中西醫(yī)結(jié)合-流產(chǎn)

中西醫(yī)結(jié)合-流產(chǎn)第一頁，編輯于星期六：十點三十九分。第1頁，共58頁。學(xué)習(xí)要求掌握：各種流產(chǎn)的特征及與中醫(yī)相對應(yīng)的病名。各種流產(chǎn)的診斷與鑒別診斷。先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)的辨證論治。熟悉：流產(chǎn)的中醫(yī)病因病機(jī)。各種流產(chǎn)的西醫(yī)治療、預(yù)后、預(yù)防與調(diào)理。第二頁，編輯于星期六：十點三十九分。第2頁，共58頁。定義流產(chǎn)：是指在妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者。

早期流產(chǎn)：妊娠12周前終止者。

晚期流產(chǎn)：妊娠12-28周終止者。第三頁，編輯于星期六：十點三十九分。第3頁，共58頁。流產(chǎn)分類根據(jù)流產(chǎn)的過程中所表現(xiàn)的主要癥狀及其所處的不同階段分為:先兆流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)稽留流產(chǎn)第四頁，編輯于星期六：十點三十九分。第4頁，共58頁。各種流產(chǎn)定義先兆流產(chǎn)是指妊娠28周前，出現(xiàn)少量陰道流血或（和）下腹痛，宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產(chǎn)物尚未排出，妊娠尚有希望繼續(xù)者。難免流產(chǎn)是指流產(chǎn)已不可避免，一般由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來。第五頁，編輯于星期六：十點三十九分。第5頁，共58頁。各種流產(chǎn)定義不全流產(chǎn)是指妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)，均由難免流產(chǎn)發(fā)展而來。完全流產(chǎn)是指妊娠產(chǎn)物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛亦隨之消失。第六頁，編輯于星期六：十點三十九分。第6頁，共58頁。流產(chǎn)轉(zhuǎn)歸圖先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)稽留流產(chǎn)第七頁，編輯于星期六：十點三十九分。第7頁，共58頁。分類—特殊情況習(xí)慣性流產(chǎn)是指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者?；袅鳟a(chǎn)是指胚胎或胎兒在宮內(nèi)已死亡尚未自然排出者。第八頁，編輯于星期六：十點三十九分。第8頁，共58頁。中西醫(yī)病名對照西醫(yī)病名中醫(yī)病名先兆流產(chǎn)—胎動不安、胎漏難免流產(chǎn)—胎墮難留、胎動欲墮不全流產(chǎn)—胎墮不全、殞墮不全完全流產(chǎn)—墮胎完全習(xí)慣性流—滑胎、數(shù)墮胎、屢孕屢墮

