妊娠劇吐診療指南

妊娠劇葉診療指南妊娠惡心嘔吐是一種同時影響孕婦與胎兒健康的常見癥狀。它會降低孕婦的生活質量，也顯著增加衛(wèi)生保健成本并。由于在妊娠早期“孕婦晨吐”很常見，妊娠惡心嘔吐容易受到衛(wèi)生保健人員和孕婦的極度輕視而缺乏治療。一研究者發(fā)現，在隨后因嚴重惡心嘔吐未受到任何止吐治療而終止妊娠的孕婦中，不足50%的孕婦呼叫過妊娠惡心嘔吐的求助熱線。在接受治療的孕婦中，90%提供的養(yǎng)生之道也不可能是有效的。此外，有些孕婦是因為擔心安全而不尋求治。然而，一旦妊娠惡心嘔吐癥狀進展，治療會變得更加困難，因此早期治療可預防更嚴重的并發(fā)癥，包括住院。輕微的妊娠惡心嘔吐可通過生活方式和飲食改變來緩解，安全有效的治療對更嚴重的病例有效。孕婦對自身癥狀嚴重性的認識在判斷是否治療、何時以及如何治療妊娠惡心嘔葉方面起決定性的作用。更為重要的是，妊娠惡心嘔吐應和其他原因引起的惡心嘔吐相鑒別。定義和發(fā)病率是一種影響到70%-85%妊娠婦女常見癥狀。在妊娠婦女中，50%同時有惡心與嘔吐癥狀，25%只有惡心癥狀，25%無惡心嘔吐等不適癥狀。一項研究以每天惡心嘔吐持續(xù)時間（少于1小時為輕度，超過6小時為重度）和嘔吐、干嘔的次數（最多2次為輕度和中度，超過5次為重度）的評佔為標準，劃分妊娠惡心嘔吐的嚴重程度。雖然這些分類確認了妊娠惡心嘔吐癥狀上的連續(xù)性劃分，但這種分類可能對臨床治療無益處?；颊邔ψ陨戆Y狀嚴重性的認識和對治療的意愿可能更影響臨床治療決策。從流行病學角度來看，妊娠劇吐似乎代表著妊娠惡心嘔吐系列癥狀的危重程度。妊娠劇吐的發(fā)生率約為0.5%-2%o發(fā)病率的報道因診斷標準的不同和研究人群的種族差異而不同。妊娠劇吐沒有一簡單公認的定義：它是基于典型臨床表現卻無法山其他疾病解釋的排除性臨床診斷。最常引用的診斷標準為：與其他原因無關的持續(xù)性嘔吐，可測到急性饑餓（通常伴有大量尿酮體），和一些間斷性的體重減輕，通常至少減輕5%的孕前體重。也可能伴隨電解質、甲狀腺、肝功能的異常。妊娠劇葉是導致早孕期住院的最常見疾病，是僅次于早產的孕期最常見住院治療原因。鑒別診斷惡心嘔吐開始的時間很重要：兒乎所有受影響的婦女都在孕9周前出現惡心嘔吐癥狀。當患者在孕9周之后首次出現惡心嘔吐，要認真考慮與其他疾病進行鑒別。要尋找懷孕詢與惡心嘔吐相關的慢性病史（如：膽石癥、糖尿病患者植物神經功能紊亂）。與激素-受體相互作用的孟德爾疾病以及線粒體病相關的罕見妊娠劇吐病例表明，至少有一部分的劇吐是山于妊娠期個別疾病狀態(tài)的暴露或惡化引起的。一些化驗結果會揭露山其它疾病引起的妊娠惡心嘔吐癥狀。腹痛不是妊娠惡心嘔吐的主要特征；妊娠惡心嘔吐除了干嘔之后的輕微上腹部不適外，不會出現腹部疼痛或壓痛。，卻是許多其他與惡心嘔吐相關疾病的體征。頭痛不是妊娠惡心嘔吐的特征。異常的神經系統(tǒng)檢查提示原發(fā)性神經系統(tǒng)紊亂是引起惡心嘔吐的原因，雖然這可能很少被作為嚴重妊娠惡心嘔吐的結果遇到（例如：硫胺缺乏性腦病或腦橋中央髓鞘溶解）。雖然妊娠劇吐可出現提示屮狀腺功能亢進的生化指標，但妊娠惡心嘔吐未發(fā)現過甲狀腺腫。