護理安全警示教育案例

“病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰?！?/p>

——著名內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫

2021/10/101你在工作中的任何一點疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命。2021/10/102

案例2021/10/103案例1：一位62歲的腦出血女性患者，由于護士錯誤輸血而死亡。護士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的A型血液輸給了本來是B型血的該患者，當(dāng)這位護士發(fā)現(xiàn)錯誤時，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16天之后死亡。2021/10/104案例2：M玉和N玉二位患者同名不同姓，即兩位患者名字僅一字之差。護士將患者M玉的電腦治療單誤打成N玉，并將治療單貼在N玉輸液患者的輸液瓶上，正準備給N玉配藥時因其他患者呼叫拔針而離開。某實習(xí)生未嚴格查對，按照錯誤的治療單加藥后，將M玉的藥輸給了N玉。約10分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對，護士立即拔針，患者無反應(yīng)。（M玉用藥為阿奇霉素，N玉用藥為林可霉素，患者無不良反應(yīng)。）2021/10/105案例3：患者，男性，45歲，因腰痛、腰背部活動功能受限3d入院。入院后第3天，主班護士（護理師職稱）于11：00將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時提出質(zhì)疑，認為醫(yī)生晨間查房時并沒有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。2021/10/106以上3組查對制度不嚴案例分析

根據(jù)文獻報道，給藥問題在醫(yī)院風(fēng)險管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面，問題出現(xiàn)的原因主要是查對制度執(zhí)行不好。不認真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，在給病人輸液、輸血時未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單、輸血單認真核對，而造成差錯。2021/10/107案例4：揭膠布致皮膚破損的案例分析病例介紹：患者，女性，72歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性性差，拔針揭膠布時將皮膚撕破1厘米乘2厘米傷口。專家意見及點評：這是一起由護士操作引起的直接護理風(fēng)險，在護理過程中要保護患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時如果膠布與皮膚粘貼太緊，不應(yīng)該強行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。老年患者抵抗力低下，皮膚受傷后難以愈合。2021/10/108案例5：抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯誤案例分析案例介紹：患者男性，31歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù)前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項，但醫(yī)生在檢驗申請單上沒注明“急查”字樣，護士處理醫(yī)囑時，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造成血標(biāo)本送至檢驗科后，檢驗科未按急診檢驗處理，檢驗結(jié)果發(fā)放延遲導(dǎo)致手術(shù)不得不推遲。專家點評（1）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯與醫(yī)生、護士都有關(guān)，可見二者之間存在耦合性，這類差錯時醫(yī)療缺陷在先，護理差錯在后，為醫(yī)護耦合性差錯。（2）由于護士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護士必須消除“醫(yī)囑錯誤與護士無關(guān)”的錯誤思想，對醫(yī)囑做好查對及把關(guān)，否則將承擔(dān)連帶責(zé)任。

