慢性胃炎專家共識(shí)意見2017

中國慢性胃炎共識(shí)意見（2017，上海）2021/10/101背景自2012年1月在上海召開的全國慢性胃炎研討會(huì)制定了《中國慢性胃炎共識(shí)意見》以來，國際上出臺(tái)了《幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)意見》歐洲Mastricht-5共識(shí)和我國第五次全國Hp感染處理共識(shí)意見慢性胃炎與胃癌的關(guān)系以及根除Hp的作用慢性胃炎內(nèi)鏡和病理診斷手段的進(jìn)步2021/10/102背景中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)主辦上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科暨上海市消化疾病研究所承辦2017年全國慢性胃炎診治共識(shí)會(huì)議于2017年7月1日在上海召開75位來自全國各地的消化病學(xué)專家共識(shí)意見共包含48項(xiàng)陳述(條款)2021/10/103目錄2.病因及分類3.臨床表現(xiàn)7.轉(zhuǎn)歸和胃癌預(yù)防4.內(nèi)鏡診斷1.流行病學(xué)6.治療5.病理診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/10/104流行病學(xué)1.由于多數(shù)慢性胃炎患者無任何癥狀，因此難以獲得確切的患病率。估計(jì)的慢性胃炎患病率高于當(dāng)?shù)厝巳褐蠬p感染率。目前我國基于內(nèi)鏡診斷的慢性胃炎患病率接近90%。2.慢性胃炎尤其是慢性萎縮性胃炎的發(fā)生與Hp感染密切相關(guān)。根據(jù)病因分類，Hp胃炎是一種特殊類型的胃炎。我國慢性胃炎的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，而Hp感染率呈下降趨勢(shì)。除Hp感染外，自身免疫性胃炎也可導(dǎo)致胃黏膜萎縮。3.慢性胃炎特別是慢性萎縮性胃炎的患病率一般隨年齡增加而上升。這主要與Hp感染率隨年齡增加而上升有關(guān)，萎縮、腸化生與“年齡老化”亦有一定關(guān)系。

2021/10/105流行病學(xué)4.慢性胃炎人群中，慢性萎縮性胃炎的比例在不同國家和地區(qū)之間存在較大差異，一般與胃癌的發(fā)病率呈正相關(guān)。胃癌高發(fā)區(qū)慢性萎縮性胃炎的患病率高于胃癌低發(fā)區(qū)。

5.我國慢性萎縮性胃炎的患病率較高，內(nèi)鏡診斷萎縮性胃炎的敏感性較低，需結(jié)合病理檢查結(jié)果。2014年，一項(xiàng)納入8892例有上消化道癥狀且經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)的慢性胃炎患者的橫斷面調(diào)查顯示，在各型慢性胃炎中，內(nèi)鏡診斷慢性非萎縮性胃炎最常見(49.4%)，其次是慢性非萎縮性胃炎伴糜爛(42.3%)，慢性萎縮性胃炎比例為17.7%;病理診斷萎縮占25.8%，腸化生占23.6%，上皮內(nèi)瘤變占7.3%。以病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，則內(nèi)鏡診斷萎縮的敏感性僅為42%，特異性為91%。說明我國目前慢性萎縮性胃炎的患病率較高，內(nèi)鏡和病理診斷的符合率有待進(jìn)一步提高。2021/10/106病因及其分類1.Hp感染是慢性胃炎最主要的病因。70%~90%的慢性胃炎患者有Hp感染;慢性胃炎活動(dòng)性的存在高度提示Hp感染。

2.Hp胃炎是一種感染性疾病。Hp感染可在人-人之間傳播。因此Hp胃炎不管有無癥狀和(或)并發(fā)癥，均是一種感染性疾病。

3.膽汁反流、長(zhǎng)期服用非甾體消炎藥(NSAIDs)(包括阿司匹林)等藥物和乙醇攝入是慢性胃炎相對(duì)常見的病因。2021/10/107病因及其分類4.自身免疫性胃炎在我國相對(duì)少見。此病在北歐國家報(bào)道較多，我國少見報(bào)道，確切患病率尚不清楚。

5.其他感染性（細(xì)菌、病毒、寄生蟲、霉菌）、嗜酸粒細(xì)胞性、淋巴細(xì)胞性、肉芽腫性胃炎和Ménétrier病相對(duì)少見。6.慢性胃炎的分類尚未統(tǒng)一，一般基于病因、內(nèi)鏡所見、胃黏膜病理變化和胃炎分布范圍等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分類。目前一般基于悉尼系統(tǒng)(Sydneysystem)和新悉尼系統(tǒng)(updatedSydneysystem)進(jìn)行慢性胃炎分類。

