上消化道出血

上消化道出血

2021/10/101定義屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。上消化道大出血一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%。2021/10/102部位與范圍2021/10/103病因上消化道疾病：食管疾?。何甘改c疾?。合詽兪亲畛Ｒ?jiàn)的病因；門(mén)靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門(mén)脈高壓胃病上消化道臨近器官或組織的疾?。?/p>

膽道出血、胰腺疾病累及十二指腸、主動(dòng)脈瘤破入上消化道、縱隔腫瘤或膿腫破入食管；全身性疾?。貉苄约膊⊙翰∧蚨景Y結(jié)締組織病急性感染應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷2021/10/1042021/10/105消化性潰瘍出血居消化道出血首位，年輕人好發(fā)球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動(dòng)性常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解一般為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少量?jī)H表現(xiàn)糞潛血陽(yáng)性，量大可嘔血內(nèi)窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合活檢可鑒別良惡性2021/10/106食管潰瘍2021/10/107胃角潰瘍A1期2021/10/108潰瘍腐蝕血管2021/10/109球部對(duì)吻性潰瘍2021/10/1010驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來(lái)勢(shì)兇猛，出血量大，色鮮紅反復(fù)發(fā)作；有慢性肝炎、血吸蟲(chóng)病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；出血后肝細(xì)胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷等；預(yù)后差，死亡率高；體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮?。灰嗫梢蛳詽?、急性糜爛性胃炎、門(mén)脈高壓性胃病等引起。食管胃底靜脈曲張破裂出血2021/10/1011串珠樣食管靜脈曲張2021/10/1012串珠樣食管靜脈曲張2021/10/1013胃底靜脈曲張2021/10/1014食管曲張靜脈出血2021/10/1015門(mén)脈高壓性胃病2021/10/1016急性胃粘膜病變起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及用激素、NSAIDs消炎藥后病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕包括急性糜爛性胃炎、急性應(yīng)激性潰瘍嚴(yán)重?zé)齻鸬募毙詰?yīng)激性潰瘍稱Curling潰瘍，顱腦外傷、手術(shù)引起的潰瘍稱Cushing潰瘍大量飲酒、藥物如激素、非甾體類消炎藥等服用可致急性糜爛性胃炎急診內(nèi)鏡檢查可明確2021/10/1017NASIDs所

致

的

糜

爛

性

胃

炎2021/10/1018NASIDs所致幽門(mén)前區(qū)潰瘍2021/10/1019胃癌很少大量出血，多為少量持續(xù)出血有時(shí)潰瘍型胃癌可引起大量出血年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進(jìn)行性消瘦體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大2021/10/1020潰瘍型胃癌2021/10/1021腸型胃癌2021/10/1022胃淋巴瘤2021/10/1023MALT淋

巴

瘤2021/10/1024胃腸間質(zhì)瘤2021/10/1025膽道出血由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便由膽道蛔蟲(chóng)、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、肝動(dòng)脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn)出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛的膽囊2021/10/1026膽道出血2021/10/1027劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增賁門(mén)、食管遠(yuǎn)端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征2021/10/1028食管賁門(mén)粘膜撕裂傷伴出血2021/10/1029胃血管增生不良2021/10/1030臨床表現(xiàn)

嘔血與黑便

失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥2021/10/1031嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑糞，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相鑒別2021/10/1032程度隨出血量多少而異脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊老年人死亡率高失血性外周循環(huán)衰竭2021/10/1033失血性貧血出血早期可明顯變化，經(jīng)3－4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血正細(xì)胞正色素性貧血出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止出血后2－5小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)10－20ⅹ109/L，血止后2－3天恢復(fù)正常貧血和血象變化2021/10/1034大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天；機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。發(fā)熱2021/10/1035由于出血后,大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收,血中尿素氮濃度可暫時(shí)增高,稱為腸源性氮質(zhì)血癥.一般出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升,24-48小時(shí)達(dá)高峰,大多不超過(guò)14.3mmol/L,3-4日降至正常.如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭氮質(zhì)血癥2021/10/1036并發(fā)癥

失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血2021/10/1037診斷與鑒別診斷

上消化道出血診斷的確立出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷出血是否停止的判斷出血病因和部位的判斷危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)2021/10/1038上消化道出血診斷的確立臨床表現(xiàn):嘔血、黑糞、失血性周圍循環(huán)衰竭。實(shí)驗(yàn)室證據(jù)：①嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；②血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積2021/10/1039診斷需排除：消化道以外的出血呼吸道：咯血口、鼻、咽喉部出血進(jìn)食動(dòng)物血、炭粉、鉍劑、鐵劑引起的黑糞2021/10/10402021/10/10412021/10/1042出血嚴(yán)重程度的估計(jì)

和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性：出血﹥5~10ml黑糞：出血50~100ml全身癥狀（頭暈、心慌）：出血400~500ml周圍循環(huán)衰竭：短期出血﹥1000ml2021/10/1043出血嚴(yán)重程度的估計(jì)

和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷判斷大出血嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)----血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。關(guān)鍵指標(biāo)：血壓和心率如由平臥位改成坐位時(shí)血壓下﹥15~20mmHg,心率加快﹥10次/分-----血容量明顯不足，需緊急輸血。如收縮壓﹤90mmHg，心率﹥120次/分，伴面色蒼白，四肢濕冷、煩躁不安或神志不清-------進(jìn)入休克狀態(tài)，需積極搶救。2021/10/1044反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)；外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；出血是否停止的判斷2021/10/1045病史與體征實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡檢查X線鋇餐檢查：出血停止數(shù)天后進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影放射性核素顯像剖腹探查出血病因的診斷2021/10/1046Du2021/10/1047Gu2021/10/1048食管靜脈曲張2021/10/1049胃癌2021/10/1050治療

