醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成與歸責(zé)原則

醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成與歸責(zé)原則摘要：近年來，醫(yī)療損害賠償糾紛案件已成為社會公眾普遍關(guān)注的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問題之一。然而，由于我國立法的相對滯后和不統(tǒng)一，導(dǎo)致司法實(shí)踐中觀念認(rèn)識上的差異和法律適用上的混亂。《侵權(quán)責(zé)任法》專門增加了\o"醫(yī)療"醫(yī)療\o"損害"損害\o"責(zé)任"責(zé)任一章，對醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成及處理方法等內(nèi)容進(jìn)行明確規(guī)定，其實(shí)施改變了\o"醫(yī)療"醫(yī)療\o"損害"損害\o"責(zé)任"責(zé)任的法律適用矛盾狀況，有利于受害患者與\o"醫(yī)療"醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益保護(hù)之間的平衡。本文從醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成與歸責(zé)原則入手，來正確理解《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)規(guī)定，以便正確理解與適用法律。

關(guān)鍵詞：侵權(quán)責(zé)任法；醫(yī)療損害責(zé)任；構(gòu)成要件；歸責(zé)原則醫(yī)療損害責(zé)任指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員在醫(yī)療活動中，未盡相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范所規(guī)定的注意義務(wù)，在醫(yī)療過程中發(fā)生過錯，并因這種過錯導(dǎo)致患者人身損害所形成的民事法律責(zé)任。[1]醫(yī)療損害責(zé)任包括醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任、醫(yī)療倫理損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任。一、醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件，是指侵權(quán)行為人承擔(dān)侵權(quán)行為責(zé)任的條件。行為人實(shí)施某種致人損害的行為以后，只有在符合一定的條件下才應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，這些條件就是侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件。（一）醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件的學(xué)說爭論在侵權(quán)行為法理論界，一直存在著侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件的“四要件說”和“三要件說”之爭?！八囊f”認(rèn)為侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件包括違法行為、損害事實(shí)、因果關(guān)系和主觀過錯?！叭f”則認(rèn)為侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件包括損害事實(shí)、因果關(guān)系和過錯。從司法實(shí)踐的角度考慮，“三要件說”更適合于中國的法庭審理，尤其是審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件。醫(yī)療行為的特殊性決定了對醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成要件應(yīng)當(dāng)采取醫(yī)療損害、醫(yī)療過失和因果關(guān)系三要件說。（二）醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成要件在患者證明了其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在的醫(yī)患關(guān)系（患者應(yīng)提供掛號單、交費(fèi)憑證、病歷、出院證等單據(jù)證明與醫(yī)院之間存在醫(yī)患關(guān)系）的情況下，必須同時具備以下三要件。1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員在診療活動中存在違法行為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員在診療活動中存在違法行為包括違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章實(shí)施診療活動、違反相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范實(shí)施醫(yī)療行為、未盡與當(dāng)時醫(yī)療水平相應(yīng)的診療注意義務(wù)、未盡法定告知義務(wù)及知情同意義務(wù)、未盡法定的病歷管理義務(wù)、未盡使用合格醫(yī)療產(chǎn)品實(shí)施醫(yī)療活動的義務(wù)、未盡合理檢查義務(wù)、未盡保護(hù)病人隱私義務(wù)。2、醫(yī)方的過錯造成患者損害后果醫(yī)方的過錯造成患者損害后果可能是患者的死亡，也可能是患者的身體損害及精神損害。