呼末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用及意義

關(guān)于呼末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用及意義第1頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

一、呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)歷史

1970s麻醉醫(yī)師開始使用；

1991年正式在手術(shù)室應(yīng)用；

目前推薦微量二氧化碳監(jiān)測(cè)技術(shù)；第三代二氧化碳監(jiān)測(cè)技術(shù);成人、小兒采樣的死腔?。?ml和0.5ml)；

吸氧和二氧化碳監(jiān)測(cè)采樣同時(shí)進(jìn)行；

插管和非插管均可準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)二氧化碳第2頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、PETCO2的重要性1.國(guó)外基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。2.國(guó)內(nèi)常規(guī)配置！除體溫、呼吸、脈搏、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度以外的第六個(gè)基本生命體征。3.高度的靈敏性、無(wú)創(chuàng)性，不僅可以反映呼吸還可以反應(yīng)代謝、循環(huán)、氣道、通氣系統(tǒng)已成為麻醉監(jiān)測(cè)不可缺少的常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。4.有研究發(fā)現(xiàn)：聯(lián)用CO2檢測(cè)儀和脈博氧飽和度儀能使可預(yù)防性麻醉事故的發(fā)生率降低93％。5.持續(xù)監(jiān)測(cè)CO2能使10％的術(shù)中問(wèn)題得到早期診斷和處理。第3頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、PETCO2監(jiān)測(cè)的原理呼吸熵（RQ），生物術(shù)語(yǔ)，指單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)行呼吸作用的生物釋放二氧化碳的量與吸收氧氣的量的比值。不同的呼吸底物有不同的呼吸熵。一般來(lái)說(shuō)，完全以葡萄糖為底物進(jìn)行有氧呼吸的呼吸熵是1，以葡萄糖為底物但含無(wú)氧呼吸的呼吸熵大于1，而以脂肪為底物進(jìn)行有氧呼吸，呼吸熵就小于1，這是脂肪中C、H高而O相對(duì)少的緣故。根據(jù)測(cè)得的RQ值，可以粗略判斷細(xì)胞在利用何種物質(zhì)作為呼吸作用的底物。呼吸熵=呼出CO2的體積÷消耗的O2的體積第4頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、PETCO2監(jiān)測(cè)的原理

正常狀況下，人體呼吸氣和肺泡氣中各成分的容積百分比（%）成分吸入氣呼出氣肺泡氣

O220.9616.414.3CO20.044.15.6因此在靜息狀態(tài)下，按照分鐘通氣量5L計(jì)算，人體每分鐘需要的氧氣量為：5Lx(20.96%-16.4%)約=250ml呼吸熵就是細(xì)胞呼吸產(chǎn)生的二氧化碳和消耗的氧氣的分子數(shù)比,人在靜息狀態(tài)下大概是0.8，也就是:人體每分鐘呼出CO2=消耗氧氣（250ml）*0.8=200ml第5頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、PETCO2監(jiān)測(cè)的原理

CO2怎么來(lái)的？組織細(xì)胞代謝產(chǎn)生二氧化碳，經(jīng)毛細(xì)血管和靜脈運(yùn)輸?shù)椒?，在呼氣時(shí)排出體外。CO2彌散能力很強(qiáng)（大概為氧氣的20倍），極易從肺毛細(xì)血管進(jìn)入肺泡內(nèi)。肺泡和動(dòng)脈CO2完全平衡，最后呼出的氣體應(yīng)為肺泡氣人體每分鐘呼出CO2=消耗氧氣（250ml）*0.8=200ml第6頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、PETCO2監(jiān)測(cè)的原理

舉例1：假如有一天，你被困在一個(gè)2*2.5*3米密閉的空間里面，怎么辦？所以別大呼小叫，上串下跳，浪費(fèi)體力跟有限的氧氣，算算你有多久的時(shí)間逃生或者被逃生。

2*2.5*3米密閉的空間里面含

O2=2*2.5*3*20%=3L

你平靜情況下，每分鐘消耗250ml氧氣，呼出200mlCO2也就是還有3/0.25=12分鐘逃生

第7頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、PETCO2監(jiān)測(cè)的原理二氧化碳在血液是如何運(yùn)輸?shù)模?/p>