如果出現中狀腺腫的表現，應懷疑原發(fā)性甲狀腺疾病。病因和高危因素妊娠惡心嘔吐病因未明。有提出包括心理傾向、進化適應和激素刺激多種學說。是否某些人格類型或特定心理障礙易于患妊娠劇吐的問題已經在文獻中被提及許多年。已有兩種較為普遍的假說認為妊娠惡心嘔吐是一種神經病理學表現：1）心理分析理論認為，妊娠劇吐是轉換或軀體化失調，以及2）婦女不能應對過重的生活壓力。尚沒有對照研究支持這些假說。激素人絨毛膜促性腺激素山于人絨毛膜促性腺激素（hCG）濃度的峰值與妊娠惡心癥狀出現的時間峰值存在密切的時間關系，hCG已被認為是一種產自胎盤的致吐刺激物。兒乎所有孕期中狀腺激素研究表明一過性的屮亢與妊娠惡心嘔吐相關，這一事實表明了hCG的另一作用。已證實hCG是孕期甲狀腺的刺激物：因為中亢本身極少引起嘔吐，這一發(fā)現將注意力重新回到hCG及其與妊娠惡心嘔吐的關系上。在許多比較有與無嘔吐的婦女體內非屮狀腺激素的研究中，僅發(fā)現hCG和雌二醇與之相關。一些證明妊娠惡心嘔吐與hCG關聯性研究的失敗，可能與不同hCG亞型相應的主物活性及婦女對致吐物刺激的敬感性不同有關。hCG刺激的程度可因升高其濃度的胎盤狀態(tài)（如多胎妊娠、葡萄胎）和影響激素效果的激素受體作用而改變。雌激素已知的另一種影響妊娠惡心嘔吐的激素是雌激素。妊娠惡心嘔吐在雌二醇水平升高時常見，在雌二醇水平降低時較少見。吸煙與同時降低hCG和雌二醇的水平相關，許多研究表明吸煙者不太可能出現妊娠劇吐。復合避孕藥丸中的雌激素被證明以一劑量依賴的方式誘發(fā)惡心嘔吐。雌激素暴露后惡心嘔吐的婦女比那些未被證實對雌激素如此敬感的婦女更容易出現妊娠惡心嘔吐。雌激素治療敬感的婦女比對雌激素治療不敬感的婦女妊娠后更易出現惡心嘔吐癥狀。高危因素胎盤質量增加（如晚期葡萄胎、多胎妊娠）婦女有妊娠劇吐的風險。其他的高危因素包括家族史（遺傳學）或者既往妊娠有妊娠劇吐病史。一項研究發(fā)現，大約2/3的婦女描述前次妊娠嚴重嘔吐，會在下次妊娠出現類似癥狀；一半婦女描述詢次妊娠癥狀輕微，在下一次妊娠時癥狀加重。妊娠劇吐婦女的女兒或姐妹更易有相同問題，和懷女性胎兒的婦女一樣。另外的高危因素包括有暈動癥或偏頭痛病史。妊娠惡心嘔吐對母體的影響直到60年前，妊娠惡心嘔吐是導致孕產婦死亡的重要原因。20世紀30年代,美國報道85名嚴重嘔吐的婦女中7名死亡。雖然現在很少見死于妊娠惡心嘔吐的報道，但最近兒年已有腦病、脾撕裂、食管破裂、氣胸和急性腎小管壞死等嚴重并發(fā)癥的報道。過去的20年已報道33例韋尼克氏腦病（山維生素B1缺乏導致）與妊娠劇吐相關。它常常伴隨孕產婦死亡或永久性的神經系統(tǒng)障礙。除了增加住院兒率，有些婦女經受著山妊娠惡心嘔吐引起的嚴重心理社會學疾患，最終終止妊娠。一些可以產生妊娠惡心嘔吐癥狀的亞急性疾病已被描述，他們產生的惡心嘔吐癥狀是可逆的，這些疾病包括抑郁癥、軀體化和臆想癥。在撥打妊娠惡心嘔吐援助熱線的婦女中，85%的人表示缺乏配偶的支持。妊娠惡心嘔吐對胎兒的影響孕婦嘔吐對胚胎和胎兒的影響取決于疾病的嚴重程度。輕或中度嘔吐對妊娠結局兒乎沒有明顯影響。最?？蓹z測到得結局是低出生體重兒。7項研究表明妊娠惡心嘔吐不增加低出生體重兒的發(fā)生率。