16鼻腔鼻竇惡性腫瘤

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)2021/10/101耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)第二篇鼻科學(xué)及顱面疾?。?）第十七章

鼻部腫瘤及顱面部骨增生性疾病2021/10/103提綱概述治療進(jìn)展綜合治療理念傳統(tǒng)手術(shù)與經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)術(shù)爭議課后題2021/10/104案例患者，男性，45歲，主訴：單側(cè)漸進(jìn)性鼻塞，涕中帶血半年，伴頭痛，吞咽困難，張口受限。入院查體：鼻腔后端及鼻咽部可見灰白色新生物，表面欠光滑，出血傾向明顯。鼻竇CT如下圖所示：2021/10/105鼻竇CT示右上頜竇區(qū)、右翼腭窩及中顱窩可見軟組織腫塊影，并有片狀鈣化影，蝶骨有骨質(zhì)破壞2021/10/106遇到鼻腔鼻竇腫瘤，怎么辦？2021/10/107良性腫瘤概述惡性腫瘤2021/10/1082021/10/109第一節(jié)

概述2021/10/1010良性腫瘤特點(diǎn)種類繁多，分類多樣。（四十多種）不同的腫瘤有各自的特點(diǎn)，好發(fā)部位多侵及臨近器官，臨床上難以判斷原發(fā)部位臨床表現(xiàn)大多相似，需與惡性腫瘤鑒別，病理確診。部分腫瘤雖屬良性，可造成類似惡性腫瘤的破壞，如手術(shù)切除不徹底，可復(fù)發(fā)，惡變2021/10/1011第二節(jié)

鼻腔及鼻竇良性腫瘤2021/10/1012真性腫瘤血管瘤（最為常見）腺瘤淋巴管瘤骨瘤分類2021/10/1013神經(jīng)源瘤纖維瘤脂肪瘤黏液瘤牙源瘤2021/10/1014囊腫息肉腦膜腦膨出假性腫瘤2021/10/1015內(nèi)翻性乳頭狀瘤（易復(fù)發(fā)）成釉細(xì)胞瘤髓外漿細(xì)胞瘤（低度惡性）特殊腫瘤2021/10/1016良性腫瘤概述惡性腫瘤2021/10/1017第三節(jié)

鼻腔及鼻竇惡性腫瘤2021/10/1018惡性腫瘤的特點(diǎn)大多屬原發(fā)解剖位置比較隱蔽，早期癥狀少，常伴有慢性炎癥，難以引起重視，致早期不易確診臨床表現(xiàn)類似晚期向鄰近組織侵犯，不易判斷原發(fā)部位預(yù)后差2021/10/1019流行病學(xué)較為常見：國內(nèi)統(tǒng)計(jì)，占全身惡性腫瘤的2.05%～3.66%，國外報(bào)道為0.2%～2.5%。在北方次于喉癌，在南方次于鼻咽癌。鼻竇多于鼻腔，以上頜竇多見（60%～80%）。2021/10/1020以鱗癌多見，約占70%～80%，好發(fā)于上頜竇。腺癌次之，多見于篩竇。肉瘤占10%～20%，好發(fā)于鼻腔及上頜竇，以惡性淋巴瘤為最多。2021/10/1021流行病學(xué)癌與肉瘤發(fā)病率之比8.5:1。男女比例：1.5～3.0:1。癌多發(fā)生于50～70之間，肉瘤多見于青年人。2021/10/1022病因不明免疫功能低下長期慢性化膿性鼻竇炎良性腫瘤惡變或惡性腫瘤伴生

