單肺通氣低氧血癥的原因及處理

關(guān)于單肺通氣低氧血癥的原因及處理第1頁(yè)，課件共20頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、單肺通氣低氧血癥的原因（一）通氣/血流（V/Q）比值失衡

V/Q比值失衡是單肺通氣低氧血癥的最主要原因。開(kāi)胸后術(shù)側(cè)肺萎陷，肺泡通氣銳減，但血流并未相應(yīng)減少，形成通氣不足而灌注良好。V/Q比值小于正常的0.8，通氣血流比值降低造成肺內(nèi)分流，分流量可達(dá)40－50%。胸科手術(shù)病人多取側(cè)臥位。由于重力因素作用，肺血分布是下肺占優(yōu)勢(shì)，血流灌注相對(duì)較多，但肺通氣的模式與清醒時(shí)相反，上肺通氣比下肺通氣好，由于非開(kāi)胸側(cè)受縱隔，心臟下移，橫隔上抬等因素影響，出現(xiàn)通氣不良，亦導(dǎo)致非術(shù)側(cè)肺通氣/血流比值失衡，出現(xiàn)肺內(nèi)分流，使PaO2下降。第2頁(yè)，課件共20頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

低氧血癥發(fā)生可使缺血區(qū)域血管阻力增加，血流減少，血流更多地流向通氣良好的區(qū)域，即缺氧性肺血管收縮（HPV）。HPV可使通氣/血流比值失調(diào)緩解，肺內(nèi)分流減少，術(shù)側(cè)肺內(nèi)分流可減少20～25%，改善低氧血癥。單肺通氣時(shí)，HPV在減少萎陷肺血流中起重要作用。鎢通道阻滯劑、硝酸鹽類(lèi)、吸入麻醉藥及β2受體激動(dòng)劑等可抑制HPV。缺氧性肺血管收縮抑制后低氧血癥表現(xiàn)明顯。第3頁(yè)，課件共20頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）雙腔管或支氣管堵塞管插管位置不良。如插管對(duì)位不良，導(dǎo)管扭曲，體位改變，術(shù)中移位等均可影響通氣。應(yīng)及時(shí)檢查對(duì)位情況，雙腔管定位最可靠的方法是借助纖支鏡達(dá)到準(zhǔn)確定位。（三）雙腔管選擇過(guò)細(xì)。過(guò)細(xì)的雙腔管易致呼吸道分泌物、血液、組織屑碎等阻塞，不利于吸除，影響通氣，認(rèn)為在可能條件下，導(dǎo)管選擇宜大不宜小，推薦女性身高160cm以下選35F雙腔管，160cm以上選37F雙腔管。男性身高170cm以下選37F雙腔管，170cm以上選39F雙腔管。第4頁(yè)，課件共20頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）術(shù)前肺功能低下，例如慢性阻塞性肺病變及手術(shù)因素等影響術(shù)中通氣，慢性肺疾病患者在單肺通氣時(shí)由于氣道內(nèi)氣體分布不均衡增加，小氣道過(guò)早閉合易致通氣不良，開(kāi)胸肺的手術(shù)與開(kāi)胸非肺的手術(shù)比較，開(kāi)胸肺的手術(shù)更易出現(xiàn)低氧血癥。第5頁(yè)，課件共20頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、單肺通氣低氧血癥的處理（一）單肺通氣時(shí)應(yīng)維持足夠的通氣量，但應(yīng)用大潮氣量（15ml/kg）或低潮氣量（6ml/kg）目前仍有爭(zhēng)議。一般參數(shù)可設(shè)定潮氣量8－10ml/kg、呼吸頻率15次/分，呼吸比為1:1.5、吸入氧濃度60%。潮氣量低和其相應(yīng)較低的平臺(tái)壓在肺切除期間可保護(hù)肺免遭急性肺損傷，但低潮氣量可能發(fā)生通氣量不足，通氣側(cè)通氣/血流比值減少，導(dǎo)致低氧血癥。過(guò)大潮氣量尤在慢阻肺患者中發(fā)生自發(fā)性PEEP或動(dòng)力性肺過(guò)度膨脹的危險(xiǎn)，單肺通氣期間，及時(shí)觀察氣道壓變化，PaO2、PCO2的變化，及時(shí)調(diào)整通氣模式。