基底節(jié)區(qū)腦出血

基底節(jié)區(qū)腦出血康復案例錢湖醫(yī)院一、病史特點1.患者，女性，38歲，左側肢體乏力16天。2.既往否認高血壓病史，就診過程中發(fā)現(xiàn)血壓升高。一、病史特點3.查體：患者神清，情緒穩(wěn)定，反應可，對疼痛反應尚可，對傷病理解。認知功能評定簡明精神狀態(tài)檢查（MMSE）：27分。雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，眼震(-)，雙側眼球活動自如，雙側額紋對稱等深，左側鼻唇溝變淺，伸舌左偏，口角向右歪斜。肌力評定：左上肢近端各肌群肌力3級，屈肘肌群肌力2級，伸肘、腕背伸及掌屈、手握力0級；左下肢近端各肌群肌力3級，遠端各肌群肌力2級。肌張力評定改良Ashworth評定0級。感覺檢查左側肢體淺感覺稍減弱。左上肢各關節(jié)被動活動正常。左下肢長腿支具外固定，髖膝關節(jié)被動活動正常，膝關節(jié)被動屈曲50°有疼痛。左側肱二頭肌腱反射（+++）、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射（+）及膝腱反射（未查）、跟腱反射（+）。右側霍夫曼征（+），右側巴氏征（+）。肢體功能Fugl-Meyer評定上肢14分，手0分，下肢11分，平衡1分，有支撐坐。吞咽功能評定洼田氏飲水試驗2級。日常生活能力評定改良Barthel指數(shù)評分39分，大部分生活依賴。4.頭顱MRI：右側基底節(jié)區(qū)尾狀核及殼核急性腦梗死。兩側額頂葉及側腦室旁白質多發(fā)缺血灶。診斷：腦梗死(右側基底節(jié)區(qū))，左側肢體運動功能障礙、平衡功能障礙、日常生活活動能力障礙；高血壓病2級，高危組。診斷依據(jù):①患者為青年女性，左側肢體乏力16天。②既往否認高血壓病史，就診過程中發(fā)現(xiàn)血壓升高。③査體：患者雙側額紋對稱等深，左側鼻唇溝變淺，伸舌左偏，口角向右歪斜。左上肢近端各肌群肌力3級，屈肘肌群肌力2級，伸肘、腕背伸及掌屈、手握力0級；左下肢近端各肌群肌力3級，遠端各肌群肌力2級。感覺檢查左側肢體淺感覺稍減弱。左下肢長腿支具外固定，膝關節(jié)被動屈曲50°有疼痛。左側肱二頭肌腱反射（+++）、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射（+）及膝腱反射（未查）、跟腱反射（+）。右側霍夫曼征（+），右側巴氏征（+）。肢體功能Fugl-Meyer評定上肢14分，手0分，下肢11分，平衡1分，有支撐坐。吞咽功能評定洼田氏飲水試驗2級。日常生活能力評定改良Barthel指數(shù)評分39分，大部分生活依賴。④輔助檢査：右側基底節(jié)區(qū)尾狀核及殼核急性腦梗死。兩側額頂葉及側腦室旁白質多發(fā)缺血灶。二、診斷及診斷依據(jù)二、診斷及診斷依據(jù)鑒別診斷：腦栓塞常與短暫性腦缺血發(fā)作和腦出血鑒別。短暫性腦缺血發(fā)作好發(fā)于中老年人，患者突然出現(xiàn)頭暈、一側肢體偏癱，一過性黑蒙，癥狀持續(xù)10～20min，多在1h內緩解，最長不超過24h，不留后遺癥，查體無明顯陽性體征，頭顱CT/MRI無陽性表現(xiàn)。腦出血多在情緒激動或活動中突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙，如嗜睡或昏迷等，及抽搐發(fā)作，血壓顯著升高，發(fā)病后病情于數(shù)分鐘至數(shù)小時內達到高峰。查體可呈中樞性面癱，一側肢體功能降低，感覺障礙，肌張力改變，生理反射減弱或消失，病理征陽性。影像學證實“腦實質某部位出血”，可診斷。三、康復目標和計劃康復目標：：現(xiàn)階段主要目的為促進偏癱側肢體分離運動的恢復，加強患側的主動活動能力，結合日常生活，提高日常生活自理能力，同時注意避免由于長時間臥床、活動量減少所帶來的各系統(tǒng)并發(fā)癥?？祻陀媱潱孩倬S持一般生命體征平穩(wěn)，加強血壓監(jiān)測。②積極康復治療，盡可能地恢復肢體運動功能及日常生活能力，減少后遺癥發(fā)生率。③鼓勵日常生活自理，提高獨立能力，回歸家庭生活。四、處理方案與依據(jù)1.控制血壓，以監(jiān)測血壓，低鹽飲食，口服藥物降壓，保持情緒平穩(wěn)。2.綜合康復治療：①神經肌肉電刺激治療，補償肢體喪失的運動功能，預防肌肉的萎縮。②空氣壓力波治療，促進下肢靜脈的回流，減輕水腫。③電動起立床治療，增強下肢本體感覺輸入，減少墜積性肺炎等臥床并發(fā)癥的發(fā)生；但對于腦出血早期患者，治療過程中必須密切監(jiān)測生命體征及血壓波動情況，若有病情變化，應及時暫停治療。④偏癱肢體綜合訓練，促進偏癱側肢體分離運動恢復，加強偏癱側肢體助動及主動活動，避免異常運動模式出現(xiàn)，提高患者日?；顒幽芰Α＂葑鳂I(yè)療法及手功能訓練，通過治療性練習，以及訓練患者完成日常生活常用活動、增強感覺刺激等方式加強患側上肢及手的主動活動，促進精細運動功能的恢復，增加上肢活動時的穩(wěn)定性與協(xié)調性，從而提高日常生活能力。四、處理方案與依據(jù)3.加強護理：患者臥床時間較長，且肢體功能差，不能自行翻身、需加強翻身，避免費性突出和循環(huán)較差部位產生壓瘡。注意患者大小便情況，若有便秘及時使用口服藥物或外用藥物改善，避免屏氣致腹壓升高發(fā)生意外，囑患者加強飲水保持小便清潔，避免由于臥床時間較長產生尿路感染。

