踝關節(jié)前方骨性撞擊

踝關節(jié)前方骨性撞擊第一頁，共25頁。

踝關節(jié)扭傷、慢性疼痛病人在臨床常見，由于對足踝關節(jié)微細解剖結構認識有限，我們通常會習慣性的診斷滑膜炎、骨關節(jié)炎等疾病，就如同以前我們喜歡診斷“肩周炎”一樣。自踝關節(jié)鏡開展以來，我們對踝關節(jié)結構認識更加全面，診斷、治療也更為精細化。第二頁，共25頁。Backgroud踝關節(jié)鏡技術最初發(fā)展于日本，在20世紀30年代被引入美國。Morris于1943年提出足球運動員的踝關節(jié)撞擊，并命名為“足球踝”國內自20世紀80年代末期踝關節(jié)鏡才開始進入臨床使用踝關節(jié)為人體足與小腿的樞紐，是行走、跑步，甚至跳躍時維持人體平衡的重要關節(jié)，但同時又沒有膝、髖關節(jié)那樣強大肌肉保護，因此在運動時更容易受傷。第三頁，共25頁。踝關節(jié)撞擊綜合癥通常指在運動時踝關節(jié)周圍軟組織或骨相互撞擊引起的疼痛狀態(tài)。依據部位不同

前方撞擊綜合癥：前外踝、前踝、前內踝撞擊綜合癥

后方撞擊綜合癥：后踝、后內踝撞擊綜合癥依據性質不同

軟組織撞擊綜合癥和骨性撞擊綜合癥。前外側撞擊最為常見。分型第四頁，共25頁。

踝關節(jié)前方撞擊通常包括軟組織撞擊以及骨性撞擊第五頁，共25頁。踝關節(jié)前方軟組織撞擊的主要病因距腓前韌帶、脛腓前下韌帶、跟腓韌帶等斷裂（韌帶斷裂后殘端增大）以及增生肥厚的滑膜組織等。主要發(fā)生在：距腓前韌帶（anteriortalofibularligament,ATFL）、外側溝（內側為距骨，外側為腓骨，上方為脛骨，前下方有距腓前韌帶和跟腓韌帶，后下方有距腓后韌帶和跟腓韌帶）和脛腓前下韌帶(anteriorinferiortibiofibularligament,AITFL)以及“半月板樣組織”、增生滑膜組織等。第六頁，共25頁。外側溝外側溝前面觀點外側溝后面觀第七頁，共25頁。1950年Wolin等首先描述，“半月板樣體”的擠壓發(fā)生于腓骨和距骨之間。它來自距腓關節(jié)囊的透明結締組織。1993年MeislinRJ等認為創(chuàng)傷性滑膜炎在愈合后可于外側溝發(fā)生纖維化，形成類似膝關節(jié)半月板樣子的“半月板樣損傷'該病變在帶來前外側撞擊的同時，也引起踝關節(jié)前外側骨軟骨損傷第八頁，共25頁。

前方骨性撞擊主要發(fā)生在脛距關節(jié)前外緣增生骨贅、陳舊骨折片、游離體、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。

Osseousanteriorimpingementistheresultofanabnormalcalcificationwithinthejoint,specificallyonthetalus,tibia,orfibula.（TolJL,vanDijkCN.Etiologyoftheante-riorankleimpingementsyndrome:adescriptiveanatomicalstudy.FootAnkleInt.2004;25:382-386.）第九頁，共25頁。臨床表現主要表現為踝關節(jié)前外側深壓痛、背伸疼痛以及踝關節(jié)單腿下蹲動作時候撞擊疼痛。外傷史常見。常見于運動傷：足球運動員、舞蹈演員等。足球運動員、芭蕾舞演員的運動中踝關節(jié)反復強制背屈，反復形成微創(chuàng)傷是引起前方撞擊的重要原因。Theosteophyteformation,orbonespurring,maybethedirectresultofanterioranklecapsuletractionwithrepetitiveminortraumaresultingfromplantarflexionduringactivity.（TolJL,vanDijkCN.Etiologyoftheante-riorankleimpingementsyndrome:adescriptiveanatomicalstudy.FootAnkleInt.2004;25:382-386.）查體有關節(jié)腫脹、前外側深壓痛、背伸角度受限、關節(jié)被動外翻和背伸疼痛、撞擊試驗陽性。第十頁，共25頁。

