新建改建擴建項目三同時審批表

新建改建擴建項目三同時審批表安全設施“三同時”審批表項目名稱建設地址項目負責人申報單位法定代表人申報時間鹽城市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制填表說明三同時”初步設計審查與竣工驗收的規(guī)定制作。二、本表及有關設計圖紙與技術資料須在初審、驗收審查會前五天報送有關部門。三、申請建設項目初步設計審查需提供如下資料。1、項目批準文件；項目立項建議書、可行性研究報告、擴初設計、施工設計（有資質單位編制與設計）2、有資質的單位出具的廠區(qū)規(guī)劃圖。3、編寫勞動安全衛(wèi)生專篇。4、環(huán)境影響評價報告書。5、建筑工程消防審核意見書。6、建設項目安全預評價報告（按有關規(guī)定執(zhí)行。7、其他需要提供的材料四、申請建設項目竣工驗收需提供如下資料。1、建設項目安全設施竣工的驗收申請書。2、建設項目安全設施設計的審查意見書（復印件。3、施工單位的施工證明文件（復印件。4、建設項目安全設施施工情況報告。5、安全生產(chǎn)投入資金情況報告。6、建設項目竣工驗收安全評價報告（或者專家組意見。9、特種設備驗收意見。10、防雷防靜電驗收意見。11、其他需要提供的材料五、建設項目初步設計審查與竣工驗收采取聯(lián)合審查與聯(lián)合與竣工驗收意見。凡需全面說明的問題，請另加附頁；本表一式七份。安監(jiān)局、總工會、衛(wèi)生局、質監(jiān)局、企業(yè)所在地的行政主管部門及建設單位各一份。一、建設項目概況建設項目名稱建設項目地址建設單位名稱建設單位地址

聯(lián)系電話

郵政編碼企業(yè)性質

國有、集體、股份有限、有限責任、私營、外商投資機械、輕工、紡織、化工、其它 生產(chǎn)、經(jīng)營、其新建、改建、擴建 批準單位（文號）項目總投資預（萬元） 安全設施預（萬元）機械設備投資（萬元）項目設計能力（單位項目占地面積）可行性報告編制單位安全預評價單位初步設計單位施工單位（總包）監(jiān)理單位驗收評價單位產(chǎn)品生產(chǎn)工藝設計單位

竣工驗收日期開工日期資質證書編號資質證書編號資質證書編號資質證書編號資質證書編號資質證書編號資質證書編號：有毒有害、易燃易爆中間產(chǎn)品、產(chǎn)品品種及其年產(chǎn)量（噸/年）:二、總平面圖、建筑物建筑圖（平、立、剖面圖（另附三、要緊工藝流程及產(chǎn)生職業(yè)危害因素的名稱、確切部位四、防止職業(yè)危害，保證安全生產(chǎn)的技術措施及經(jīng)費概算五、安全衛(wèi)生設施的預期效果五、安全衛(wèi)生設施的預期效果六、要緊安全設施、設備清單六、要緊安全設施、設備清單序號設施、設備名稱型號規(guī)格數(shù)量所處位置八、初步設計綜合審查意見建設單位

項目初步設計審查意見主管部門經(jīng)辦人： 單位（蓋章）年月日工會組織經(jīng)辦人： 單位（蓋章）年月日衛(wèi)生部門經(jīng)辦人： 單位（蓋章）年月日部門部門經(jīng)辦人：單位（蓋章）年月日九、竣工驗收綜合審核意見建設單位項目竣工驗收審核意見主管部門經(jīng)辦人：單位（蓋章）年月日工會組織經(jīng)辦人：單位（蓋章）年月日衛(wèi)生部門經(jīng)辦人：單位（蓋章）年月日安全生產(chǎn)監(jiān)督部門經(jīng)辦人： 單位（蓋章）年月日十、竣工驗收會辦紀要建設單位 項目竣工驗收會辦紀要單位（蓋章）經(jīng)辦人： 年 月 日十一、隱患整改確認表建設單位單位（蓋章年 月 日評價機構單位（蓋章年 月 日縣安監(jiān)縣安監(jiān)局單位（蓋章）年 月 十二、附頁《建設工程項目勞動安全衛(wèi)生竣工驗收專題報告》編寫提綱一、 建設工程項目概況名稱、地點、建設工程性質；建設規(guī)模（建設綱要；建設工程項目批準文件；要緊原料、產(chǎn)品的名稱、數(shù)量；建設工程項目平面圖，生產(chǎn)工藝流程及輸送路線圖；建設工程項目總建設面積、總投資二、 勞動安全衛(wèi)生設施與技術措施生產(chǎn)過程中要緊職業(yè)危害因素分析及采取的防范措施。勞動安全衛(wèi)生設施名稱、規(guī)范、型號、數(shù)量及其分布圖。生產(chǎn)場所職業(yè)危害因素監(jiān)控儀器設備的名稱、型號、數(shù)量。測數(shù)據(jù)。核發(fā)的使用證書的復印件。力容器使用證》的復印件。女工衛(wèi)生設施名稱、數(shù)量。安技人員配備，檢測儀器、設備名稱、型號、數(shù)量。勞動安全衛(wèi)生設施的投資額。方案，預留的整改費用及完成整改的日期。安全生產(chǎn)的規(guī)章制度。三、 建設工程項目勞動安全衛(wèi)生綜合評價價。行綜合性的分析評價。措施的效果進行評價?！秳趧影踩l(wèi)生專篇》編寫提要一、設計根據(jù)國家、省與有關部門的有關法律、法規(guī)；二、工程概況本工程設計所承擔的任務及范圍；工程性質、地理位置及特殊要求；改建、擴建與技術改造前的勞動安全衛(wèi)生概況；害概況。三、建筑及場所布置況預測的要緊職業(yè)危害、危害因素即防范措施；建廠的周圍環(huán)境條件及其對勞動安全衛(wèi)生的影響與防范措施；及其對勞動安全衛(wèi)生的影響與防范措施。廠區(qū)內通道、運輸?shù)膭趧影踩?；要緊風向的關系；生室等輔助室的設置情況。四、生產(chǎn)過程中職業(yè)危險、危害因素的分析種類、名稱與數(shù)量；（振動、噪聲等有害作業(yè)的產(chǎn)生部位、程度；生產(chǎn)過程中危險因素較大的設備的種類、型號、數(shù)量；五、勞動安全衛(wèi)生設計中使用的要緊防范措施測、檢驗設施；安全距離、防雷、防靜電及防止誤操作等設施；生產(chǎn)過程中的自動操縱系統(tǒng)與緊急停機、事故處理等方法；散方式與應急措施；施，防護設備性能及檢測檢驗設施。六、勞動安全衛(wèi)生機構設置及人員配備情況勞動安全衛(wèi)生管理機構設置人員配備；維修