稽留流產(chǎn)—胎死不下第九頁，編輯于星期六：十點三十九分。第9頁，共58頁。中醫(yī)病名定義胎漏：妊娠期，陰道少量出血，時下時止，或淋漓不斷，而無腰腹痛者。胎動不安：妊娠期，出現(xiàn)腰酸腹痛，胎動下墜，或陰道少量流血者?；ィ悍矇櫶?、小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次以上者。第十頁，編輯于星期六：十點三十九分。第10頁，共58頁。中醫(yī)病名定義墮胎：凡妊娠12周內(nèi)，胚胎自然殞墮者。小產(chǎn)：妊娠12~28周內(nèi)，胎兒已成形而自然殞墮者。胎死不下：胎死胞中，歷時過久，不能自行產(chǎn)出者。第十一頁，編輯于星期六：十點三十九分。第11頁，共58頁。中醫(yī)病因病機(jī)一、胎元方面因胎元有缺陷而胎不成實，所以引起胎漏、胎動不安，最終多不可避免地導(dǎo)致墮胎、小產(chǎn)。二、母體方面母體方面的主要發(fā)病機(jī)理是沖任不固，不能攝氣血以載胎養(yǎng)胎，以致胎元不固而發(fā)病。母體有腎虛、氣血虛弱、血熱、血瘀、外傷。第十二頁，編輯于星期六：十點三十九分。第12頁，共58頁。中醫(yī)病因病機(jī)（一）腎虛腎虛則沖任不固，胎失所系。（二）氣血虛弱氣虛則載胎無力，血少則胎失滋養(yǎng)。（三）血熱熱擾沖任，沖任失固，故致胎漏、胎動不安等。（四）血瘀瘀血阻滯，氣血運(yùn)行不暢，以致沖任血少，以致胎元不固。（五）外傷致氣血失和，氣亂不能載胎，血亂則不能養(yǎng)胎。或因外傷直接損傷沖任，擾動胎氣，傷及胎元。第十三頁，編輯于星期六：十點三十九分。第13頁，共58頁。西醫(yī)病因與發(fā)病機(jī)制1．遺傳基因缺陷2．母體因素（1）全身性疾?。?）生殖器官異常（3）內(nèi)分泌失調(diào)（4）創(chuàng)傷刺激（5）不良習(xí)慣：過量吸煙，酗酒，飲咖啡，吸毒等均可引起流產(chǎn)。3．免疫功能異常4．環(huán)境因素5．生殖道感染因素第十四頁，編輯于星期六：十點三十九分。第14頁，共58頁。臨床表現(xiàn)—先兆流產(chǎn)癥狀妊娠28周前，出現(xiàn)少量陰道出血或（和）下腹痛。體征宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產(chǎn)物尚未排出，子宮增大與孕月相符。尚有希望繼續(xù)妊娠。若流血增多或腹痛加劇，則可能發(fā)展為難免流產(chǎn)。第十五頁，編輯于星期六：十點三十九分。第15頁，共58頁。臨床表現(xiàn)—難免流產(chǎn)癥狀陰道流血增多，陣發(fā)性腹痛加重或出現(xiàn)陰道流水（胎膜破裂）。體征宮頸口已擴(kuò)張，有時尚可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)月份相符或略小。第十六頁，編輯于星期六：十點三十九分。第16頁，共58頁。

臨床表現(xiàn)—不全流產(chǎn)癥狀妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)，陰道流血持續(xù)不止，甚至因流血過多而發(fā)生休克。體征宮頸口已擴(kuò)張，不斷有血液自宮頸口流出，有時可見胎盤組織堵塞于宮頸口或部分妊娠產(chǎn)物已排出于陰道內(nèi)，而部分仍尚在宮腔內(nèi)。子宮小于停經(jīng)月份。第十七頁，編輯于星期六：十點三十九分。第17頁，共58頁。臨床表現(xiàn)—完全流產(chǎn)癥狀妊娠產(chǎn)物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛亦隨之消失。體征宮頸口關(guān)閉，子宮接近正常大小，婦科B超檢查宮內(nèi)無組織物殘留。第十八頁，編輯于星期六：十點三十九分。第18頁，共58頁。臨床表現(xiàn)—稽留流產(chǎn)癥狀早期妊娠可見早孕反應(yīng)消失，或有陰道出血；中期妊娠，孕婦不感腹部增大，胎動消失。體征子宮頸口未開，子宮較停經(jīng)月份小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心。胚胎或胎兒停止發(fā)育，不能自行排出。第十九頁，編輯于星期六：十點三十九分。第19頁，共58頁。實驗室檢查和其他檢查絨毛膜促性腺激素（HCG）測定血中HCG值下降甚至低于正常同期妊娠值時要考慮流產(chǎn)的發(fā)生。B型超聲檢查B型超聲檢查對確診各種流產(chǎn)均有意義。B超檢查可見宮內(nèi)見孕囊、囊內(nèi)胚胎反射及胎心搏動情況。以協(xié)助判斷胚胎或胎兒存活情況。第二十頁，編輯于星期六：十點三十九分。第20頁，共58頁。孕11周B超圖孕5周孕9周不同妊娠時期B超圖第二十一頁，編輯于星期六：十點三十九分。第21頁，共58頁。診斷