2021/10/109案例6：實習(xí)護士送錯標(biāo)本的風(fēng)險事件案例分析病例介紹；患者A，女性，74歲，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急診室搶救。在搶救過程中患者出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血200ml，給予胃腸減壓引出600ml血性胃內(nèi)容物，根據(jù)病情擴容輸入紅細胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常規(guī)標(biāo)本未及時送檢。一實習(xí)護士匆忙之中取錯標(biāo)本將B患者的標(biāo)本給A患者檢驗，因檢驗結(jié)果與化驗單診斷不符，檢驗師提出懷疑，電話通知當(dāng)班護士，經(jīng)查對發(fā)現(xiàn)送錯標(biāo)本，后給A患者重抽血檢驗避免了一起差錯事件的發(fā)生。2021/10/1010專家意見及點評：此案例屬于直接護理風(fēng)險，由護理人員的行為所致。雖經(jīng)檢驗人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴重的后果，但通過重新抽血也給患者帶來了痛苦。此案例存在兩方面的問題：（1）實習(xí)學(xué)生未嚴格履行查對制度，查對的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗項目匆匆送走了標(biāo)本。（2）暴露出帶教工作中弊端，實習(xí)生脫離老師獨自操作，未做到帶教工作“放手不放眼”的原則，違反<中華人民共和國護士管理辦法>第四章第十九條：“護理專業(yè)在校生進行專業(yè)實習(xí)，必須按照衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定在護士的指導(dǎo)下進行?！?021/10/1011案例7：非計劃性拔管案例分析案例介紹：患者，女，84歲，于2012年11月11日，因言語不清伴左側(cè)肢體活動障礙5天入院，小便失禁，給予保留導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)識齊全。家屬陪護一人?；颊哂?1月13日7:20突發(fā)煩躁，自行將導(dǎo)尿管拔出。事件原因分析：（1）患者突發(fā)煩躁，未及時采取措施。（2）護士巡視病房時，未及時排查患者安全隱患。（3）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢固。2021/10/1012案例介紹：2008年9月3日起，西安交大醫(yī)學(xué)院第一附院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒9月5日—15日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部于9月23日接到關(guān)于該事件的舉報信息后，立即組織專家調(diào)查組趕赴該院，與陜西省專家調(diào)查組共同開展實地調(diào)查。案例8：醫(yī)院感染案例分析2021/10/1013專家調(diào)查分析結(jié)論：新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標(biāo)識等。據(jù)對部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發(fā)現(xiàn)細菌超標(biāo)嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。是一起嚴重醫(yī)院感染事件。

2021/10/1014患者自行拔針致重新輸液案例分析案例簡介：責(zé)任護士未及時將臨時輸液添加在輸液執(zhí)行單上并告知患者，輸液完畢后，家屬自行拔針。責(zé)任護士巡視病房時發(fā)現(xiàn)，向患者及家屬道歉，做好解釋工作取得諒解，重新給予輸液。事件原因分析：1、責(zé)任護士未執(zhí)行操作流程，把臨時醫(yī)囑添加在輸液執(zhí)行單上。2、溝通不良，由于工作忙未能及時與患者進行溝通，導(dǎo)致因未及時治療而造成患者的不滿。3、巡視病房不及時。

2021/10/1015應(yīng)用化療泵忘記打開調(diào)節(jié)夾案例分析案例簡介：白班責(zé)任護士17點40分為患者接化療泵輸注藥物，忘記打開調(diào)節(jié)夾。至次日7點30分，患者家屬發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)夾關(guān)閉，通知值班護士打開，化療藥物才開始輸入。事件原因分析：1、責(zé)任護士對化療泵操作流程不熟練。2、未嚴格交接班制度，夜班護士巡視病房不認真。3、護士長監(jiān)督力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段的管理。2021/10/1016住院患者自行外出的事件案例案例簡介：責(zé)任護士于11點巡視病房未見病人及家屬，以為家屬帶病人外出活動了，12點家屬到護士站匯報說，病人不見了，責(zé)任護士隨即與家屬一起尋找，并通知護士長、科主任。查看監(jiān)控錄像發(fā)現(xiàn)病人從一樓走出，13:30分病人家里打來電話，說病人回家了。2021/10/1017事件分析：

