膜性腎病一例

膜性腎病一例第一頁(yè)，共29頁(yè)。病例簡(jiǎn)介萬(wàn)某，男，44歲，職業(yè)：職員主訴:雙下肢水腫間作10月余，加重兩周現(xiàn)病史：患者10月余無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，未予重視及治療；1月后水腫癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂就診于北京某醫(yī)院，查尿常規(guī)示：Pro3+，予口服中藥湯劑治療；后患者雙下肢水腫間作，規(guī)律口服中藥湯劑，未復(fù)查。約兩周前患者因雙下肢水腫加重就診于武警廣西總隊(duì)醫(yī)院，住院治療，入院查尿常規(guī)：Pro3+，24h尿蛋白定量1.94g/24h，ALB24.7g/L，予利尿消腫、補(bǔ)蛋白、降糖、降脂等治療后，水腫癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院復(fù)查尿常規(guī)：Pro2+，ALB33g/L。第二頁(yè)，共29頁(yè)。病例簡(jiǎn)介既往史：2型糖尿病病史6年，現(xiàn)口服阿卡波糖（100mgTid）、二甲雙胍（0.5gTid）發(fā)現(xiàn)血壓升高2周，最高至130/100mmHg，現(xiàn)口服替米沙坦（80mgQd)癥見(jiàn)：神清，精神可，乏力，未訴頭暈、胸悶憋氣等不適，雙下肢水腫，納寐可，泡沫尿，24h尿量約2000ml左右，大便調(diào)，舌暗苔白膩，脈弦滑。查體：BP：110/80mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，雙下肢水腫，指壓痕（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血四項(xiàng)：FIB5.40g/L。生化全項(xiàng)：GLU6.70mmol/L，UREA8.51mmol/L，TP43.7g/L，ALB30.8g/L，GLB12.9g/L，LDH220.2U/L，Ca2.13mmol/L，TG4.23mmol/L，LDL-C3.46mmol/L，VLDL-C1.92mmol/L。尿常規(guī)：PRO3+，24h尿蛋白定量是18.7g/24h。泌尿系彩超;腎臟大小正常，未見(jiàn)特殊異常。第三頁(yè)，共29頁(yè)。病例簡(jiǎn)介治療中醫(yī)：參芎葡萄糖注射液，腎康寧合劑，中藥湯劑西醫(yī)：前列地爾注射液，托拉塞米，替米沙坦，阿托伐他汀鈣膠囊，鹽酸二甲雙胍片，阿卡波糖膠囊第四頁(yè)，共29頁(yè)。腎穿刺病理檢測(cè)-膜性腎病第五頁(yè)，共29頁(yè)。

概述膜性腎病(membranousnephropathy,MN）是一個(gè)病理形態(tài)學(xué)診斷名詞，其特征性的病理學(xué)改變是腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)可見(jiàn)大量免疫復(fù)合物沉積，該沉積物局限于腎小球基底膜的上皮側(cè)，一般不伴有腎小球固有細(xì)胞增生和局部炎性反應(yīng)。第六頁(yè)，共29頁(yè)。流行病學(xué)年齡和性別任何年齡均可發(fā)病，但以成人多見(jiàn)，80%以上患者發(fā)病年齡超過(guò)30歲，高峰在36～40歲，男女發(fā)病之比為2∶1。發(fā)病率國(guó)外報(bào)道MN占成人原發(fā)腎病綜合征的30%～50%，國(guó)內(nèi)為10%～15%；兒童MN只占其原發(fā)腎病綜合征的2%。遺傳原發(fā)的MN不是一個(gè)單純的疾病，而是遺傳及環(huán)境等多種因素共同造成的一種腎臟損害，原發(fā)MN在遺傳方面有潛在的免疫缺陷，基因?qū)γ庖叻磻?yīng)的作用影響MN的易感性。第七頁(yè)，共29頁(yè)。病因機(jī)制1.特發(fā)性膜性腎病大多與抗磷脂酶A2受體抗體相關(guān)，抗磷脂酶A2受體抗體與足細(xì)胞上的相應(yīng)抗原結(jié)合，形成原位免疫復(fù)合物，繼而通過(guò)旁路途徑激活補(bǔ)體，形成C5b-9膜攻擊復(fù)合物，損傷足細(xì)胞，破壞腎小球?yàn)V過(guò)屏障，產(chǎn)生蛋白尿。2.繼發(fā)性膜性腎病繼發(fā)于很多系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，乙肝病毒感染，以及藥物、毒物、腫瘤或環(huán)境因素等，引起繼發(fā)性膜性腎病的藥物主要有一些金制劑、汞、青霉胺、布洛芬、雙氯芬酸等。病程反復(fù)、慢性遷延第八頁(yè)，共29頁(yè)。