診斷依據(jù)：病史、停經(jīng)史、月經(jīng)史、基礎(chǔ)體溫測定，有無腹痛及陰道出血，有無典型的體征及體格檢查，尤其是盆腔檢查。病史：停經(jīng)史；癥狀：停經(jīng)后腹痛或陰道出血，或陰道排出組織物；體征：腹部平軟，無明顯壓痛及反跳痛；婦查可見宮口閉或開，有無組織物阻塞；實驗室檢查：尿妊娠試驗陽性，血HCG定量檢測婦科B超提示：宮內(nèi)孕；BBT體溫測定為高溫相，如難免流產(chǎn)則體溫下降。第二十二頁，編輯于星期六：十點三十九分。第22頁，共58頁。各種流產(chǎn)的鑒別第二十三頁，編輯于星期六：十點三十九分。第23頁，共58頁。鑒別診斷功能失調(diào)性子宮出血異位妊娠葡萄胎子宮肌瘤請你們指出它們的異同點第二十四頁，編輯于星期六：十點三十九分。第24頁，共58頁。鑒別診斷1.異位妊娠有停經(jīng)腹痛，陰道不規(guī)則出血癥狀，婦科檢查宮頸有舉觸痛，附件可觸及包塊、壓痛，妊娠試驗陽性，B超檢查宮內(nèi)無胚胎，宮外有包塊或孕囊，后穹隆穿刺抽出不凝血。癥狀不典型者須通過腹腔鏡檢查與之鑒別。2．葡萄胎停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，惡心嘔吐等早孕反應(yīng)劇烈，子宮大于停經(jīng)周數(shù)，血、尿HCG檢查明顯升高（而流產(chǎn)時HCG上升不明顯），B超檢查宮內(nèi)未見孕囊及胎兒結(jié)構(gòu)，只見子宮腔內(nèi)充滿彌散分布的雪花樣光點，又稱“落雪狀”改變。3．功能失調(diào)性子宮出血可引起不規(guī)則陰道出血，一般無停經(jīng)史，無早孕反應(yīng)，尿妊娠試驗陰性，B超檢查無宮內(nèi)外妊娠跡象。4．子宮肌瘤子宮增大可不均勻，且子宮硬，一般無停經(jīng)史，無早孕反應(yīng)，尿妊娠試驗陰性，可借助血HCG和B超檢查以鑒別。第二十五頁，編輯于星期六：十點三十九分。第25頁，共58頁。中醫(yī)治療—先兆流產(chǎn)安胎、保胎是治療先兆流產(chǎn)的主要原則。安胎之法應(yīng)以補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血為主。遣方用藥應(yīng)注意溫補(bǔ)不宜過于辛熱，調(diào)氣不宜過于辛燥，清熱不要過于苦寒，理氣不得過于耗散。第二十六頁，編輯于星期六：十點三十九分。第26頁，共58頁。中醫(yī)治療—先兆流產(chǎn)腎虛

