受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用

關(guān)于受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用第1頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺-----腎上腺素交感神經(jīng)末梢-----去甲腎上腺素aa1a2bb1b3b2兒茶酚胺：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺第2頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月b阻滯劑在心血管疾病中的應(yīng)用高血壓心律失常-----室上性、室性心力衰竭-----II、III(I、IV)冠心病、心肌缺血肥厚性心肌病、肥厚消退二尖瓣脫垂夾層動(dòng)脈瘤洋地黃中毒QT延長(zhǎng)綜合癥二尖瓣狹窄第3頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠狀動(dòng)脈缺血性心臟病穩(wěn)定性心絞痛無(wú)痛性心肌缺血不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗塞后二級(jí)預(yù)防

死亡率

再梗塞急性心肌梗死第4頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心絞痛、心肌缺血 臨床應(yīng)用>30年(Lancet1962)

是心絞痛、心肌缺血的一線(xiàn)基本治療藥物 美托洛爾、心得胺、氨酰心胺、美司洛不(AHA/ACC)冠狀動(dòng)脈缺血性心臟病第5頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠狀動(dòng)脈缺血性心臟病急性心肌梗死急性心肌梗死治療

27項(xiàng)隨機(jī)、臨床試驗(yàn)薈萃分析

27000例(ISIS-1，MIAMI等)靜脈心肌梗死b阻滯劑靜脈同藥后，與安慰劑相比

ST

心肌酶 心肌梗塞范圍 非致死性再梗塞 死亡率

心律失常、猝死 與溶栓結(jié)合治療，缺血發(fā)作再梗塞

死亡率

(<2h)GUSTO-1 ? 劑量大 LV功能第6頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月美國(guó)50個(gè)州234769例AMI回顧性研究住院期間： CABG: 8482例PTCA: 13997例一年死亡率統(tǒng)計(jì)(P<0.001)：使用BB治療患者：12.3%未接受BB治療患者：23.6%結(jié)論：接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)患者使用BB能明顯降低一年死亡率。ChenJetal.ArchivesofInternalMedicine2000,160:947第7頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靜脈b受體阻滯劑治療指征：急性心肌梗死后12小時(shí)內(nèi)，無(wú)bB禁忌癥，不論是否溶栓或直接PTCA非ST段抬高的心肌梗死、非Q波心梗(IIa)不穩(wěn)定性心絞痛第8頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尤其適用于：急性心梗后早期給藥，2-4小時(shí)內(nèi)最好竇性心動(dòng)過(guò)速、高血壓(sp) (HyperdynamicStatus)反復(fù)缺血疼痛、心肌酶顯著急性心梗合并心房顫動(dòng)伴快速心室率第9頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月用法： 美托洛爾注射液5mg，靜脈緩慢注射(2’-3’)，

2’-5’后重復(fù)，共3次，總劑量15mg

每次注射后測(cè)心率、血壓。如心率、血壓，停用

15’后口服，50mgq6h×2天，然后100mgBid安全性：

27項(xiàng)隨機(jī)臨床薈萃分析，結(jié)論是安全的

3%

誘發(fā)心衰或CAVB 2%

心源性體克 心率減慢（<45/分）第10頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月作用機(jī)理降低心肌氧耗 心率，心肌收縮力，血壓增加冠脈血流灌注 心率，冠脈舒張充盈時(shí)間延長(zhǎng)增加心內(nèi)膜下缺血心肌血流再分布 心外膜－心內(nèi)膜分流(Cir.1971)改善心肌能量代謝

b1刺激，脂肪分介，游離脂肪酸 促心律失常，氧耗第11頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月降低動(dòng)脈粥樣斑塊破裂危險(xiǎn)(AJC,1990)降低了心室破裂(AMI)可能的發(fā)生(ISIS-I)抗心律失常作用其它：

微血管損傷，溶酶體膜穩(wěn)定 血小板聚集作用機(jī)理(續(xù))第12頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月-受體阻滯劑治療冠心?。鹤钚轮改?ACC/AHA2002年慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南

ACC/AHA2002年UA/NSTEMI治療指南

ACC/AHA2004年STEMI治療指南

ESC2003年STEMI治療指南

ESC2004年-受體阻滯劑專(zhuān)家共識(shí)文件第13頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ACC/AHA指南：慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療