2021/10/108病因及其分類7.基于病因可將慢性胃炎分成Hp胃炎和非Hp胃炎兩大類。Hp感染是慢性胃炎的主要病因，將慢性胃炎分成Hp胃炎和非Hp胃炎有助于慢性胃炎處理中重視對(duì)Hp的檢測(cè)和治療。

8.基于內(nèi)鏡和病理診斷可將慢性胃炎分萎縮性和非萎縮性兩大類。胃黏膜萎縮可分成單純性萎縮和化生性萎縮，胃黏膜腺體有腸化生者屬于化生性萎縮。

9.基于胃炎分布可將慢性胃炎分為胃竇為主胃炎、胃體為主胃炎和全胃炎三大類。2021/10/109臨床表現(xiàn)1.慢性胃炎無特異性臨床表現(xiàn)。有無消化不良癥狀及其嚴(yán)重程度與慢性胃炎的分類、內(nèi)鏡下表現(xiàn)、胃黏膜組織病理學(xué)分級(jí)均無明顯相關(guān)性。在前述的一項(xiàng)納入8892例慢性胃炎患者的全國多中心研究顯示，13.1%的患者無任何癥狀，有癥狀者常見表現(xiàn)依次為上腹痛(52.9%)、腹脹(48.7%)、餐后飽脹(14.3%)和早飽感(12.7%)，近1/3的患者有上述2個(gè)以上癥狀共存，與消化不良癥狀譜相似。

2.自身免疫性胃炎可長(zhǎng)時(shí)間缺乏典型臨床癥狀，胃體萎縮后首診癥狀以貧血和維生素B12缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主。3.其他感染性、嗜酸粒細(xì)胞性、淋巴細(xì)胞性、肉芽腫性胃炎和Ménétrier病癥狀表現(xiàn)多樣。2021/10/1010內(nèi)鏡診斷1.慢性胃炎的內(nèi)鏡診斷系指肉眼或特殊成像方法所見的黏膜炎性變化，需與病理檢查結(jié)果結(jié)合作出最終判斷。慢性萎縮性胃炎的診斷包括內(nèi)鏡診斷和病理診斷，普通白光內(nèi)鏡下判斷的萎縮與病理診斷的符合率較低，確診應(yīng)以病理診斷為依據(jù)。

2.內(nèi)鏡結(jié)合組織病理學(xué)檢查可診斷慢性胃炎為慢性非萎縮性胃炎和慢性萎縮性胃炎兩大基本類型。多數(shù)慢性胃炎的基礎(chǔ)病變均為炎性反應(yīng)(充血滲出)或萎縮，因此將慢性胃炎分為慢性非萎縮性胃炎和慢性萎縮性胃炎，此也有利于與病理診斷的統(tǒng)一。

3.特殊類型胃炎的內(nèi)鏡診斷必須結(jié)合病因和病理檢查結(jié)果。2021/10/1011內(nèi)鏡診斷4.放大內(nèi)鏡結(jié)合染色對(duì)內(nèi)鏡下慢性胃炎病理分類有一定幫助。放大內(nèi)鏡結(jié)合染色能清楚顯示胃黏膜微小結(jié)構(gòu)，可指導(dǎo)活檢，對(duì)胃炎的診斷和鑒別診斷以及早期發(fā)現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變和腸化生具有參考價(jià)值。5.電子染色放大內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡對(duì)慢性胃炎的診斷和鑒別診斷有一定價(jià)值。電子染色放大內(nèi)鏡對(duì)慢性胃炎和胃癌前病變具有較高的敏感性和特異性，共聚焦激光顯微內(nèi)鏡光學(xué)活檢技術(shù)對(duì)胃黏膜的觀察可達(dá)到細(xì)胞水平，對(duì)慢性胃炎的診斷和組織學(xué)變化分級(jí)具有一定的參考價(jià)值。

6.規(guī)范的慢性胃炎內(nèi)鏡檢查報(bào)告中，描述內(nèi)容至少應(yīng)包括病變部位和特征。建議包括病變性質(zhì)、胃鏡活檢部位和活檢塊數(shù)、快速尿素酶檢測(cè)Hp的結(jié)果等。