接觸致癌物質(zhì)（鎳、砷、鉻等）外傷（肉瘤病人常有外傷史）2021/10/1023Busutil（1978年）報(bào)道1720例鼻息肉患者中，發(fā)現(xiàn)有1.8%有上皮化生或原位癌，直至浸潤癌表現(xiàn)。Cynpyhob報(bào)道27%的患者曾經(jīng)有反復(fù)鼻息肉切除史。Lesperance等（1995）報(bào)道51例鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤中，14例（27%）伴有鱗癌，其中6例為同時(shí)性，8例為異時(shí)性。2021/10/1024病理類型鱗癌（占80％）腺癌腺樣囊性癌淋巴上皮癌2021/10/1025未分化癌移行上皮癌乳頭狀瘤惡變基底細(xì)胞癌惡性黑色素瘤2021/10/1026轉(zhuǎn)移主要為局部擴(kuò)展（鄰近重要器官，功能喪失，危及生命）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見，晚2021/10/10272021/10/10282021/10/10292021/10/10302021/10/1031淋巴轉(zhuǎn)移途徑主要途徑：病灶——后鼻孔附近的淋巴叢——咽側(cè)、咽后隙外側(cè)淋巴結(jié)——同側(cè)頸深淋巴上群2021/10/1032第二途徑：破壞上牙槽突、鼻竇骨壁、面頰皮膚后，可直接向耳前、頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2021/10/1033另一個(gè)角度全身許多器官的惡性腫瘤也可能轉(zhuǎn)移至鼻及鼻竇部。如腎臟、肝臟、肺和支氣管等。2021/10/1034預(yù)后早期診斷，合理治療，治愈率較高。癌較肉瘤較好，年齡大者較年輕者好，篩竇和額竇預(yù)后險(xiǎn)惡2021/10/1035鼻腔篩竇癌5年生存率RS綜合治療國內(nèi)36%～48%12%42%～64%國外35%～48%43%13%～68%我院33%43%（R+S）21%（S+R）

預(yù)后2021/10/1036上頜竇癌總5年生存率31～46%RS綜合治療國內(nèi)16%～24%12%31%～52%國外21%～34%50%33%～66%我院64%29%2021/10/1037根據(jù)臨床分期5年生存率ⅡⅢⅣN（－）*N（＋）*國內(nèi)50%35%～38%9%～31%88%12%國外75%36%11%----2021/10/1038鼻竇癌2021/10/10392021/10/1040臨床表現(xiàn)2021/10/10412021/10/1042臨床表現(xiàn)鼻塞：多為一側(cè)，間歇→進(jìn)行性→持續(xù)，鼻出血或流血性分泌物：凡在成人，一側(cè)鼻腔反復(fù)涕中帶血或鼻出血，尤其特殊臭味者，高度懷疑。2021/10/1043疼痛與麻木：早期癥狀，多為神經(jīng)痛。如眶下神經(jīng)受壓，一側(cè)面頰部，上唇及上列牙齒麻木感，懷疑早期上頜竇癌。2021/10/1044鄰近器官：晚期癥狀，流淚與復(fù)視，磨牙疼痛或松動(dòng)，面頰部畸形，張口困難（翼腭窩，顳下窩，顳窩），頸部腫物（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），惡病質(zhì)2021/10/1045診斷癥狀出現(xiàn)較晚，且易誤診，早期確診較難。40歲以上患者，癥狀為一側(cè)性，進(jìn)行性者更應(yīng)仔細(xì)檢查。鼻腔及鼻內(nèi)鏡檢查活檢及細(xì)胞涂片，必要時(shí)多次活檢。2021/10/1046CT，MRI對(duì)診斷及治療價(jià)值大。手術(shù)探查，術(shù)中冰凍頸淋巴結(jié)活檢：穿刺2021/10/1047被忽視的體格檢查①面部的對(duì)稱性，任何部位的局部腫塊或腫脹；②眼部檢查：眼球活動(dòng)范圍，視力，瞳孔反射，眼球突出以及眼球移位的征象；2021/10/1048③耳部檢查：評(píng)價(jià)中耳壓力變化，檢查是否存在咽鼓管功能障礙或阻塞；④口腔檢查：檢查是否有口腔腫塊或隆起，牙齒松動(dòng)，常提示鼻腔或鼻竇腫瘤；2021/10/1049⑤下頜骨偏移：牙關(guān)緊閉是翼內(nèi)肌受累的征象；⑥腦神經(jīng)：特別檢查I～VI對(duì)腦神經(jīng)；2021/10/1050⑦鼻內(nèi)檢查：鼻內(nèi)鏡是鼻腔和鼻咽部檢查的理想手段，鼻黏膜會(huì)出現(xiàn)細(xì)微的差別；⑧頸部檢查：有助于頸部病變的評(píng)價(jià)2021/10/1051鼻腔腫物2021/10/1052