臨床表現(xiàn)癥狀大多數(shù)患者以腎病綜合征起病20%無(wú)癥狀性、非腎病范圍的蛋白尿少量鏡下血尿17%-50%成年患者起病時(shí)伴高血壓40%靜脈血栓腎功能損害第九頁(yè)，共29頁(yè)。臨床表現(xiàn)蛋白尿的程度和持續(xù)時(shí)間與患者預(yù)后關(guān)系密切男性、高齡、伴腎功能不全和較多腎小球硬化和腎小管損傷者預(yù)后較差注意：

明顯腎小管損傷者，應(yīng)警惕繼發(fā)性膜性腎病第十頁(yè)，共29頁(yè)。體征雙下肢或顏面水腫第十一頁(yè)，共29頁(yè)。體征胸腔積液腹腔積液第十二頁(yè)，共29頁(yè)。輔助檢查尿蛋白定量通常>3.5g/天，但很少超過(guò)15g/天；低蛋白血癥血漿自蛋白<30g/L；高脂血癥以膽固醇升高為主；自身抗體陰性，血清補(bǔ)體水平正常；乙型肝炎和丙型肝炎病毒標(biāo)記物檢查陰性。第十三頁(yè)，共29頁(yè)。腎活檢病理改變光鏡腎小球毛細(xì)血管袢基底膜病變是膜性腎病的特征性改變。腎小球無(wú)增生性和炎癥滲出性病變；晚期可出現(xiàn)系膜區(qū)增寬、節(jié)段性細(xì)胞增生；也可表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管袢節(jié)段塌陷、廢棄，甚至整個(gè)腎小球毀損。第十四頁(yè)，共29頁(yè)。腎活檢病理改變免疫病理IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管襻分布，多數(shù)患者可伴有C3沉積，少數(shù)病例尚可見(jiàn)IgM和IgA沉積。第十五頁(yè)，共29頁(yè)。腎活檢病理改變電鏡腎小球毛細(xì)血管襻基底膜上皮側(cè)見(jiàn)電子致密物沉積。I期：上皮側(cè)電子致密物較小，呈散在性分布，基底膜結(jié)構(gòu)完整。II期，上皮側(cè)致密物增多，基底膜樣物質(zhì)增生，向上皮側(cè)突起起形成釘突。

第十六頁(yè)，共29頁(yè)。腎活檢病理改變III期：基底膜樣物質(zhì)進(jìn)一步包繞電子致密物至膜內(nèi)，基底膜明顯增厚，出現(xiàn)不規(guī)則分層。IV期：基底膜內(nèi)電子致密物開(kāi)始吸收，出現(xiàn)電子透亮區(qū)，基底膜呈蟲(chóng)蝕樣改變。在系膜區(qū)和內(nèi)皮下見(jiàn)電子致密物，應(yīng)注意繼發(fā)性病因的存在。第十七頁(yè)，共29頁(yè)。腎活檢病理改變第十八頁(yè)，共29頁(yè)。治療方案非免疫治療針對(duì)尿蛋白定量<3.5g/24h,血漿白蛋白正?；蜉p度降低、腎功能正常的年輕患者?？刂蒲獕貉獕嚎刂圃?25/70mmHg以下，藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。？第十九頁(yè)，共29頁(yè)。治療方案抗凝治療