但是，有三項研究發(fā)現無妊娠惡心嘔吐婦女的低出生體重兒發(fā)生率更高。無論如何，已報道妊娠劇吐婦女的低出生體重兒發(fā)生率較高。許多的研究證明，與對照組相比，妊娠惡心嘔吐和妊娠劇吐婦女的流產率較低。這個結果被認為是與健康妊娠中強健胎盤的形成有關，而不是嘔吐的保護作用。妊娠劇吐未必與后代畸形風險的顯著增加有關。很少看到過關于懷孕期并發(fā)妊娠劇吐后兒童和婦女長期健康狀況的報道。雖然有報道一些胎兒死亡的，但很罕見且通常局限于個別妊娠劇吐的病例。因此，妊娠惡心嘔吐棋至妊娠劇吐最常預示良好妊娠結局，這對孕婦也是一種很好的安慰。臨床的思考和建議許多研究混淆了妊娠劇吐和其他不同程度妊娠惡心嘔吐的患者。因為妊娠劇吐可能是妊娠惡心嘔吐連續(xù)性發(fā)展的一部分，而且證據表明早期妊娠惡心嘔吐的治療失敗會提高因妊娠劇吐住院的可能性，以下的討論致力于妊娠所有階段惡心嘔吐的治療。非藥物治療妊娠惡心嘔吐是否有效？妊娠惡心嘔吐的治療從預防開始。兩項研究發(fā)現在受孕時服用復合維生素片的婦女不太可能需要醫(yī)學治療嘔吐。因此，建議詢次懷孕有惡心嘔吐或妊娠劇吐病史的婦女在下次受孕時服用復合維生素是合理的。婦女對自身癥狀嚴重性的認識和對治療的意愿會影響臨床決策。通常建議用休息和避免會引起癥狀的感官刺激以緩解妊娠惡心嘔吐的初期表現。常推薦少量多餐。婦產科醫(yī)生常常建議避免辛辣和高脂食物，禁用含鐵藥片，在早晨起床前食用清淡的或干的食品、高蛋白點心和餅干。然而，很少有關于飲食改變能有效預防或治療妊娠惡心嘔吐的公開證據。一項小規(guī)模研究表明蛋口質飲食比碳水化合物和高脂飲食更易于減輕妊娠惡心嘔吐。藥物治療妊娠惡心嘔吐是否有效？有效的藥物治療是可用的，但近年來合適時機止吐藥治療的一致性已改變。一些藥物包括抗膽堿能藥和胃復安相當安全，但沒有確鑿的證據證明其有效性。另外，5羥色胺3拮抗劑治療妊娠惡心嘔吐安全性和有效性的證據有限：但山于在降低化療誘導嘔吐方面的有效作用，其使用有增加的趨勢。雖然證據不足，氟哌利多劑量大于25mg時與Q-T間期延長有關，以致有些病例出現潛在致死性的室性心律失常。這種藥物必須慎重使用。。添加以下任何一種（扌舞母順序排序）；胃復安,5添加以下任何一種（扌舞母順序排序）；胃復安,5-10mg8小時，肌內注射或口服“或者長丙睦，12.5?2沁44、時，肌內注射或口月鹹藥物治療妊娠惡心IE吐?（若沒有改善，進入下一「屮直腸給藥?或者三.艮氮荔撕』蘊200mg&8小時，直腸給藥a這個方法假定已將其他引起惡心嘔吐的原因排除。在任何步驟，如果發(fā)現脫水或持續(xù)體重減輕，應考慮腸外營養(yǎng)。替代療法可添加在隨后的任何時期，這取決于病人的接受和臨床醫(yī)生的熟悉悄況；有腕帶P6針壓法或針刺法或者每天4次250mg的姜膠囊。在美國，抗敬安是作為一些非處方安岷藥的活性成分。含量25mg片劑的一半可以提供12.5mg的抗敏安。靜脈補充維他命乙，每天lOOmg連用2-3天（之后靜脈補充多種維生素），推薦用于每一個需要靜脈補液和嘔吐超過3周的婦女。沒有不同液體治療妊娠惡心嘔吐的比較性研究。在妊娠前10周，皮質類固醇增加唇腭裂的風險。