及時(shí)檢查判斷導(dǎo)管位置，確保氣道通暢。第6頁(yè)，課件共20頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）低氧血癥時(shí)應(yīng)提高吸入氧濃度，甚至吸入純氧以提高通氣側(cè)肺動(dòng)脈血氧分壓，使肺血管擴(kuò)張，通氣側(cè)血流增加，不僅降低通氣血流比值失調(diào)，還有利于更多地接受非通氣側(cè)因HPV而轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)的血液。（三）充分肌松下使肺與胸壁順應(yīng)性增大，防止通氣側(cè)肺的肺內(nèi)壓、氣道壓高而減少血流。容量控制時(shí)，在預(yù)計(jì)潮氣量下控制呼吸時(shí)，氣道壓高于容量控制呼吸時(shí)的兩倍，應(yīng)查找原因，及時(shí)調(diào)整。一般情況下，氣道壓不宜超過(guò)30cmH2O，不宜降低氣道壓導(dǎo)致過(guò)多地減少潮氣量，可能會(huì)導(dǎo)致通氣量不足。單肺通氣時(shí)使用壓力控制通氣模式優(yōu)于容量控制通氣模式。PCV壓力宜在20-25cmH2O，可保證通氣量避免過(guò)高壓力造成肺損傷。第7頁(yè)，課件共20頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）通氣側(cè)肺實(shí)施PEEP，可糾正通氣側(cè)肺因低潮氣量引起的通氣/血流比值失衡，有利于改善肺泡通氣。PEEP一般從5cmH2O開(kāi)始，必要時(shí)每次增加2.5cmH2O，直至低氧血癥好轉(zhuǎn)。過(guò)大PEEP可增加通氣肺血管阻力，導(dǎo)致術(shù)側(cè)肺血流增多，同時(shí)心排血量可能因之降低。（五）術(shù)側(cè)肺CPAP（持續(xù)氣道正壓）或高頻通氣可提高氧合、因肺內(nèi)分流增加引起的低氧血癥均可使用。第8頁(yè)，課件共20頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（六）全肺切除，不能行術(shù)側(cè)肺通氣時(shí)，應(yīng)盡早阻斷肺動(dòng)脈，減少通氣/血流比值失衡，改善低氧血癥。（七）上述方法均不能改善低氧血癥時(shí)，應(yīng)采用純氧間歇性雙肺通氣，糾正低氧血癥，可每間隔10-15分鐘重復(fù)實(shí)施。第9頁(yè)，課件共20頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、圍術(shù)期呼吸監(jiān)測(cè)（一）脈搏血氧飽和度（SpO2）大量研究表明SpO2與SaO2（動(dòng)脈血氧飽和度）呈高度相關(guān)（相關(guān)系數(shù)為0.9－0.98）。SaO2與PaO2高相關(guān)。大部分情況下SpO2測(cè)定可以反映SaO2和PaO2。單肺通氣SpO2<90%時(shí)，其測(cè)定結(jié)果仍與SaO2呈高度相關(guān)，測(cè)定SpO2可以較早發(fā)現(xiàn)低氧血癥發(fā)生，術(shù)中應(yīng)列為常規(guī)監(jiān)測(cè)。第10頁(yè)，課件共20頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）無(wú)創(chuàng)性二氧化碳監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)性二氧化碳監(jiān)測(cè)包括呼末二氧化碳測(cè)定（PETCO2）和經(jīng)皮二氧化碳測(cè)定（PtcCO2），PtcCO2主要用于新生兒和小兒二氧化碳測(cè)定。