(2002年版，推薦水平“ClassI”）阿斯匹林（無(wú)禁忌證者）-阻滯劑：作為首選抗心絞痛藥（無(wú)禁忌證者）ACE抑制劑：用于合并糖尿病和（或）左室收縮功能異常的確診冠心病患者降膽固醇藥：LDL-C>130mg/dl的冠心病患者（目標(biāo)<100mg/dl）硝酸甘油舌下或噴霧：用于迅速緩解心絞痛發(fā)作鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸鹽：-阻滯劑有禁忌證的患者第14頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ACC/AHA穩(wěn)定性心絞痛治療指南（2002）最有效的抗心絞痛抗心肌缺血的藥物是-阻滯劑、鈣拮抗劑和硝酸鹽-阻滯劑還能預(yù)防心肌梗死和心臟猝死第15頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月-阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性冠心?。褐改希‥SC2004-阻滯劑專(zhuān)家共識(shí)）適應(yīng)證推薦級(jí)別證據(jù)水平有心肌梗死病史

提高生存率IA

預(yù)防再次心肌梗死IA

預(yù)防和控制心肌缺血IA無(wú)心肌梗死病史

提高生存率IC

預(yù)防心肌梗死IB

預(yù)防和控制心肌缺血IA第16頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月美托洛爾治療顯著減少心絞痛發(fā)作Gilfrich,1984:Open,multicentretrialin13966patients.OneDurules?ofmetoprolol(200mg)daily.Howe,1982:Open,multicentretrialin618patients.OneDurules?ofmetoprolol(200mg)daily.Arauicetal,1978:Double-blind,cross-overtrialin38patients.200mgdaily.Chaudronetal,1978:Opentrialin28patients.200mgdaily.TaylorandThadani,1976:Double-blindtrialin16patients.400mgdaily.86%82%94%92%81%12345第17頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月UA/NSTEMI指南：如何使用-阻滯劑（ACC/AHA2002）若無(wú)禁忌證，-阻滯劑應(yīng)早期開(kāi)始使用高?；颊咭约袄^續(xù)胸痛的患者，-阻滯劑先靜脈注射再繼以口服中、低危患者口服給予-阻滯劑急性期不應(yīng)使用-阻滯劑的患者：PR>0.24s、2~3度房室阻滯、哮喘、嚴(yán)重心力衰竭顯著竇緩（<50bpm）或低血壓患者（SBP<90mmHg）通常不宜使用-阻滯劑靜脈給予負(fù)荷量之后，應(yīng)轉(zhuǎn)為口服方案休息時(shí)的目標(biāo)心率為50~60bpm，除非發(fā)生限制性副作用第18頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月STEMI急診室處理：-阻滯劑治療（ACC/AHAGuidelines2004）CLASSI

無(wú)禁忌證的患者應(yīng)立即給予-阻滯劑口服治療，不管是否同時(shí)接受溶栓治療或直接PCI治療（A級(jí)證據(jù)）CLASSIIa

無(wú)禁忌證的患者立即給予-阻滯劑靜脈治療是合理的特別是伴有快速心律失?；蚋哐獕旱幕颊撸˙級(jí)證據(jù)）STEMI=ST段抬高急性心肌梗死第19頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死急性期處理：-阻滯劑治療（ESC2004-阻滯劑專(zhuān)家共識(shí)）-阻滯劑限制梗死面積、減少威脅生命的心律失常、緩解疼痛、降低死亡率（包括心臟猝死）心肌梗死急性期中，所有無(wú)禁忌證患者都有口服-阻滯劑指征以下患者應(yīng)考慮給予-阻滯劑靜脈治療胸痛（給予嗎啡后仍未緩解）反復(fù)發(fā)作缺血需要控制高血壓、心動(dòng)過(guò)速或心律失常（持續(xù)室速或室上性心動(dòng)過(guò)速）第20頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月STEMI住院期處理：-阻滯劑治療（ACC/AHAGuidelines2004）CLASSI最初24小時(shí)內(nèi)接受-阻滯劑治療且沒(méi)有明顯副作用的患者，應(yīng)繼續(xù)接受-阻滯劑治療（A級(jí)證據(jù)）最初24小時(shí)內(nèi)未接受-阻滯劑治療且沒(méi)有禁忌證的患者，應(yīng)盡早開(kāi)始-阻滯劑治療（A級(jí)證據(jù)）最初24小時(shí)內(nèi)因?yàn)橛薪勺C而未接受-阻滯劑治療的患者，應(yīng)重新評(píng)價(jià)能否接受-阻滯劑治療（C級(jí)證據(jù)）第21頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月STEMI：-阻滯劑的相對(duì)禁忌證問(wèn)題（ACC/AHAGuidelines2004）現(xiàn)有證據(jù)提示：-阻滯劑降低再梗死和死亡率的效益實(shí)際上超過(guò)其危險(xiǎn)，包括非活動(dòng)期輕度哮喘、胰島素依賴(lài)糖尿病、COPD、嚴(yán)重外周血管疾病、PR>0.24s、中度心力衰竭的患者。上述患者使用-阻滯劑時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生不良反應(yīng)。大多數(shù)哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的-阻滯劑。第22頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月G?teborgMetoprololTrial倍他樂(lè)克顯著減少心?；颊咚劳雎蔐ancet1981,ii:823-82770605040302010累計(jì)死亡例數(shù)102030405060 7080 90入選后天數(shù)安慰劑