妊娠早、中期，陰道少量出血，色淡紅或暗紅，質(zhì)稀。小腹隱痛，腰骶酸楚，頭暈耳鳴，或畏寒肢冷，小便頻數(shù)而清長，或曾有墮胎、小產(chǎn)史。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉滑無力。治法：補(bǔ)腎安胎，益氣養(yǎng)血。方藥：加味壽胎丸。菟絲子30g，桑寄生30g，續(xù)斷20g，阿膠10g（烊化），黨參15g，白術(shù)10g，焦艾葉6g，炙甘草6g，第二十七頁，編輯于星期六：十點三十九分。第27頁，共58頁。中醫(yī)治療—先兆流產(chǎn)氣血虛弱妊娠早、中期，陰道時有少量出血，色淡紅，質(zhì)稀，小腹下墜隱痛。面色白或萎黃，神疲倦怠，心悸氣短，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)滑無力。治法：益氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎安胎。方藥：胎元飲加減。黨參20g，黃芪15g，白術(shù)10g，當(dāng)歸6g，白芍藥15g，熟地黃12g，阿膠10g（烊化），杜仲10g，陳皮6g，炙甘草6g第二十八頁，編輯于星期六：十點三十九分。第28頁，共58頁。中醫(yī)治療—先兆流產(chǎn)血熱——實熱妊娠早、中期，陰道少量出血，色鮮紅，質(zhì)稠，小腹作痛，面赤唇紅，口干口渴，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。治法：清熱涼血、止血安胎。方藥：清熱安胎飲加減。黃芩10g，黃連6g，側(cè)柏炭10g，椿根皮10g，阿膠10g（烊化），山藥15g。第二十九頁，編輯于星期六：十點三十九分。第29頁，共58頁。中醫(yī)治療—先兆流產(chǎn)血熱——虛熱妊娠后，陰道少量出血，色深紅、質(zhì)稠，腰酸小腹墜痛，五心煩熱，口干咽燥，潮熱盜汗，舌質(zhì)紅嫩，少苔或無苔，脈細(xì)滑數(shù)。治法：滋陰清熱，養(yǎng)血安胎。方藥：保陰煎加減。黃芩10g，黃柏10g，生地黃15g，白芍15g，山藥15g，續(xù)斷10g，桑寄生30g，甘草6g，苧麻根10g，女貞子15g，旱蓮草15g。第三十頁，編輯于星期六：十點三十九分。第30頁，共58頁。中醫(yī)治療—先兆流產(chǎn)血瘀少腹宿有塊，妊娠期陰道不時少量下血，色紅或黯紅，質(zhì)粘稠，或伴小腹疼痛拒按，腰酸胎動下墜。舌黯紅或邊尖有瘀斑，苔白，脈弦滑。治法：祛瘀消癥，固沖安胎。方藥：桂枝茯苓丸合壽胎丸加減。第三十一頁，編輯于星期六：十點三十九分。第31頁，共58頁。中醫(yī)治療—先兆流產(chǎn)外傷妊娠期間外傷后小腹疼痛，腰酸，陰道出血，量少，色紅，舌質(zhì)正常，脈滑或滑而無力。治法：益氣和血，補(bǔ)腎安胎。方藥：圣愈湯合壽胎丸加減。黨參15g，黃芪15g，當(dāng)歸6g，川芎3g，白芍15g，熟地黃10g，桑寄生30g，續(xù)斷10g，菟絲子15g，阿膠10g（烊化）。第三十二頁，編輯于星期六：十點三十九分。第32頁，共58頁。中醫(yī)治療－難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)

治療應(yīng)以“下胎益母”為原則

1）胎墮難留妊娠早期陰道出血量逐漸增多，色暗紅有塊，或已排出部分胎塊，小腹墜脹疼痛加重；妊娠中期，小腹陣痛加劇，腰酸下墜，會陰脹墜，或有羊水流出，繼而陰道出血，舌暗或邊有瘀點，脈滑或澀。治法：活血化瘀，下胎止血。方藥：脫花煎加減。當(dāng)歸20g，川芎15g，紅花10g，生牛膝15g，車前子10g，枳殼15g，益母草30g，桃仁12g。第三十三頁，編輯于星期六：十點三十九分。第33頁，共58頁。中醫(yī)治療－難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)2）墮胎不全妊娠物排出后，仍見部分組織殘留于宮腔，陰道出血持續(xù)不止，甚至大量出血，腹痛加重，婦檢見宮頸口開全，有組織物嵌頓在宮頸口，并見血液從子宮溢出。治法：活血化瘀，益氣下胎。方藥：生化湯加味。同時應(yīng)盡快清宮。第三十四頁，編輯于星期六：十點三十九分。第34頁，共58頁。中醫(yī)治療－難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)3）血虛氣脫在墮胎、小產(chǎn)過程中，陰道突然大量出血，甚至暴下不止，面色蒼白，大汗淋漓，甚至神志不清，呼吸短促。唇舌淡白，脈微欲絕。治法：益氣固脫。方藥：人參黃芪湯。組織物殘留者應(yīng)盡早清宮。第三十五頁，編輯于星期六：十點三十九分。第35頁，共58頁。中醫(yī)治療—完全流產(chǎn)“小產(chǎn)重于大產(chǎn)”，應(yīng)注意產(chǎn)后調(diào)養(yǎng)氣血虛弱因墮胎、小產(chǎn)過程中出血多，失血傷氣，引起氣血不足，證見面色萎黃，神疲肢軟，腰膝酸軟，心悸氣短，惡露量較多，色淡、質(zhì)稀，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱者治宜益氣養(yǎng)血，佐以縮宮止血。人參生化湯加減。人參10g（另燉），當(dāng)歸10g，炮姜6g，川芎6g，益母草30g，炙甘草6g，大棗6枚，黃芪15g，枳殼15g。第三十六頁，編輯于星期六：十點三十九分。第36頁，共58頁。