PETCO2取決于體內(nèi)二氧化碳產(chǎn)生、肺泡通氣量和肺血灌注量三種因素共同影響。開(kāi)胸側(cè)肺萎陷和側(cè)臥等因素影響，通氣/血流比值難以保持0.8正常水平，產(chǎn)生肺內(nèi)分流，肺血灌注和通氣均異于正常，同時(shí)胸科手術(shù)經(jīng)常調(diào)整呼吸頻率、潮氣量、呼吸模式（如高頻通氣、呼末正壓）等，均會(huì)對(duì)PETCO2測(cè)定帶來(lái)影響，通氣/血流比值變化時(shí)，PETCO2難以準(zhǔn)確反應(yīng)PaCO2，必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治霁@得更準(zhǔn)確結(jié)果。第11頁(yè)，課件共20頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）血?dú)夥治鲈谛乜茊畏瓮饴樽肀O(jiān)測(cè)中具有重要價(jià)值，其結(jié)果準(zhǔn)確可靠，目前尚無(wú)可以完全取代血?dú)夥治龅钠渌O(jiān)測(cè)方法。主要監(jiān)測(cè)pH、PaO2、PaCO2、SaO2、A-aDO2等。肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）可作為判斷肺換氣功能是否正常的一個(gè)重要依據(jù)。單肺通氣術(shù)中通氣/血流比值失調(diào)，肺內(nèi)分流增加是導(dǎo)致A-aDO2增大的一個(gè)重要因素，正常一般不超過(guò)30mmHg。第12頁(yè)，課件共20頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）氣道壓監(jiān)測(cè)通氣氣道壓力表了解呼吸道峰值壓力變化判斷氣道通暢與否，在固定潮氣量和其它條件不變時(shí)，峰值壓的增加往往提示呼吸道阻力增加及肺順應(yīng)性降低。以旁氣流連續(xù)氣道力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)為代表的氣道監(jiān)測(cè)在日常廣泛應(yīng)用，可以提供量化、直觀有用的判斷指標(biāo)，如肺順應(yīng)性環(huán)（PV環(huán)）、阻力環(huán)（FV環(huán)）能連續(xù)測(cè)定通氣壓力、容量、流率、順應(yīng)性和阻力等指標(biāo)，對(duì)診斷導(dǎo)管異位、通暢程度、氣道漏氣、支氣管痙攣等具有實(shí)用價(jià)值。第13頁(yè)，課件共20頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、圍術(shù)期循環(huán)監(jiān)測(cè)（一）血壓監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓簡(jiǎn)單方便，無(wú)創(chuàng)傷，但并非適用所有單肺通氣圍術(shù)期的監(jiān)測(cè)。對(duì)較大時(shí)間較長(zhǎng)的胸科手術(shù)，術(shù)前合并心肺等重要臟器嚴(yán)重疾病的老年病人、術(shù)中估計(jì)出血較多或術(shù)后需要呼吸機(jī)支持者，以有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)更加安全。（二）心電監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)在胸科手術(shù)麻醉是必不可減少的項(xiàng)目，可反映心率、節(jié)律變化和心肌缺血的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。第14頁(yè)，課件共20頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）中心靜脈壓中心靜脈壓在評(píng)估血容量=心臟前負(fù)荷和右心功能，滿(mǎn)足大量輸血和特殊用藥提供安全保障。慢性阻塞性肺疾病等常導(dǎo)致右心功能不全，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或右房壓對(duì)治療有重要指導(dǎo)意義。（四）肺動(dòng)脈導(dǎo)管技術(shù)在胸科手術(shù)中應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管技術(shù)可提供十分有價(jià)值的血流動(dòng)力血參數(shù)，包括肺動(dòng)脈壓，心排血量，混合靜血氧飽和度等，尤其在肺移植手術(shù)及圍術(shù)期有左心功能不全、嚴(yán)重缺血性心臟病、肺動(dòng)脈高壓，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者提供極有價(jià)值的監(jiān)測(cè)手段，應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況綜合考慮選擇。第15頁(yè)，課件共20頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、圍術(shù)期肺功能檢查及臨床意義

需要單肺通氣麻醉或需行肺葉切除的病人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肺功能檢查，通過(guò)必要檢查評(píng)估患者對(duì)手術(shù)麻醉的耐受性，預(yù)計(jì)術(shù)中可能發(fā)生低氧血癥及術(shù)后治療護(hù)理等，為患者安全度過(guò)手術(shù)關(guān)提供必要的依據(jù)。第16頁(yè)，課件共20頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)肺呼吸功能評(píng)定MVV%RV/TLC(%)%FEV1.0正常>75<35>70輕度損害60－7436－5055－69中度損害45－5951－6540－54重度損害30－4466－8025－39極重度損害<29>81<24第17頁(yè)，課件共20頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肺儲(chǔ)備功能評(píng)定心肺儲(chǔ)備功能級(jí)別檢查結(jié)果麻醉處理Ⅰ正常均正?？蛇x擇各種麻醉Ⅱ儲(chǔ)備減少VC、FEV1為正常的50%，PaCO2正常，PaO2>70mmHg，Qs/Qt<10%全麻，術(shù)后視情況須恢復(fù)室短期呼吸支持、吸氧恢復(fù)Ⅲ儲(chǔ)備嚴(yán)重減少VC、FEV1為正常的25-50%，PaCO2正常，PaO2<70mmHg，Qs/Qt>10%全麻術(shù)后