p=0.024*倍他樂(lè)克死亡率降低36%*矯正基線(xiàn)差異后，p<0.015第23頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月STEMI

的二級(jí)預(yù)防：-阻滯劑治療（ACC/AHAGuidelines2004）CLASSI除非有禁忌證或低危（心室功能正?；蚪咏?、再灌注成功、沒(méi)有明顯室性心律失常），所有STEMI后的患者都應(yīng)該接受-阻滯劑治療。這種治療是無(wú)限期的。（A級(jí)證據(jù)）伴有中~重度心力衰竭的患者，-阻滯劑治療應(yīng)采用逐步上調(diào)劑量的方案。（B級(jí)證據(jù)）CLASSIIa無(wú)禁忌證的低危患者采用-阻滯劑治療是合理的。（A級(jí)證據(jù)）第24頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二級(jí)預(yù)防：-阻滯劑的受益人群（ACC/AHA2004STEMIGuidelines）接受或未接受再灌注治療的患者病程早期或較遲開(kāi)始接受-阻滯劑治療的患者所有各種年齡組的患者高危患者得益最大（死亡率降低）：左室功能異常、室性心律失常、未接受再灌注治療的患者已經(jīng)接受冠狀動(dòng)脈重建治療（介入或搭橋手術(shù)）的患者，仍然需要長(zhǎng)期-阻滯劑治療；因?yàn)?阻滯劑能夠進(jìn)一步降低死亡率。第25頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防：-阻滯劑治療（ESC2004-阻滯劑專(zhuān)家共識(shí)）適應(yīng)證推薦級(jí)別證據(jù)水平所有無(wú)禁忌證患者，無(wú)限期使用IA

提高生存率IA

預(yù)防再次心肌梗死IA

預(yù)防心臟猝死IA

預(yù)防和治療室性心律失常IIaB第26頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月-阻滯劑降低老年心肌梗死患者死亡率研究隨訪時(shí)間年齡藥物降低死亡率哥德堡試驗(yàn)90天65-74美托洛爾45%（p=0.032）挪威多中心研究平均61月65-74噻嗎洛爾19%（p=0.022）-阻滯心梗試驗(yàn)平均25月60-69普萘洛爾33%（p<0.031）第27頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月-阻滯劑長(zhǎng)期治療對(duì)死亡率的影響

糖尿病患者vs

非糖尿病患者研究例數(shù)藥物非糖尿病患者糖尿病患者安慰劑-阻滯劑安慰劑-阻滯劑Gunderson1884噻嗎洛爾138(15.5)92(10.3)14(30.5)6(11.3)BHAT3837普萘洛爾155(9.2)116(6.9)33(14.4)22(9.3)Kjekshus1670普萘洛爾103(12.8)42(6.5)33(23.4)13(10.2)

合計(jì)7391396(11.7)250(7.8)80(19.2)41(9.9)-阻滯劑降低死亡率33%48%第28頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

06 12 18 24 201,752173,906162,745152,298 138,077MonthsProportionSurvivingNo.Alive1.00.80.60.40.20.0AdjustedProbabilityofSurvivalamongPatientswithorwithoutaHistoryofChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD)WhoReceivedorDidNot