此案例屬于間接護理風(fēng)險，由于患者的違醫(yī)行為所致。（1）為了保障患者安全，規(guī)定患者自入院后所有的生活及治療在病房進行，一般不得外出。（2）本案例是由于患者不遵守醫(yī)院規(guī)章制度造成的，患者脫離醫(yī)護人員的視野，發(fā)生病情變化及其他意外(如摔跤)醫(yī)務(wù)人員不能控制。（3）護理人員要進行有效的宣教，告知住院期間的一切須知，包括不能外出。（4）科室制定該類事件的應(yīng)急預(yù)案并進行演練。2021/10/1018治療本查對不認真致藥物劑量錯誤案例案例簡介：患者x月x日醫(yī)囑NS100ml+奧美拉唑80mg靜滴qd,改為NS100ml+奧美拉唑40mg靜滴bid.當(dāng)日未執(zhí)行，電腦錄奧美拉唑80mg\bid（處理醫(yī)囑正確），治療護士審核未發(fā)現(xiàn)錯誤，當(dāng)班查對醫(yī)囑及第二天查對治療單、液體瓶，均未發(fā)現(xiàn)錯誤，直到第三天靜脈輸液查對時發(fā)現(xiàn)，立即報告護士長、科主任，立即改正。原因分析（1）在執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)兩人查對只看到藥名，沒有注意劑量的改變。（2）醫(yī)囑查對時精力不集中，粗心大意，流于形式。（3）責(zé)任護士對病人病情改變及用藥目的不能掌握。2021/10/1019輸液外滲引起肢體紅腫案例案例簡介：患者手術(shù)后應(yīng)用止痛泵鎮(zhèn)痛，輸液結(jié)束4小時后，患者感穿刺部位（手腕部）上方脹痛，輕微紅腫，考慮為止痛泵藥液外滲引起，取下留置針未做處理。次日，患者左上肢紅腫、瘙癢，用50%硫酸鎂濕敷，用藥12小時后紅腫消失。觀察兩天無異常。原因分析：（1）留置針在手腕部，固定不牢固，活動容易引起針芯脫出血管外致藥液滲出。（2）責(zé)任護士巡視病房不及時。（3）發(fā)現(xiàn)液體外滲時未積極處理。2021/10/1020違反操作規(guī)程致氧氣不通案例案例介紹：患者手術(shù)后返回病房，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、心電監(jiān)護，主管醫(yī)生觀察患者供氧不足，血氧飽和度維持在80%左右，多方查找原因，發(fā)現(xiàn)氧氣管道未與濕化瓶連接，屬無效吸氧。立即更換吸氧管，正確連接。血氧飽和度隨即上升至95%，患者缺氧癥狀改善。原因分析：（1）新護士違反操作規(guī)程，接錯氧氣管道接口，未檢查氧氣管道是否通暢。（2）該事件發(fā)生在周日下午，節(jié)假日護士工作松懈。（3）護士長對新入科護士培訓(xùn)不到位，對重點人群、重點時段缺乏有效的管理。2021/10/10212021/10/1022

2021/10/1023發(fā)生在我們身邊的事2021/10/1024我院1—8月發(fā)生護理不良事件統(tǒng)計※共上報9例：給藥錯誤5例:55%（其中無醫(yī)囑給藥2例，過有效期1例，劑量錯誤1例、姓名錯誤1例）

墜床2例輸液反應(yīng)1例

其他1例

2021/10/1025治療本查對不認真致藥物劑量錯誤案例2014.7.30，辦公桌處理醫(yī)囑錯把臨囑處理成長期醫(yī)囑寫在治療本上，下午大查醫(yī)囑時沒發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致病人連輸兩天（無醫(yī)囑）。但長期醫(yī)囑輸液單上沒有此組液體，護士更換液體時也未于輸液單核對。。。。。。。2021/10/10262014.3.4檢查中發(fā)現(xiàn)，3.3號病人已停醫(yī)囑地西泮5mgqn，但未處理。三班護士查對時均未查出。（導(dǎo)致病人無醫(yī)囑多服藥）2021/10/10272014.6.3號給病人膀胱沖洗用呋喃西林過期（2014.4失效）2021/10/10282014.5.？同屋11床與12床兩位患者輸液，12床錯輸了11床的液體（操作完后再次核對后發(fā)現(xiàn)）2021/10/1029復(fù)方甘露醇125ml靜滴q8h，處理成bid，導(dǎo)致患者用藥時間、量錯誤2021/10/10302013.5.8一例尿道損傷2021/10/10312013.1.23護士處理醫(yī)囑時沒看清1.22號的醫(yī)囑，給予重復(fù)注射長秀霖12個單位2021/10/1032一例意外拔管（氣管切開）2021/10/1033

引發(fā)護理不良事件的四個基本要素

護理不良事件違反操作規(guī)程責(zé)任心不強不遵守規(guī)章制度技術(shù)水平低2021/10/1034小細節(jié)