中醫(yī)治療—稽留流產(chǎn)氣血虛弱胎死腹中，歷久不下，小腹疼痛，或陰道有淡紅色血水或赤豆汁樣物流出，面色蒼白，精神疲倦，氣短懶言，食欲不振，口臭，舌淡黯，苔白膩，脈虛大而澀。治法：益氣養(yǎng)血，活血下胎。方藥：救母丹加味。黨參20g，當(dāng)歸15g，川芎10g，益母草30g，赤石脂30g，炒芥穗10g，川牛膝10g第三十七頁，編輯于星期六：十點三十九分。第37頁，共58頁。中醫(yī)治療—稽留流產(chǎn)血瘀胎死腹中，小腹疼痛，陰道出血,色紫暗，或有瘀塊，面色青黯，口唇色青，口臭，舌質(zhì)紫黯，或有瘀點，脈沉澀。治法：活血行滯，祛瘀下胎。方藥：脫花煎加味。當(dāng)歸15g，川芎10g，肉桂6g，車前子10g，川牛膝15g，紅花10g，莪術(shù)10g，芒硝3g（沖服），益母草30g。第三十八頁，編輯于星期六：十點三十九分。第38頁，共58頁。中醫(yī)治療—習(xí)慣性流產(chǎn)腎氣虧虛屢孕屢墮連續(xù)3次以上，精神萎靡，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，夜尿頻數(shù)，眼眶黯黑或面有黯斑，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。治法：補(bǔ)腎安胎。方藥：補(bǔ)腎固沖丸加減。菟絲子30g，續(xù)斷15g，巴戟天15g，杜仲15g，熟地黃20g，鹿角霜12g，枸杞子12g，阿膠12g（烊化），黨參15g，白術(shù)12g，黃芪15g，砂仁6g（后下）第三十九頁，編輯于星期六：十點三十九分。第39頁，共58頁。中醫(yī)治療—習(xí)慣性流產(chǎn)氣血虛弱屢孕屢墮連續(xù)3次以上，身體虛弱，面色蒼白或萎黃，神疲乏力，頭暈心悸，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱無力。治法：益氣補(bǔ)血安胎。方藥：泰山磐石飲加減黨參15g，黃芪15g，白術(shù)10g，熟地黃20g，白芍藥15g，杜仲15g，砂仁3g，炙甘草6g，菟絲子20g，續(xù)斷15g，桑寄生15g第四十頁，編輯于星期六：十點三十九分。第40頁，共58頁。中醫(yī)治療—習(xí)慣性流產(chǎn)陰虛血熱屢孕屢墮連續(xù)3次以上，兩顴潮紅，口干咽燥，手足心發(fā)熱，失眠多夢，煩躁不寧，或形體消瘦，舌質(zhì)紅，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰清熱，涼血安胎。方藥：加減一陰煎加減。生地黃15g，熟地黃15g，白芍15g，麥冬10g，知母10g，地骨皮10g，炙甘草6g，山茱萸15g，女貞子15g,旱蓮草15g，桑寄生15g第四十一頁，編輯于星期六：十點三十九分。第41頁，共58頁。中醫(yī)治療—習(xí)慣性流產(chǎn)瘀血內(nèi)阻屢孕屢墮連續(xù)3次以上，或有小腹疼痛，皮膚粗糙，或小腹有包塊，舌質(zhì)黯，舌有瘀點或瘀斑，脈弦或沉澀。治法：活血化瘀，養(yǎng)血安胎。方藥：桂枝茯苓丸加減。桂枝10g，牡丹皮10g，桃仁15g，赤芍10g，茯苓15g，當(dāng)歸12g，白芍15g，菟絲子15g，續(xù)斷15g。第四十二頁，編輯于星期六：十點三十九分。第42頁，共58頁。中醫(yī)治療－流產(chǎn)感染妊娠后陰道不規(guī)則出血，量時多時少，色暗紅污穢，腥臭，小腹疼痛，發(fā)熱惡寒，全身不適，神疲乏力。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。治法：清熱解毒，活血化瘀。方藥：五味消毒飲合大黃牡丹皮湯。第四十三頁，編輯于星期六：十點三十九分。第43頁，共58頁。