就身體損害而言，應(yīng)當(dāng)包括兩個方面內(nèi)容：一是組成人的身體的軀干、肢、組織及器官受到損害使其正常功能不能得到發(fā)揮的。二是雖然表面上并未使患者的肢體、器官受到損壞，但卻致其功能出現(xiàn)障礙。精神損害；是指醫(yī)療損害所導(dǎo)致的受害人心理和感情遭受創(chuàng)傷和痛苦。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)依法對患者所遭受的精神損害進(jìn)行賠償。3、醫(yī)療過錯與損害后果與之間存在因果關(guān)系即在診療活動中如果患者受到損害，如無特別規(guī)定，須證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過錯及其損害與該過錯行為之間存在因果關(guān)系，才能要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。對醫(yī)療損害賠償責(zé)任中因果關(guān)系的認(rèn)定，應(yīng)分為事實(shí)上的因果關(guān)系和法律上的因果關(guān)系兩個層面進(jìn)行。首先應(yīng)由賠償權(quán)利人證明事實(shí)上因果關(guān)系存在，如果事實(shí)上的因果關(guān)系不存在，案件以賠償權(quán)利人的敗訴結(jié)束。如果已經(jīng)證明醫(yī)療過錯行為與損害結(jié)果之間存在事實(shí)上的因果關(guān)系，再由法官判斷在法律上是否有充分理由使醫(yī)方對損害后果承擔(dān)賠償責(zé)任。在認(rèn)定法律上是否存在因果關(guān)系時，應(yīng)當(dāng)運(yùn)用相當(dāng)因果關(guān)系理論來認(rèn)定。因?yàn)橄喈?dāng)因果關(guān)系說強(qiáng)調(diào)判斷因果關(guān)系的客觀標(biāo)準(zhǔn)是可能性，而這種可能性取決于社會的一般見解，它要求判明原因事實(shí)與損害結(jié)果之間在通常情形下存在聯(lián)系的可能性。這種判斷要求法官依一般社會見解，按照當(dāng)時社會所達(dá)到的知識和經(jīng)驗(yàn)，只要一般人認(rèn)為在同樣情況下有發(fā)生同樣損害結(jié)果的可能性即可；其客觀依據(jù)在于事實(shí)上這種原因事實(shí)已經(jīng)發(fā)生了這樣的結(jié)果。二、醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則及體系，主要由過錯責(zé)任原則、過錯推定原則和無過失確定醫(yī)療倫理損害責(zé)任實(shí)行過錯推定原則，直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失，除非醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠證明自己的醫(yī)療行為沒有過失，否則應(yīng)當(dāng)就其醫(yī)療倫理過錯造成的損害（包括人身損害和精神損害）承擔(dān)賠償責(zé)任。我國醫(yī)療倫理損害責(zé)任包括違反資訊告知損害責(zé)任、違反知情同意損害責(zé)任、違反保密義務(wù)損害責(zé)任、違反管理規(guī)范損害責(zé)任等類型。其中違反資訊告知損害責(zé)任是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在從事各種醫(yī)療行為時，未對患者充分告知義務(wù)或者說明其病情，未對患者提供及時有用的治療建議，未保守與患者病情有關(guān)的各種秘密，因此違反醫(yī)療職業(yè)良知或者職業(yè)倫理上應(yīng)當(dāng)遵守的注意義務(wù)的醫(yī)療行為。違反知情同意損害責(zé)任是未盡告知義務(wù)而未取得患者同意即采取某種醫(yī)療措施或者停止繼續(xù)治療，違反醫(yī)療職業(yè)良知或者職業(yè)倫理應(yīng)當(dāng)遵守的規(guī)則，侵害患者知情權(quán)和自我決定權(quán)等人格權(quán)的醫(yī)療行為。醫(yī)療倫理損害責(zé)任適用過錯推定的理由是：對于醫(yī)療倫理損害責(zé)任實(shí)行過錯推定原則的理由是：第一，資訊、保密等義務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)履行的高度注意義務(wù)，是否履行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員具有主動權(quán)，有責(zé)任提供證據(jù)證明。第二，受害患者一方在訴訟中已經(jīng)證明了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員違反告知、保密等義務(wù)，按照違法推定過錯的規(guī)則，可以推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員存在過錯。第三，在醫(yī)療中，患者通常處于被動狀態(tài)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常在告知等義務(wù)履行以及取得患者知情同意的時候，要簽署同意書，因此，告知等義務(wù)的履行，通?？梢酝ㄟ^提出“患者同意書”而得到證明，盡管實(shí)行推定過錯，但如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)善盡上述義務(wù)者，是能夠舉出證據(jù)證明自己沒有過錯的。因此，醫(yī)療倫理損害責(zé)任實(shí)行過錯推定原則，是客觀的，實(shí)事求是的，并非給醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員增加訴訟上的負(fù)擔(dān)，并不違反訴訟中的武器平等原則。