左上頜竇癌，骨窗位2021/10/1053左上頜竇癌，軟組織窗位2021/10/1054

左上頜竇癌，內(nèi)鏡像2021/10/1055左上頜竇癌，軟組織窗位2021/10/1056

右上頜竇癌（軟組織窗位）侵入眼眶2021/10/1057

左上頜竇癌（骨窗位）破壞硬腭2021/10/10582021/10/10592021/10/10602021/10/10612021/10/1062T1w橫斷位，右上頜竇前上壁分葉狀中低信號(hào)影，左上頜竇慢性炎癥2021/10/1063

增強(qiáng)后T1w腫塊明顯增強(qiáng)，不均勻。2021/10/1064冠狀位增強(qiáng)后T1w，加脂肪抑制

右上頜竇前上壁腫塊侵入右眶內(nèi)2021/10/1065鑒別診斷上頜竇良性出血性新生物：血管瘤、出血性息肉、壞死性上頜竇炎乳頭狀瘤不易區(qū)分，10%惡變鼻竇真菌病上頜骨骨纖維組織異常增殖上頜竇囊腫特殊性的感染（結(jié)核、梅毒、硬結(jié)?。?021/10/10662021/10/10672021/10/10682021/10/10692021/10/10702021/10/10712021/10/1072最終確診依賴于病理學(xué)檢查2021/10/10732021/10/1074可疑病例，一時(shí)不能確診，應(yīng)追蹤觀察，定期復(fù)診，切勿遺漏。2021/10/1075鼻-鼻竇惡性腫瘤TNM分期UICC國際抗癌協(xié)會(huì)第六版（2002）上頜竇T1：腫瘤局限于鼻竇黏膜，骨質(zhì)無侵蝕或破壞T2：腫瘤侵蝕或破壞骨組織，包括硬腭和（或）中鼻道。上頜竇后壁無破壞

2021/10/1076T3：腫瘤侵及上頜竇后壁、皮下組織、眶底或內(nèi)側(cè)壁、翼窩、篩竇

2021/10/1077T4a：腫瘤侵犯眶內(nèi)容物、頰部皮膚、翼板、顳下窩、篩板、蝶竇或額竇T4b：腫瘤侵及任何以下結(jié)構(gòu)：眶尖、硬腦膜、腦組織、中顱窩、上頜神經(jīng)以外的其他顱神經(jīng)、鼻咽、斜坡2021/10/1078鼻腔及篩竇T1：腫瘤局限于鼻腔或篩竇一個(gè)亞區(qū)，有或無骨質(zhì)侵蝕T2：腫瘤侵及鼻腔篩竇復(fù)合體內(nèi)的另一個(gè)相鄰區(qū)域，伴或不伴有骨質(zhì)侵蝕

2021/10/1079T3：腫瘤侵及以下組織：眶底或眶內(nèi)側(cè)壁、上頜竇、腭、篩板T4a：腫瘤侵犯眶內(nèi)容物，鼻部皮膚或頰部、或前顱窩局限受侵、或侵及翼板、蝶竇或額竇2021/10/1080T4b：腫瘤侵及以下結(jié)構(gòu)：眶尖、硬腦膜、腦組織、中顱窩、顱神經(jīng)（上頜神經(jīng)以外）、鼻咽、斜坡2021/10/1081N：Nx:頸淋巴結(jié)不能確定N0:無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2021/10/1082N1:同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑等于或小于3cm2021/10/1083N2:同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑大于3cm，不超過6cm；或同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑均不超過6cm；或雙側(cè)或?qū)?cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑均不超過6cm。中線淋巴結(jié)視為同側(cè)淋巴結(jié)。2021/10/1084N3:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑大于6cm。2021/10/1085Ｍ：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ｍx:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的存在不能確定2021/10/1086M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2021/10/1087組織病理學(xué)分級(jí)Ｇ：Gx：組織分級(jí)不能確定G1：高分化G2：中度分化G3：低分化2021/10/1088分期０期：TisN0M0Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T2N0M02021/10/1089Ⅲ期：T1N1M0，T2N1M0，T3N0M0，T3N1M0Ⅳ期A：T1N2M0，T2N2M0，T3N2M0，T4aN0M0，T4aN1M0，T4aN2M02021/10/1090Ⅳ期B：任何TN3M0，T4b任何NM0Ⅳ期C：任何T,任何NM１2021/10/10912021/10/1092治療進(jìn)展概述綜合治療：手術(shù)、放療手術(shù)：大部分需經(jīng)面部作外切口或經(jīng)口腔切口進(jìn)行手術(shù)，少部分可在鼻內(nèi)鏡下完成。2021/10/1093放療：多主張術(shù)前放療量50~55Gy2021/10/1094其他的一些方法化療加手術(shù)：先采用動(dòng)脈灌注化療手術(shù)+放療+化療中醫(yī)中藥激光或冷凍2021/10/1095生物療法（細(xì)胞因子，基因等）腫瘤防治的重要進(jìn)展，很有前途，但目前多處于探索或?qū)嶒?yàn)階段，療效不肯定，輔助的手段。2021/10/1096惡性腫瘤的綜合治療:

實(shí)證和行動(dòng)一致?屠規(guī)益《循證醫(yī)學(xué)》2008年6月第8卷第3期理論上人人同意，但在具體的臨床日常工作中貫徹執(zhí)行有點(diǎn)困難。2021/10/1097學(xué)科分級(jí)科室制度的原因醫(yī)師的主觀因素：缺乏腫瘤臨床訓(xùn)練，違背常規(guī)治療。2021/10/10982021/10/1099美國在20世紀(jì)50年代建立了兩個(gè)頭頸外科學(xué)會(huì)，推動(dòng)了美國以至全球的頭頸腫瘤外科發(fā)展。在20世紀(jì)末，為了集中力量，這兩個(gè)學(xué)會(huì)合并了，新的學(xué)會(huì)就叫“美國頭頸學(xué)會(huì)（AmericanHeadandNeckSociety）”。腫瘤治療≠外科治療2021/10/10100有一本在頭頸外科界有影響的雜志，原名“頭頸外科雜志（HeadandNeckSurgery）”，現(xiàn)在改為“頭頸（Head&Neck）”。2021/10/10101放療前2021/10/10102放療DT48Gy后2021/10/101032021/10/10104

上頜竇癌侵及硬腭男，50歲，689958低分化鱗癌療前2021/10/10105

術(shù)前放療60Gy結(jié)束2021/10/10106近年來，放療技術(shù)從二維（常規(guī)照射）進(jìn)展到三維（三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放療）到四維（四維CT和圖像引導(dǎo)放療）放療，對(duì)腫瘤臨床治療結(jié)果產(chǎn)生了革命性的變化，提高了臨床治療療效，并降低了毒副作用。2021/10/101073D-CRT三維適形放療IMRT調(diào)強(qiáng)適形放療IGRT圖像引導(dǎo)放療2021/10/101082021/10/101092021/10/101102021/10/10111“Professionalsurgeonsalwaysputtheirpatients-needsbeforetheirownself-interests.Theydonotbendtothecompetingmarketforcesatworkorallowfinancialconcernstoovershadowtheirsenseofethics.

美國外科醫(yī)師學(xué)院執(zhí)行主席Russell教授2021/10/10112首次治療是這類疾病治療成敗的關(guān)鍵，如果治療恰當(dāng)，容易取得較好的效果，如果腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，其治療效果遠(yuǎn)遜于首次治療。2021/10/10113分化好且局限于鼻腔的早期腫瘤：

R與S治療效果相似晚期病變以綜合治療﹙R＋S﹚為主。分化差的腫瘤無論病期早晚均應(yīng)先行放療腫瘤消退不理想，再行手術(shù)治療。鼻腔篩竇腫瘤治療原則2021/10/10114

綜合治療R＋S為主大出血等特殊情況時(shí)可S＋R

腫瘤晚期無手術(shù)指征者單R

拒絕手術(shù)或因其他嚴(yán)重疾患不宜手術(shù)者單R上頜竇腫瘤治療原則2021/10/10115NCCN腫瘤治療指南美國國家癌癥網(wǎng)（National