oxygenation和CO2removal是兩個(gè)完全不同的概念（雖然兩者同時(shí)進(jìn)行），前者通過(guò)FiO2和PEEP調(diào)節(jié)，后者通過(guò)每分通氣量（minuteventilation，MV）調(diào)節(jié)。簡(jiǎn)單點(diǎn)說(shuō)：氧氣是靠血紅蛋白當(dāng)搬運(yùn)工運(yùn)輸?shù)?，而CO2是靠溶解到血液里面靠通氣帶出來(lái)的。第8頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、PETCO2監(jiān)測(cè)的原理二氧化碳在血液是如何運(yùn)輸?shù)模扛綀D中，對(duì)一名每分鐘產(chǎn)200毫升CO2的人，如果呼吸FiO2（吸入氧濃度）為0.21時(shí)，要達(dá)到近100的PO2，MV（Va）需要5升／分，但提高FiO2為0.30后，僅需1.75升。而對(duì)CO2來(lái)說(shuō)，MV和PCO2近乎直線相關(guān)。也就是說(shuō)，改善FiO2后，PO2對(duì)MV不太依賴，而PCO2對(duì)MV一直都很依賴第9頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、PETCO2監(jiān)測(cè)的原理簡(jiǎn)單的說(shuō)：對(duì)于一個(gè)成年人來(lái)說(shuō)。吸入氧濃度提高到30%后，潮氣量150ml，P02就可以達(dá)到100mmHg，而PCO2卻會(huì)高，表現(xiàn)為通氣不足。所以術(shù)中監(jiān)測(cè)PCO2意義超過(guò)PO2.這也是為什么我們術(shù)中查血?dú)鈺r(shí)，而PCO2是在正常范圍時(shí)，經(jīng)常PO2為300~400mmHg.第10頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、PETCO2監(jiān)測(cè)的原理呼氣末二氧化碳的測(cè)定相對(duì)于SPO2,更有實(shí)時(shí)性，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)：PETCO2相當(dāng)于有創(chuàng)血壓，當(dāng)通氣不足時(shí)，馬上就反應(yīng)出來(lái)SPO2相當(dāng)于無(wú)創(chuàng)血壓，出現(xiàn)通氣不足時(shí)，需要5~8分鐘后才反應(yīng)出來(lái)。第11頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、PETCO2監(jiān)測(cè)的原理呼氣末二氧化碳的測(cè)定有:

紅外線法，質(zhì)譜儀法和比色法三種

臨床常用的紅外線法

根據(jù)氣體采樣的方式分為：

旁流型和主流型兩類。第12頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、PETCO2監(jiān)測(cè)的原理光電方法———非色散紅外光譜技術(shù)

CO2能吸收特定波長(zhǎng)(4.3um)的紅外線將病人呼出的氣體送入一個(gè)透明的樣品室，一側(cè)用紅外線照射，另一側(cè)用光電換能器探測(cè)紅外線衰減的程度，后者與CO2濃度成正比。邁瑞旁流式第13頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月以一細(xì)采樣管在氣管上或氣道上將氣體抽到監(jiān)護(hù)儀的測(cè)試室中，測(cè)定其紅外線的光量旁流式EtCO2既可用于采用機(jī)械通氣的病人，也可以用于自主呼吸的病人第14頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第15頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第16頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）是監(jiān)測(cè)通氣功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

PaCO2=VCO2×0.863/VA正常為

4.6~6kPa(35~45mmHg)呼氣末CO2分壓和濃度（PETCO2）CO2的彌散能力很強(qiáng)，動(dòng)脈血與肺泡氣中的CO2分壓幾乎完全平衡

因此，PaCO2≈PACO2≈PETCO2。故PETCO2應(yīng)能反映PaCO2的變化。1.呼氣終末期呼出的混合肺泡氣含有的二氧化碳分壓或濃度值。2.英文簡(jiǎn)稱PETCO2，正常值：35-45mmHg

。3.通常PETCO2較PaCO2低

2～5mmHg四、PETCO2定義及與PaCO2的關(guān)系第17頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、PETCO2波形及意義

1.正常的CO2波形一般可分四相四段Ⅰ相：吸氣基線，應(yīng)處于零位，是呼氣的開始部分為呼吸道內(nèi)的死腔氣，基本上不含二氧化碳。A-BⅡ相：呼氣上升支，較陡直，為肺泡和無(wú)效腔的混合氣。B-CⅢ相：二氧化碳曲線是水平或微向上傾斜，稱呼氣平臺(tái)，為混合肺泡氣，平臺(tái)終點(diǎn)為呼氣末氣流，為PETCO2值。C-DⅥ相：吸氣下降支，二氧化碳曲線迅速而陡直下降至基線新鮮氣體進(jìn)入氣道。D-E第18頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.ETCO2波形應(yīng)觀察五個(gè)方面

基線：代表吸入CO2濃度；

高度：代表呼出CO2的濃度；

形態(tài)：正常CO2波形與不正常波形；頻率：反映呼吸頻率二氧化碳波形出現(xiàn)的頻率

節(jié)律：反映呼吸中樞或呼吸機(jī)的功能

第19頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、常見(jiàn)異常PETCO2曲線圖(1)ETCO2降低

呼氣平臺(tái)正常a高通氣（過(guò)度通氣）b死腔氣增加鑒別PaCO2降低為前者反之為后(2)ETCO2升高

呼氣平臺(tái)正常a低通氣（通氣不足）bCO2向肺轉(zhuǎn)運(yùn)增加（如高溫）第20頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(3).自主呼吸中呼氣平臺(tái)出現(xiàn)箭毒樣裂口a自主呼吸恢復(fù)肌松尚未消失b膈肌肋間肌動(dòng)作不協(xié)調(diào)c估計(jì)呼吸與通氣恢復(fù)程度d也見(jiàn)頸椎橫斷病變連枷胸呃逆氣胸