安全性尚未確定，尤其在妊娠期前三個月；對惡心作用更小。圖1：妊娠期惡心嘔吐的藥物治療。表1：用于治療妊娠惡心嘔吐的藥物摘要藥劑Hl拮抗劑抗敬安苯海拉明氯茶堿藥劑Hl拮抗劑抗敬安苯海拉明氯茶堿西替利嗪氯苯甲嗪布克利嗪疑嗪苯海拉明隨機對照研|療效評價究有效減少妊娠惡心嘔吐安全性評價不增加致畸風險抗膽堿能類沒有妊娠惡心嘔吐的有效性試驗不增加致畸風險抗膽堿能類沒有妊娠惡心嘔吐的有效性試驗不增加致畸風險多巴胺受體拮抗劑苯甲酰胺三甲氧苯酰胺胃復安丁酰苯氟哌利多氟哌唳醇

吩嚏嗪類異丙嗪多巴胺受體拮抗劑苯甲酰胺三甲氧苯酰胺胃復安丁酰苯氟哌利多氟哌唳醇

吩嚏嗪類異丙嗪有效減少妊娠惡心嘔吐沒有關于有效性的試驗沒有已知的畸形沒有已知的畸形一項權力有限的研究證實沒有已知的畸形延長孕婦Q-T間期的風險大量證據表明沒有致普魯氯嗪氯丙嗪輕哌氯丙嗪苯二氮卓類安定5-羥色胺3受體激動劑恩丹思酮普魯氯嗪氯丙嗪輕哌氯丙嗪苯二氮卓類安定5-羥色胺3受體激動劑恩丹思酮有效減少妊娠惡心嘔吐畸性（在薈萃分析里將個案報道=忽略）沒有畸形記錄類固醇促腎上腺皮質激素皮質類固醇一項試驗發(fā)現與異丙嗪效果相同匯總的結果沒有顯示有益于減少妊娠惡心嘔吐唇腭裂風險輕微增加過去十年的數個病例系列顯示了激素治療妊娠劇吐的好處。一項在住院患者中隨機比較口服屮龍（16mg,3/0,連服3天，之后2周遞減）和異丙嗪的研究顯示相同的改善率；然而，那些服用激素者出院2周內再入院的發(fā)生明顯較少。相反的，在隨后的一項妊娠劇吐住院婦女使用靜脈注射屮基強的松龍后逐漸減量口服強的松的隨機對照研究發(fā)現，，糖皮質激素的使用沒有減少再次入院治療需要。對于那些山于體重減輕需要腸內或腸外營養(yǎng)的患者，皮質類固醇可被視為是最后的方法。最常描述的方案是中基強的松龍，48mg/天，連續(xù)3三天，口服或靜脈給藥?；颊?天內不見效果，則不大可能會有效果，治療就應停止。對那些有效果的，可超過兩周時間逐漸減量。對于再發(fā)性嘔吐，應停止減量，并且患者維持有效劑量直至6周。為限制孕婦嚴重的副反應，皮質類固醇治療妊娠劇葉?的持續(xù)時間不得超過這個時限。實驗室或影像學評估對診斷妊娠劇吐是否有用？大多數的妊娠惡心嘔吐不需要實驗室評估，但對于那些嚴重的、持續(xù)時間長或進行性加重的妊娠惡心嘔吐，實驗室評佔有助于妊娠劇吐的鑒別診斷，且可評估疾病的嚴重性。妊娠劇吐常見的實驗室異常值包括肝酶（一般V300U/L）、血清膽紅素?4mg/dL）,和血清淀粉酶或脂肪酶濃度（可高于正常水平的5倍）。原發(fā)性肝炎是妊娠惡心嘔吐導致肝酶水平升高的一個原因，常常升高達數千：膽紅素濃度同時常大幅度升高。急性胰腺炎可引起嘔吐和淀粉酶濃度升高，但血清淀粉酶濃度常5-10倍大于因妊娠惡心嘔吐上升的濃度。低氯性代謝性堿中毒可見于任何原因引起的嚴重嘔吐。血清hCG濃度對決定嘔吐是否因妊娠劇吐導致的是沒有幫助的。尿液檢驗可顯示尿比重或酮體或兩者同時升高。對標準治療無反應的持續(xù)妊娠劇吐患者可能存在潰瘍；用抗菌素和H2受體拮抗劑治療是安全的，且已有案例報道是有益的。近70%的妊娠劇吐患者將出現促甲狀腺激素水平抑制或游離甲狀腺激素濃度升高。妊