2021/10/1012內(nèi)鏡診斷7.活檢組織病理學(xué)對(duì)慢性胃炎的診斷至關(guān)重要，應(yīng)根據(jù)病變情況和需要進(jìn)行活檢。用于臨床診斷時(shí)建議取2~3塊組織，分別在胃竇、胃角和胃體部位取活檢;可疑病灶處另取活檢。有條件時(shí)，活檢可在色素或電子染色放大內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行。建議有條件的單位根據(jù)新悉尼系統(tǒng)的要求取5塊標(biāo)本(圖1)，即在胃竇和胃體各取2塊、胃角1塊。2021/10/1013病理診斷標(biāo)準(zhǔn)1.應(yīng)重視賁門炎診斷，必要時(shí)增加賁門部黏膜活檢。賁門炎是慢性胃炎中未受到重視的一種類型，與胃食管反流病、Barrett食管等存在一定關(guān)系。反流性食管炎如疑合并賁門炎時(shí)，宜取活檢。2.標(biāo)本應(yīng)足夠大，達(dá)到黏膜肌層(圖2)。不同部位的標(biāo)本需分開裝瓶。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見和簡(jiǎn)要病史等臨床資料。圖2，取材深達(dá)黏膜肌層的胃黏膜(HE染色，×100)2021/10/1014病理診斷標(biāo)準(zhǔn)3.慢性胃炎有5種組織學(xué)變化要分級(jí)，即Hp、活動(dòng)性、炎性反應(yīng)、萎縮和腸化生，分成無、輕度、中度和重度4級(jí)(0、+、++、+++)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用我國慢性胃炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)(附錄二)和新悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評(píng)分法(visualanaloguescale)(圖3)。圖3，直觀模擬評(píng)分法示意圖2021/10/1015病理診斷標(biāo)準(zhǔn)4.慢性胃炎病理診斷應(yīng)包括部位分布特征和組織學(xué)變化程度。有病因可循者應(yīng)報(bào)告病因。胃竇和胃體炎性反應(yīng)程度相差二級(jí)或以上時(shí)，加上“為主”修飾詞，如“慢性(活動(dòng)性)胃炎，胃竇為主”。病理檢查應(yīng)報(bào)告每塊活檢標(biāo)本的組織學(xué)變化，推薦使用表格式的慢性胃炎病理報(bào)告(圖4)。5.慢性胃炎病理活檢顯示固有腺體萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎，而不必考慮活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)和程度。臨床醫(yī)師可根據(jù)病理結(jié)果并結(jié)合內(nèi)鏡表現(xiàn)，最后作出萎縮范圍和程度的判斷。需注意的是，一切原因引起黏膜損傷的病理過程均可造成腺體數(shù)量減少，如于糜爛或潰瘍邊緣處取活檢，不能視為萎縮性胃炎;局限于胃小凹區(qū)域的腸化生不算萎縮。2021/10/1016病理診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/10/1017病理診斷標(biāo)準(zhǔn)6.腸化生范圍和腸化生亞型對(duì)預(yù)測(cè)胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性均有一定的價(jià)值，AB-PAS和HID-AB黏液染色能區(qū)分腸化生亞型。研究強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視腸化生范圍，腸化生范圍越廣，發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性越高。meta分析提示腸化生分型對(duì)胃癌的預(yù)測(cè)亦有積極意義，不完全型/大腸型腸化生與胃癌發(fā)生更相關(guān)。7.異型增生(上皮內(nèi)瘤變)是最重要的胃癌癌前病變。應(yīng)注明有異型增生(上皮內(nèi)瘤變)者，可分為輕度、中度和重度異型增生(或低級(jí)別和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)。

2021/10/1018治療1.慢性胃炎的治療應(yīng)盡可能針對(duì)病因，遵循個(gè)體化原則。治療的目的是去除病因、緩解癥狀和改善胃黏膜炎性反應(yīng)。2.飲食和生活方式的個(gè)體化調(diào)整可能是合理的建議。

3.證實(shí)Hp陽性的慢性胃炎，無論有無癥狀和并發(fā)癥，均應(yīng)行Hp根除治療，除非有抗衡因素存在?？购庖蛩匕ɑ颊甙榇婺承┘膊。ㄎ甘彻芊戳鞑?、哮喘、炎癥性腸病等）、社區(qū)再感染率高、衛(wèi)生資源優(yōu)先度安排等。

