)勢，交織于子宮肌壁間的血管被動關(guān)閉，出血迅速停止，其止血機(jī)制與 B-Lynch 縫合術(shù)一致。且可使子宮在保持完整性的狀態(tài)下進(jìn)行施術(shù)縫合， 有利于子宮張力的恢復(fù)。 同時(shí)避免了縫線過長難以拉緊， 甚至為了拉緊縫線損傷肌壁等缺點(diǎn)。 其在控制子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血方面，止血效果明顯、快速、更易掌握，操作更簡單。3.3子宮動脈結(jié)扎加改良式 B-Lynch 縫合止血原理 當(dāng)發(fā)生頑固性子宮收縮乏力性出血時(shí)，有時(shí)單純縫扎子宮動脈也可能無效，本組止血成功率為 61.11%。而子宮動脈結(jié)扎加改良式B-Lynch 縫合術(shù)二者結(jié)合具有協(xié)同作用?？p扎子宮動脈上行支可立即減少對子宮肌層的血供；另一方面背帶式縫合術(shù)利用機(jī)械力學(xué)使子宮處于縱向壓縮狀態(tài)， 交織于肌纖維間的子宮壁間血管被有效擠壓，血竇關(guān)閉，出血停止，從而增強(qiáng)止血效果，使血竇關(guān)閉而止血。3.4改良式B-Lynch 縫合術(shù)技術(shù)改進(jìn) 我們采用B-Lynh縫合術(shù)并做了如下改進(jìn)： ①該術(shù)式于縫合子宮切口后進(jìn)行，使子宮得以保持完整解剖結(jié)構(gòu)，有利于子宮張力的恢復(fù)。 ②原手術(shù)縫線由子宮下段前壁繞過宮底直達(dá)子宮下段后壁， 縫線游離于子宮表面， 我們于子宮前后壁各褥式縫合漿肌層 2~3針，宮底 1針，避免縫線從子宮上滑脫，也避免了子宮復(fù)舊過程中縫線形成圈套套入其他器官引起梗阻。 ③該改良手術(shù)是運(yùn)用兩根縫線分別縫合子宮左右兩側(cè)而不橫行經(jīng)過子宮下段， 不至于使子宮下段及宮頸太縮窄而致宮腔積血， 子宮粘連；同時(shí)縫線較短更容易拉緊，手術(shù)時(shí)間短，止血快速。3.5術(shù)中縫線選擇及其意義 理想的縫線為可吸收、張力維持 48~72 h，且對組織刺激精品文檔交流小。目前推薦使用1號單喬縫線(W309)，這種單纖維縫線柔韌性強(qiáng)，操作方便，易于打結(jié)，組織內(nèi)不起化學(xué)作用；一周后強(qiáng)度減少40%，兩周后強(qiáng)度減少80%，三周后強(qiáng)度減少到0，90~120d完全吸收［7］。采用這種縫線，使已結(jié)扎的子宮動脈及緊壓的子宮肌壁間血管至少在48~72h持續(xù)有效止血。隨后縫線強(qiáng)度漸減直到完全吸收，可使子宮及卵巢恢復(fù)其原有血供，保證受術(shù)女性生殖系統(tǒng)恢復(fù)原解剖結(jié)構(gòu)及生理功能，并防止因縫線化學(xué)反應(yīng)所致盆腹腔臟器粘連。3.6臨床應(yīng)用效果評價(jià)及前景展望本組18例剖宮產(chǎn)術(shù)中頑固性宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者，進(jìn)行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)或加用改良B-Lynch縫合術(shù)后，均達(dá)止血目的，其療效顯著。這兩種縫合止血術(shù)術(shù)式操作簡單，止血迅速、有效、安全、損傷小，能保留子宮和生育功能。該手術(shù)無需特殊器材和設(shè)備，對術(shù)者技巧要求不高，易于在基層醫(yī)院推廣。因此，筆者認(rèn)為，可作為搶救剖宮產(chǎn)頑固性宮縮乏力性產(chǎn)后出血行之有效的保守性手術(shù)措施之一。參考文獻(xiàn)［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版，北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008:205.［2］曾荔萍.產(chǎn)科急癥子宮切除 41例臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2004，20(4)：255.［3］林萍，李墁，劉玉梅 ,等.結(jié)扎子宮動脈上行支治療剖宮產(chǎn)大出血臨床分析 .中國婦幼保健，2006，21(22)：43-44.［4］敦群蘭.B-Lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的應(yīng)用 .實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24(2)：83-84.［5］李小毛，梅志雄 .剖宮產(chǎn)術(shù)中異常大出血的處理 .見：李小毛，段濤 ,楊慧霞之編.剖宮產(chǎn)熱點(diǎn)問題解答 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