人機(jī)對(duì)抗(4).機(jī)械通氣中存在自主呼吸a在曲線的吸呼相許多部位出現(xiàn)小的呼吸波b呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不良（低通氣）c肌松不滿意d嚴(yán)重缺氧e病人清醒f按壓病人胸部g呼吸機(jī)功能障礙第21頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（5）心源性振蕩樣CO2曲線圖

a.呼末出現(xiàn)細(xì)小規(guī)則的牙齒樣波峰

b.心臟胸腔大血管收縮舒張對(duì)肺的拍擊所致胸腔內(nèi)負(fù)壓

c.呼吸頻率過(guò)慢

d.vt過(guò)低

e.吸呼比低

f.肌松（6）.呼氣升支延長(zhǎng)

常見(jiàn)呼出氣流受阻

a.氣管導(dǎo)管部分阻塞

b.病人氣道梗阻（COPD支氣管痙攣）第22頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（7）基線升高波形正常

CO2重復(fù)吸入

a.循環(huán)環(huán)路系統(tǒng)呼氣活瓣關(guān)閉不全b.鈉石灰耗竭

c.麥?zhǔn)舷到y(tǒng)新鮮氣流不足BAIN系統(tǒng)內(nèi)管出現(xiàn)問(wèn)題d.新鮮氣流錯(cuò)誤加入CO2（8）自主呼吸恢復(fù)中CO2曲線

a.波幅小

b.無(wú)呼氣平臺(tái)

c.波幅漸增大

d.平臺(tái)出現(xiàn)

e.正常波形第23頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（9）吸氣單向活瓣關(guān)閉不全CO2曲線圖

a.呼吸平臺(tái)延長(zhǎng)

b.吸氣下降支4相坡度變小

c.吸氣相縮短（10）呼氣平臺(tái)或基線不規(guī)則

a.氣管導(dǎo)管誤置喉上部或下咽部肺和胃間歇通氣

b.壓迫胸部時(shí)少量氣體進(jìn)出肺第24頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(11)正壓通氣中采樣管泄漏

a.延長(zhǎng)的呼氣平臺(tái)后一短暫的波峰b.平臺(tái)高度與漏口大小負(fù)相關(guān)(12).EtCO2出現(xiàn)降低

突降至零多見(jiàn)于緊急情況:a.氣管導(dǎo)管脫出

b.食管內(nèi)插管

c.完全性通氣系統(tǒng)脫連接

d.呼吸機(jī)功能障礙

e.完全性氣管導(dǎo)管堵塞

f.氣體采樣管堵塞

h.CO2測(cè)定儀故障

第25頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

突降但大于零

a.氣管導(dǎo)管或面罩位置不良

b.通氣系統(tǒng)部分脫連接

c.氣管導(dǎo)管部分阻塞

指數(shù)性下降

a.大量失血

b.腔靜脈梗阻

c.循環(huán)驟停

d.肺栓塞第26頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(12).駝峰樣CO2曲線圖

a.呼氣平臺(tái)駝峰樣曲線b.兩側(cè)肺呼出氣速率不同步c.見(jiàn)于病人側(cè)臥位和氣管導(dǎo)管插入一側(cè)主支氣管

（13）冰川樣CO2曲線圖

a.呼氣平臺(tái)出現(xiàn)多形尖峰波混有心源性震蕩與箭毒樣裂口b.此波只在自主呼吸時(shí)候出現(xiàn)多見(jiàn)于肌松藥與鎮(zhèn)靜藥不協(xié)調(diào)第27頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(14)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙時(shí)CO2曲線

a.陳施氏呼吸CO2曲線圖有規(guī)律發(fā)作的呼吸暫停，暫停期偶見(jiàn)心源性震蕩曲線，多見(jiàn)于嚴(yán)重腦損傷

b.點(diǎn)頭樣呼吸曲線上緣隨潮氣量規(guī)則變化見(jiàn)于陳氏呼吸與正常呼吸過(guò)度轉(zhuǎn)換期第28頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

c.痙攣性呼吸

頻率慢2-6次/分CO2分壓高于正常，每次均可以減心源性震蕩曲線d.不規(guī)則混亂呼吸

波形間距高度均不一致CO2值高于正常第29頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

e.嘆氣樣呼吸

周期而規(guī)則的由于病人深呼吸而CO2值降低生理性嘆氣見(jiàn)于嬰幼兒或高齡老人睡眠時(shí)或麻醉時(shí)青少年或成年人睡眠時(shí)5分鐘內(nèi)嘆氣一次以上正常人深嘆氣時(shí)CO2分壓值低于平均CO2分壓值阻塞性肺病時(shí)嘆氣時(shí)CO2值高于平均值第30頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1監(jiān)測(cè)通氣功能：無(wú)明顯心肺疾患者，一定程度上PETCO2可反應(yīng)PaCO22維持正常通氣：全麻期間可根據(jù)PETCO2來(lái)調(diào)節(jié)通氣量，避免通氣不足或通氣過(guò)量。3代謝功能的監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)CO2的排出可評(píng)估機(jī)體代謝率。特別有利于惡性高熱的協(xié)助診