針對(duì)膜性腎病患者靜脈血栓的高發(fā)生率，可預(yù)防性地給予抗凝治療。存在高危因素（尿蛋白持續(xù)>8g/天，血漿自蛋白<20g/L，應(yīng)用利尿劑或長(zhǎng)期臥床等）的患者應(yīng)積極抗凝治療。藥物首選低分子肝素注射劑，如患者長(zhǎng)期低蛋白血癥，可考慮切換口服華法令抗凝治療，但需密切監(jiān)測(cè)凝血功能。第二十頁(yè)，共29頁(yè)。治療方案低蛋白飲食大量蛋白尿患者飲食中蛋白質(zhì)攝入宜限制在0.8g/（kg·d），同時(shí)給予充分的熱量，總熱量一般應(yīng)保證146.54kJ（35kcal）/（kg·d）。治療水腫、高脂血癥等第二十一頁(yè)，共29頁(yè)。治療方案免疫抑制劑治療取決于其蛋白尿的程度、持續(xù)時(shí)間以及腎功能的狀態(tài)。一般認(rèn)為蛋白尿>3.5g/天伴腎功能減退，或蛋白尿>8g/天的高危患者應(yīng)予以免疫治療。單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱(chēng)激素）無(wú)效，激素+環(huán)磷酰胺（CTX）或環(huán)孢素A（CsA）治療，能使部分患者達(dá)到臨床緩解。第二十二頁(yè)，共29頁(yè)。

治療方案：激素+細(xì)胞毒藥物1）甲潑尼龍（MP）+苯丁酸氮芥（CH）：第1、3、5個(gè)月的前3天靜脈滴注甲潑尼龍1g/d，連續(xù)3天，后續(xù)口服潑尼松0.4mg/（kg.d），在第2、4、6個(gè)月口服苯丁酸氮芥0.2mg/（kg.d），總療程為6個(gè)月。2）甲潑尼龍（MP）+環(huán)磷酰胺（CTX）：第1、3、5個(gè)月初給予甲潑尼龍1g靜脈滴注，連續(xù)3天，隔天口服潑尼松0.5mg/kg，共6個(gè)月，同時(shí)口服CTX1.5～2mg/(kg.d)，共12個(gè)月。隨訪(fǎng)觀(guān)察發(fā)現(xiàn)病情復(fù)發(fā)率為32%，且66%的患者存在較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如骨髓抑制、感染及出血性膀胱炎等。如此嚴(yán)重的不良反應(yīng)極大地限制了該療法的臨床應(yīng)用。第二十三頁(yè)，共29頁(yè)。治療方案：環(huán)孢素環(huán)孢素劑量為3-4mg/（kg.d），聯(lián)合小劑量潑尼松（每天0.15mg/kg）治療，蛋白尿緩解率明顯增加，無(wú)明顯不良反應(yīng)環(huán)孢素造成腎毒性常見(jiàn)于劑量＞5mg/（kg.d）停藥后部分患者復(fù)發(fā)第二十四頁(yè)，共29頁(yè)。

治療方案：雷公藤多苷+小劑量激素第二十五頁(yè)，共29頁(yè)。治療方案：雷公藤多苷+小劑量激素第二十六頁(yè)，共29頁(yè)。治療方案：雷公藤多苷+小劑量激素治療12個(gè)月,TW+P組16例(37.2%)完全緩解,17例(39.5%)部分緩解,有效率為76.7%,而TW組2例(4.88%)達(dá)到完全緩解,16例(39%)部分緩解,有效率為43.9%。TW+P組有效率和完全緩解率均明顯高于TW組。不良反應(yīng)的發(fā)生率兩組之間無(wú)明顯差異。TW能有效減少膜型腎病患者蛋白尿。TW+P治療的療效明顯優(yōu)于單用