4.Hp胃炎治療采用我國第五次Hp感染處理共識(shí)推薦的鉍劑四聯(lián)Hp根除方案。2021/10/1019治療5.Hp根除治療后所有患者均應(yīng)常規(guī)行Hp復(fù)查，評(píng)估根除治療的效果;最佳的非侵入性評(píng)估方法是尿素呼氣試驗(yàn)(13C/14C);評(píng)估應(yīng)在治療完成后不少于4周進(jìn)行。6.伴膽汁反流的慢性胃炎可應(yīng)用促動(dòng)力藥和(或)有結(jié)合膽酸作用的胃黏膜保護(hù)劑。7.服用引起胃黏膜損傷的藥物如NSAIDs(包括阿司匹林)后出現(xiàn)慢性胃炎癥狀者，建議加強(qiáng)抑酸和胃黏膜保護(hù)治療;根據(jù)原發(fā)病進(jìn)行充分評(píng)估，必要時(shí)停用損傷胃黏膜的藥物。對(duì)于須長(zhǎng)期服用上述藥物者，應(yīng)篩查Hp并進(jìn)行根除，PPI是預(yù)防和治療NSAIDs相關(guān)消化道損傷的首選藥物，優(yōu)于H2RA和胃黏膜保護(hù)劑。2021/10/1020治療8.有胃黏膜糜爛和(或)以上腹痛和上腹燒灼感等癥狀為主者，可根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選用胃黏膜保護(hù)劑、抗酸劑、H2RA或PPI。以上腹飽脹、惡心或嘔吐等為主要癥狀者可選用促動(dòng)力藥。具有明顯進(jìn)食相關(guān)的腹脹、納差等消化功能低下癥狀者，可考慮應(yīng)用消化酶制劑。2021/10/1021治療9.有消化不良癥狀且伴明顯精神心理因素的慢性胃炎患者可用抗抑郁藥或抗焦慮藥。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神心理因素與消化不良癥狀發(fā)生相關(guān)，尤其是焦慮癥和抑郁癥?？挂钟羲幬锘蚩菇箲]藥物可作為伴有明顯精神心理因素者以及常規(guī)治療無效和療效差者的補(bǔ)救治療。10.中醫(yī)、中藥可用于慢性胃炎的治療。2021/10/1022轉(zhuǎn)歸和胃癌預(yù)防1.慢性胃炎特別是慢性萎縮性胃炎的進(jìn)展和演變受多種因素影響，伴有上皮內(nèi)瘤變者發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性有不同程度的增加。慢性萎縮性胃炎常合并腸化生，少數(shù)出現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變，經(jīng)歷長(zhǎng)期的演變后少數(shù)病例可發(fā)展為胃癌。低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變大部分可逆轉(zhuǎn)而較少惡變?yōu)槲赴?.除遺傳因素、Hp感染情況和飲食狀況、生活習(xí)慣因素外，年齡與組織學(xué)的萎縮甚至腸化生的出現(xiàn)相關(guān)。綜合多種因素可以“胃齡”反映胃黏膜細(xì)胞的衰老狀況。

3.慢性萎縮性胃炎尤其是伴有中-重度腸化生或上皮內(nèi)瘤變者，應(yīng)定期行內(nèi)鏡和組織病理學(xué)檢查隨訪?；顧z有中-重度萎縮并伴有腸化生的慢性萎縮性胃炎1年左右隨訪一次，伴有低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者6個(gè)月左右隨訪一次;而高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變需立即確認(rèn)，證實(shí)后行內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療。2021/10/1023轉(zhuǎn)歸和胃癌預(yù)防4.OLGA和OLGIM分級(jí)分期系統(tǒng)能反映慢性胃炎患者胃黏膜萎縮程度和范圍，有利于胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層。OLGA（operativelinkforgastritisassessment，意譯為“可操作的與胃癌風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系的胃炎評(píng)估”）OLGIM（operativelinkforgastricintestinalmetaplasiaassessment，意譯為“可操作的與胃癌風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系的腸化生評(píng)估”）2021/10/1024轉(zhuǎn)歸和胃癌預(yù)防2021/10/1025轉(zhuǎn)歸和胃癌預(yù)防2021/10/1026轉(zhuǎn)歸和胃癌預(yù)防2021/10/1027轉(zhuǎn)歸和胃癌預(yù)防5.血清胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)I、PGII以及胃泌素-17(gastrin-17)的檢測(cè)可能有助于判斷有無胃黏膜萎縮及其程度。血清PGI、PGII、PGI/II比值聯(lián)合抗Hp抗體檢測(cè)有助于風(fēng)險(xiǎn)分層管理。通常將PGI≤70g/L且PGI/II比值≤3.0作為萎縮性胃炎的診斷臨界值。多項(xiàng)研究證實(shí)，血清PG檢測(cè)有助于胃癌高危人群的風(fēng)險(xiǎn)分層，PG檢測(cè)診斷萎縮者，以及PG檢測(cè)雖診斷萎縮陰性但PGI/II比值較低者，有較高的胃癌風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)一步行胃鏡檢查。最近一項(xiàng)國內(nèi)的研究結(jié)果顯示，PG、胃泌素-17和抗Hp抗體聯(lián)合檢測(cè)可對(duì)胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)加以分層、辨識(shí)出高危個(gè)體進(jìn)行胃鏡檢查。

2021/10/1028轉(zhuǎn)歸和胃癌預(yù)防6.根除Hp可減緩炎性反應(yīng)向萎縮、腸化生甚至異型增生的進(jìn)程和降低胃癌發(fā)生率，但最佳的干