Comprehensive

CancerNetwork，NCCN）屬下有21家腫瘤醫(yī)院和研究所，他們編寫了全身各部位腫瘤的臨床實(shí)用規(guī)范（Clinical

Practice

Guidelines），協(xié)助指導(dǎo)腫瘤的臨床治療。2021/10/101162021/10/10117手術(shù)相關(guān)進(jìn)展適應(yīng)證局限于鼻腔、鼻竇的惡性腫瘤，無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。鼻、鼻竇惡性腫瘤侵犯周圍骨質(zhì)或顱底骨質(zhì)，甚至侵犯硬腦膜或腦實(shí)質(zhì)，但無遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。2021/10/10118病變切除原則盡量在直視下一次性完整切除瘤體。鄰近器官、組織受累者，連同受累部位一并切除，然后行修復(fù)性手術(shù)。2021/10/10119常見的手術(shù)術(shù)式鼻側(cè)切開上頜骨全切除術(shù)上頜骨部分切除術(shù)擴(kuò)大上頜骨切除術(shù)顱面聯(lián)合進(jìn)路鼻內(nèi)鏡手術(shù)2021/10/10120

鼻腔鼻竇解剖關(guān)系復(fù)雜分離顱骨標(biāo)本2021/10/101212021/10/10122上頜骨切除各壁界線示意圖2021/10/10123

A.

翼突鑿斷線B.翼腭窩界線

2021/10/10124硬腭鋸開線

2021/10/10125上頜骨切除術(shù)面部皮瓣翻開2021/10/101262021/10/10127剝離眶骨膜，保護(hù)眼球

2021/10/10128顴骨鋸開2021/10/10129

硬腭鋸開2021/10/10130鑿斷翼突根部

2021/10/10131上頜骨切除后術(shù)腔2021/10/10132術(shù)腔游離植皮2021/10/10133上頜骨掀翻顱面聯(lián)合手術(shù)2021/10/101342021/10/101352021/10/101362021/10/101372021/10/101382021/10/101392021/10/10140上頜骨掀翻顱面聯(lián)合手術(shù)術(shù)前閱片2021/10/10141手術(shù)切口2021/10/10142擺動(dòng)鋸斷開上頜骨2021/10/10143掀翻上頜骨2021/10/10144切除腫瘤2021/10/101452021/10/10146鈦釘固定2021/10/101472021/10/101482021/10/10149鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤的切除2021/10/10150經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，發(fā)源于1975年的奧地利功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的概念出現(xiàn)于1985年國內(nèi)1989年趙綽然主任首先開展了經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔手術(shù)，1990年由許庚、韓德民教授把功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇外科理論和這項(xiàng)新技術(shù)帶回國內(nèi)如今，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已經(jīng)普及到縣級(jí)醫(yī)院水平發(fā)展史（鼻內(nèi)鏡鼻腔鼻竇手術(shù)）2021/10/10151二十世紀(jì)五十年代，奧地利的Messerklinger曾嘗試應(yīng)用內(nèi)窺鏡觀察尸體和正常人的鼻腔和鼻竇，最初應(yīng)用的是30度望遠(yuǎn)窺鏡（telescope），后來，在Messerklinger的要求下，德國KarlStorz公司制造了0，30，70，90和120內(nèi)窺鏡。2021/10/10152Messerklinger所開創(chuàng)的鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科不僅在耳鼻咽喉科領(lǐng)域是里程碑式的進(jìn)步，而且對(duì)整個(gè)現(xiàn)代外科的發(fā)展都產(chǎn)生了重大影響，被譽(yù)為鼻微創(chuàng)外科手術(shù)的先驅(qū)之一。2021/10/10153手術(shù)相關(guān)設(shè)備的發(fā)展鼻內(nèi)窺鏡多角度鏡頭2021/10/10154鼻內(nèi)窺鏡多角度鏡頭2021/10/10155部分手術(shù)器械2021/10/10156電子監(jiān)視、錄像打印系統(tǒng)2021/10/101572021/10/10158Storz