3、醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任適用無過失責(zé)任原則對于使用有缺陷的器械、消毒藥劑、藥品以及輸血等造成患者人身損害的醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任，應(yīng)當(dāng)適用無過失責(zé)任原則，[8]其損害賠償責(zé)任的構(gòu)成要件不要求有過失，只具備違法行為、人身損害事實(shí)和行為與損害之間有因果關(guān)系三個要件，即構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任。因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷造成患者人身損害的醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任，應(yīng)當(dāng)適用產(chǎn)品責(zé)任的無過失責(zé)任原則。理由是，藥品、消毒藥劑或者醫(yī)療器械具有缺陷，其實(shí)就是有缺陷的產(chǎn)品，原本就可以直接適用侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于產(chǎn)品責(zé)任的規(guī)定，確定侵權(quán)責(zé)任。應(yīng)當(dāng)明確的是，我國《產(chǎn)品質(zhì)量法》確定的規(guī)則是，對產(chǎn)品生產(chǎn)者實(shí)行無過錯責(zé)任原則，對產(chǎn)品銷售者實(shí)行過錯責(zé)任原則，只有在銷售者不能指明缺陷產(chǎn)品生產(chǎn)者也不能指明缺陷產(chǎn)品的供貨者的，才可以適用無過失責(zé)任原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)即使使用有缺陷的醫(yī)療產(chǎn)品致害患者，只要其無過錯，就可以適用關(guān)于銷售者的規(guī)則，即《產(chǎn)品質(zhì)量法》第42條規(guī)定的規(guī)則，不承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，患者就有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械造成人身損害的，即使確定為無過失責(zé)任原則，也并沒有加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，事實(shí)上承擔(dān)的仍然是過錯責(zé)任原則，只有在銷售者不能指明缺陷產(chǎn)品生產(chǎn)者也不能指明缺陷產(chǎn)品的供貨者的時候，才實(shí)行無過失責(zé)任原則，不過這樣的情況較為少見。對此，應(yīng)當(dāng)依照《產(chǎn)品質(zhì)量法》第41條至第43條規(guī)定的原則，患者可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求賠償，也可以向生產(chǎn)者、銷售者要求賠償。醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，屬于生產(chǎn)者、銷售者責(zé)任的，有權(quán)向生產(chǎn)者銷售者追償。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)療產(chǎn)品中沒有過失，則患者一方無權(quán)就醫(yī)療產(chǎn)品造成的損害請求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。對于因輸入不合格的血液以及使用血液制品造成患者人身損害的，盡管血液是人體組織，不具有物的屬性，但其已經(jīng)脫離人體，是人體的衍生物，具有一定程度的流通性，也就具有產(chǎn)品的屬性，因此，可以作為產(chǎn)品對待，適用產(chǎn)品責(zé)任規(guī)則，實(shí)行無過失責(zé)任原則。[9]不過由于血液和血液制品的特殊性，只實(shí)行適當(dāng)補(bǔ)償責(zé)任而不是賠償責(zé)任?；颊呖梢韵蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)要求賠償，但須醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，屬于血液提供機(jī)構(gòu)責(zé)任的，有權(quán)向血液提供機(jī)構(gòu)追償。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于輸血不存在過失，受害患者一方應(yīng)當(dāng)直接向血液提供機(jī)構(gòu)主張賠償權(quán)利?！肚謾?quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成及歸責(zé)原則的規(guī)定，對維護(hù)患者的合法權(quán)益和減少醫(yī)患糾紛有著積極的意義。[10]參考文獻(xiàn)[1]參見楊立新：《醫(yī)療損害責(zé)任概念研究》，《政治與法律》2009年第3期。[2]楊立新：《醫(yī)療損害責(zé)任研究》，法律出版社2009年版，第120頁以下。[3]王利明：《侵權(quán)法歸責(zé)原則研究》，中國政法大學(xué)出版社1992年版，第17——18頁。[4]參見楊立新著：《醫(yī)療侵權(quán)法律與適用》，法律出版社2008年版，第47、48頁。

[5]參見張新寶著：《侵權(quán)責(zé)任法原理》，中國人民大學(xué)出版社2005年版，第223頁。

[6]張偉：《醫(yī)療損害賠償案件審判問題研究》，人民法院網(wǎng)2003年10月23日發(fā)布，http：//www．chinacourt．org/punic/detail．php？id=86726&k—title=醫(yī)療損害賠償案件的法律適用問題&k—content=醫(yī)療損害賠償案件的法律適用問題&k_author=，2009年1月7日訪問。[7]這種意見是綜合起來的意見，例