西醫(yī)治療—先兆流產(chǎn)應(yīng)臥床休息，禁止性生活口服維生素E50mg,每日1～2次?？诜~酸5mg每日3次。肌注黃體酮20mg，每日1～2次。HCG早期應(yīng)用，促進(jìn)孕酮合成，HCG2000IU，肌注，隔日一次。第四十四頁，編輯于星期六：十點三十九分。第44頁，共58頁。

西醫(yī)治療—難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)難免流產(chǎn)：一旦確診，應(yīng)盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。不全流產(chǎn)：尚有絨毛組織殘留，可進(jìn)行刮宮清除之。完全流產(chǎn)：不需處理，觀察1個月后月經(jīng)恢復(fù)情況。第四十五頁，編輯于星期六：十點三十九分。第45頁，共58頁。

西醫(yī)治療—稽留流產(chǎn)處理前，應(yīng)檢查血常規(guī)、凝血三項，并作好輸血準(zhǔn)備。若凝血功能正常，可口服己烯雌酚5～10mg，每日3次，共5日，以提高子宮肌對催產(chǎn)素的敏感性。子宮小于12孕周者，可行刮宮術(shù)。子宮大于12孕周者行引產(chǎn)術(shù)。想想為什么要這樣做？第四十六頁，編輯于星期六：十點三十九分。第46頁，共58頁。專題：談常用安胎藥第四十七頁，編輯于星期六：十點三十九分。第47頁，共58頁。滋陰益腎：女貞子旱蓮草桑寄生----平補(bǔ)肝腎熟地石斛----性質(zhì)偏滋膩，?？膳湮樘K梗、陳皮、砂仁以醒脾和胃安胎山萸肉----補(bǔ)益肝腎，既能補(bǔ)精，又能助陽第四十八頁，編輯于星期六：十點三十九分。第48頁，共58頁。溫腎助陽：菟絲子----具有類雌激素樣作用，并能增加下丘腦-垂體-卵巢的促黃體功能。川斷、杜仲----溫補(bǔ)肝腎益智仁----暖腎固精縮尿，溫脾開胃攝唾肉蓯蓉----補(bǔ)腎助陽，潤腸通便仙茅仙靈脾巴戟天----補(bǔ)腎助陽，驅(qū)寒除濕鹿角霜鹿角膠紫河車----血肉有情之品第四十九頁，編輯于星期六：十點三十九分。第49頁，共58頁。健脾和胃白術(shù)----健脾安胎春砂仁----化濕行氣，溫中安胎，和胃止嘔“非參”太子參----清補(bǔ)之品蘇梗，陳皮----醒脾和胃止嘔云苓----性偏滲利，用量不宜大第五十頁，編輯于星期六：十點三十九分。第50頁，共58頁。益氣黨參太子參白術(shù)人參（紅參、吉林參）