撞擊試驗：當踝關節(jié)屈伸活動時，擠壓前外側增生的滑膜組織引起疼痛。敏感性94.8%,特異性88%。第十一頁，共25頁。常規(guī)X光檢查對初步排查診斷是必要的，可以發(fā)現明顯的前方、后方骨性撞擊。CT以及三維可進一步了解骨性撞擊的大小與位置。Hauger等研究發(fā)現CT關節(jié)造影顯示的冠狀位前外側溝影像學改變與手術所見密切相關。Cochet等研究提示CT關節(jié)造影敏感性97%，特異性71%。MRI可以更為清楚了解滑膜、關節(jié)囊、斷裂韌帶、骨軟骨損傷等情況。Ferkel等研究提示MRI的準確性78.9%，敏感性83.3%，特異性78.6%。MRI關節(jié)造影是最為準確的診斷手段。Robinson等對踝前外側溝的前瞻性研究表明，造影下的軟組織不規(guī)則或結界影與關節(jié)鏡下滑膜疤痕有關，敏感性100%，特異性100%。第十二頁，共25頁。治療治療方法包括：休息、避免負重、理療、口服消炎鎮(zhèn)痛劑等以及傳統(tǒng)開放手術切除病理滑膜、切除骨贅、關節(jié)融合、關節(jié)置換等。隨著關節(jié)鏡技術的不斷發(fā)展、成熟，目前主流關節(jié)鏡下治療前方撞擊取得良好療效。第十三頁，共25頁。手術手術指針：踝關節(jié)疼痛持續(xù)時間超過6month嚴格保守治療無效用力背屈時疼痛加重或背屈受限不能很好下蹲影像學資料提示明顯骨性撞擊：骨贅、骨折片、游離體等。選擇適合自己的手術指針病人，骨性撞擊是踝關節(jié)鏡明顯的適應癥，易于直觀診斷與患者接受，是踝關節(jié)鏡初學者更容易掌握的技術第十四頁，共25頁。手術禁忌蜂窩織炎或軟組織活動性感染關節(jié)間隙的狹窄（相對禁忌）急性創(chuàng)傷（相對禁忌）全身條件差，不能耐受患者依從性差第十五頁，共25頁。并發(fā)癥神經、血管、肌腱的損傷，需要術者有較全面的足踝解剖知識。感染瘺管形成是踝關節(jié)鏡特有的并發(fā)癥?？赡芘c入路口過度軟組織清理、踝關節(jié)過度活動、踝關節(jié)皮膚入路的靠近以及縫合欠佳。骨牽引并發(fā)癥、骨筋膜室綜合癥、器械折斷、醫(yī)源性軟骨損害、骨切除不充分或過度等。第十六頁，共25頁。

手術入路前內側入路：位于脛前肌內側平關節(jié)線處（主要入路）。前外側入路：第三腓骨肌腱外側平關節(jié)線處。后外側入路前中央入路、后內側入路不宜使用。第十七頁，共25頁。

病例

男，46歲，右踝關節(jié)扭傷后疼痛伴活動受限3月余入院。

體檢：無明顯腫脹，右踝跖屈可，背屈0-10度，踝關節(jié)前外側壓痛，單足下蹲試驗陽性第十八頁，共25頁。陳舊骨折片取出，等離子刀將創(chuàng)面處理光滑第十九頁，共25頁。術后背屈動作疼痛消失，患者滿意第二十頁，共25頁。小樣本回顧

我院2012年以來收治的踝關節(jié)前方骨性撞擊患者17例，其中男11例，女6例；年齡27~58歲，平均45歲；左踝8例，右踝9例；發(fā)病時間2~16個月，平均6.9個月；9例有明確外傷史并有前方小骨片，6例踝關節(jié)前方有明顯骨性增生撞擊，2例骨性增生撞擊和游離體并存且有距骨軟骨不同程度剝脫。均行踝關節(jié)正側位X光以及三維CT檢查提示有不同程度骨性撞擊，體檢患者踝關節(jié)撞擊試驗陽性。分別進行了陳舊骨折片取出、魔鉆去除增生骨贅、游離體取出、關節(jié)腔清理等處理。第二十一頁，共25頁。手術方法患者取仰臥位，給予腰硬聯(lián)合麻醉，患肢大腿根部系止血帶。采取踝關節(jié)前內側、前外側入路。以脛骨前肌內側平關節(jié)間隙用腰穿針穿刺定位，確定入路位置后關節(jié)腔注射生理鹽水10ml。作約0.5cm切口（只切開皮膚層）后，小血管鉗鈍性分離進入關節(jié)，適當擴充入口，便于操作。關節(jié)鏡穿刺芯穿刺關節(jié)后，進入關節(jié)腔探查，觀察距骨頂有無軟骨缺損，前外側有無滑膜充血增生等。關節(jié)鏡光源幫助下在第三腓骨肌腱外側建立外側入路，鏡下做動態(tài)踝關節(jié)背伸活動，動態(tài)觀察是否存在骨性以及軟組織撞擊。探查清楚后背伸踝關節(jié)協(xié)助顯露視野。充血增生滑膜首先給予清除；有陳舊小骨片的給予探鉤分離后取出，等離子刀創(chuàng)面燒灼；增生骨贅的給予鏡下磨鉆打磨，直到無明顯撞擊發(fā)生。有游離體的給予游離體取出，部分病例合并少量軟骨剝脫的給予刨刀刨削處理。手術結束前反復認真檢查踝關節(jié)背伸時是否仍然存在軟組織以及骨性撞擊。確認無明顯撞擊后吸掉關節(jié)腔生理鹽水，關閉切口，無菌輔料加壓包扎。未放置引流。第二十二頁，共25頁。采用Mcgire評分和Mazur評分評價手術治療的效果。Mcguire評分從疼痛、活動范圍、最大行走距離、上樓、支撐、跛行和不平路面行走情況7個方面進行評估，滿分100分；Mazur評分從疼痛、功能、行走距離、拐杖或支具、登山、下山、上樓、下樓、提踵、跑步、中立位背屈活動范圍、跖屈活動范圍12個方面進行評分，滿分100分。統(tǒng)計學分析采用SPSS12.0軟件包處理數據，計量資料用均數±標準差表示，手術前后計量資料比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。第二十三頁，共2