五、要點與討論腦卒中后康復運動功能評定：目前腦卒中后運動功能障礙的評定方法多種多樣，一類是以肌力變化為標準的評價方法，如徒手肌力測定。另一類是以運動模式改變?yōu)闃藴实脑u定體系，目前臨床上常用的有Brunnstrom法、Bobath法、上田敏法及Fugl-Meyer評定法、Rivermead法、Lindmark評定法等。前三者屬于未量化的等級評測法，后三者則為量化評測法。以上評定方法均已成為國內外學術界公認的腦卒中運動功能評定方法。目前Brunnstrom運動功能評定法在神經內科與康復醫(yī)學科病房均比較常用，因為其內容精簡、省時，易為患者所接受，也有較高可重復性，對于患者目前的運動功能狀況及腦卒中所處的恢復階段一目了然。

五、要點與討論2.失語癥的治療語言治療的目標是提高交流和溝通能力，首先強調口語的理解和表達能力，其次才是閱讀書寫的能力，還必須提高對身體語言的理解和Brunnstrom運動功能評定的前身是一種康復治療技術，由20世紀70年代的瑞典物理治療師SigneBrunnstrom所創(chuàng)立，是針對中樞神經系統(tǒng)損傷后運動障礙的治療方法。該技術主要依據(jù)患者運動功能恢復的不同階段，提出了?；謴土A段。理論即肌張力由低逐漸增高，聯(lián)合反應、共同運動、痙攣狀態(tài)逐漸顯著，隨著共同運動的完成，出現(xiàn)分離運動、精細運動等，直至完全恢復正常。依據(jù)該理論后逐漸被臨床應用作為中樞神經損傷后一項重要的運動功能評定方法。

五、要點與討論需注意的是，在Brunnstrom評定過程中有兩個重要概念需要區(qū)分：①聯(lián)合反應：是喪失隨意運動控制的肌群出現(xiàn)的一種緊張性姿勢反應，指偏癱患者健側上下肢緊張性隨意收縮時，患側上下肢也發(fā)生肌肉緊張引起的關節(jié)活動。②共同運動：中樞神經損傷后，