一般急救措施積極補(bǔ)充血容量止血措施應(yīng)用2021/10/1051

急性上消化道出血快速評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測(cè)快速補(bǔ)液洗胃（？）

自限性出血（80%）繼續(xù)出血（10%~20%）“經(jīng)驗(yàn)性藥物治療”

復(fù)發(fā)性出血急診內(nèi)鏡（10%~20%）擇期內(nèi)鏡未明確出血部位明確出血部位（24~48h內(nèi)）進(jìn)一步評(píng)估確定治療（腸鏡、放射性核掃描、血管造影剖腹探查手術(shù)）確定治療

急性上消化道出血病人的處理流程2021/10/1052一般急救措施臥床休息保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息胃管：活動(dòng)出血期間禁食監(jiān)測(cè)生命體征觀察嘔血與黑糞情況定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)2021/10/1053糾正失血性休克積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)針靜脈輸液或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測(cè)量中心靜脈壓輸液開(kāi)始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。輸血是改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵。輸血量視周圍循環(huán)動(dòng)力學(xué)及貧血改善情況而定，尿量可作為參考指標(biāo)。注意避免因輸血輸液過(guò)多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量。2021/10/1054改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；失血性休克；血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25％；緊急輸血指征2021/10/1055止血措施食管、胃底靜脈曲張破裂大出血：藥物治療：垂體后葉素（VP）0.4U/miniv.drop(有心血管疾病患者禁用）；合并用硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服/靜脈滴,減少VP副作用。14肽生長(zhǎng)抑素首劑250μgiv.繼以250μg/hiv.drop8肽奧曲肽首劑100μgiv.繼以25-50μg/hiv.drop氣囊壓迫術(shù)：三腔管對(duì)胃底和食管下段填塞（用于藥物止血失敗者，壓迫總時(shí)間不宜超過(guò)24h)。內(nèi)鏡治療：有活動(dòng)出血——注射硬化劑；靜脈曲張無(wú)活動(dòng)出血——皮圈套扎；胃底靜脈出血——注射組織粘合劑急診手術(shù)介入治療

2021/10/10562021/10/10572021/10/10582021/10/1059食管曲張靜脈套扎2021/10/1060套扎術(shù)后2021/10/1061硬化治療2021/10/1062止血措施非曲張靜脈上消化道出血：抑制胃液分泌的藥物：H2受體拮抗劑/質(zhì)子泵抑制劑（急性出血予靜脈給藥）內(nèi)鏡治療：熱探頭、電灼、激光、微波手術(shù)治療介入治療2021/10/1063抑酸藥H2受體拮抗劑西咪替丁（泰為美）雷尼替丁法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）蘭索拉唑（達(dá)克普隆）潘妥拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑（耐信）2021/10/1064pH對(duì)止血過(guò)程的影響止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH>6.0血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用才能有效發(fā)揮pH<4.0新形成的凝血塊會(huì)被消化2021/10/1065PPI與H2拮抗劑作用的比較

抑制質(zhì)子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié))作用強(qiáng)大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續(xù)用藥無(wú)耐受性作用持久、遞增，3～5天后達(dá)穩(wěn)態(tài)胃內(nèi)pH維持平穩(wěn)拮抗組胺受體，對(duì)胃泌素和乙酰膽堿受體無(wú)作用擬酸能力有限迅速產(chǎn)生耐受性用藥12小時(shí)后作用減弱、增加劑量不能克服胃內(nèi)pH波動(dòng)較大PPIH2受體拮抗劑2021/10/1066下消化道出血郭光華2021/10/1067概述下消化道出血是指十二指腸與空腸移行部屈氏韌帶以下的小腸和結(jié)腸疾患引起的腸道出血。它包括空腸、回腸、回盲部、結(jié)腸和直腸等眾多部位的出血。小腸出血比大腸出血少見(jiàn)。2021/10/1068病因

腸道原發(fā)疾病腫瘤和息肉：大腸癌和大腸息肉為最常見(jiàn)病因。炎癥性病變：感染性腸炎、非特異性腸炎血管病變腸壁結(jié)構(gòu)性病變肛門(mén)病變：痔瘡和肛裂

全身疾病累及腸道

血液病和出血性疾病、風(fēng)濕性疾病、惡性組織病、尿毒癥性腸炎、腹腔鄰近臟器惡性腫瘤或膿腫破裂侵入腹腔。2021/10/1069內(nèi)痔2021/10/1070混合痔2021/10/1071血栓外痔2021/10/1072肛裂2021/10/1073臨床表現(xiàn)便血：下消化道出血一般很少由胃部嘔出，絕大多數(shù)都直接通過(guò)腸道或者血液與糞便混合排出。根據(jù)出血的速度、量，特別是在腸道停留的時(shí)間長(zhǎng)短，血液的顏色從黑色到果醬色、紅色不等。出血的位置越高，腸道停留的時(shí)間越長(zhǎng)，顏色就越深；位置越接近肛門(mén)，出血后排出越快，顏色就越紅。循環(huán)衰竭表現(xiàn)：心悸、頭暈、出汗、虛脫、休克。原發(fā)病的臨床癥狀及體征：不同病因會(huì)出現(xiàn)不同的癥狀。如平滑肌肉瘤引發(fā)的出血，常伴腹痛、腹塊；克隆病和潰瘍性結(jié)腸炎引起的出血一般都伴有腹瀉、腹痛