領(lǐng)先技術(shù)的標(biāo)志：全數(shù)碼監(jiān)視、攝像、信息管理系統(tǒng)2021/10/101592021/10/101602021/10/10161機(jī)器人輔助手術(shù)2021/10/101622021/10/10163在影像導(dǎo)航系統(tǒng)的幫助下，術(shù)中可以清楚地辨認(rèn)腫瘤邊界及其與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。另外經(jīng)雙側(cè)鼻腔入路，術(shù)者在助手的默契配合下雙人四只手操作可以克服單手操作的局限性。2021/10/10164三維導(dǎo)航手術(shù)三維導(dǎo)航2021/10/10165經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)一直為眾多學(xué)者所關(guān)注。20世紀(jì)60年代，Guiot等率先采用經(jīng)蝶竇進(jìn)路用內(nèi)鏡檢查鞍區(qū)；70年代，Bushe和Halves開始建議應(yīng)用內(nèi)鏡開展腦垂體手術(shù)。1990年有學(xué)者就鼻顱底外科領(lǐng)域的諸多探索。發(fā)展史（經(jīng)鼻內(nèi)鏡相關(guān)手術(shù)）2021/10/10166顳下窩鞍旁鞍內(nèi)翼腭窩巖尖斜坡2021/10/10167內(nèi)鏡經(jīng)鼻的手術(shù)區(qū)域前顱底：由額竇向后至蝶鞍的前床突，左右為紙樣板間范圍內(nèi)的病變及受累的前顱底骨質(zhì)。2021/10/10168中顱底：經(jīng)內(nèi)鏡下暴露并切除鞍內(nèi)腫瘤、侵犯蝶鞍和斜坡的病變，包括蝶鞍和斜坡骨質(zhì)的切除。2021/10/10169側(cè)顱底：在影像導(dǎo)航下其顯露的解剖區(qū)域可從鞍底向后下至枕大孔，向外側(cè)依次至卵圓孔、圓孔和下頜關(guān)節(jié)囊。某些位于或侵犯巖斜坡、翼腭窩及顳下窩的病變也有可能在內(nèi)鏡下經(jīng)鼻和鼻竇入路切除“無孔不入，可以進(jìn)入的部位無一幸免”王榮光2021/10/10170鼻內(nèi)鏡下顱底手術(shù)1945年Rossenwasser首先提出顱底外科概念，首例手術(shù)為血管球瘤切除術(shù)。側(cè)顱底的概念目前國內(nèi)外多采用vanHuijzen分區(qū)法2021/10/101712021/10/10172沿眶下裂和巖枕裂各作一延長線，向內(nèi)交角于鼻咽頂，向外分別指向顴骨和乳突后緣，兩線之間的三角形區(qū)域稱為側(cè)顱底。

2021/10/10173顳下窩位于顴弓下方，下頜支的內(nèi)側(cè)，前方為上頜骨體，后下方敞開。窩中有咀嚼肌神經(jīng)血管穿行。側(cè)顱底的一些重要解剖結(jié)構(gòu)2021/10/10174翼腭窩位于顳下窩前內(nèi)側(cè)，前方有上頜骨，后方有蝶骨翼突，內(nèi)側(cè)以腭骨垂直板與鼻腔分隔。翼腭窩后方經(jīng)圓孔通顱腔，經(jīng)翼管通破裂孔，前方經(jīng)眶下裂通眶，內(nèi)側(cè)經(jīng)蝶腭孔通鼻腔，外側(cè)與顳下窩相通，向下經(jīng)翼腭管出腭大孔和腭小孔通口腔。2021/10/101752021/10/10176顳下窩頰神經(jīng)舌神經(jīng)下牙槽神經(jīng)翼內(nèi)肌翼狀靜脈叢2021/10/10177上頜動(dòng)脈二腹肌后腹副神經(jīng)翼外肌翼內(nèi)肌舌神經(jīng)顳淺動(dòng)脈2021/10/101781956年Conley介紹了翼區(qū)腫瘤的手術(shù)路徑；1963年Ketcham等介紹了顱內(nèi)及面部聯(lián)合路徑治療鼻竇腫瘤；1969年Terz等介紹了經(jīng)顱面?zhèn)确饺肼非谐砀C腫瘤的方法；

侵及顳下窩的腫瘤以往被認(rèn)為是手術(shù)禁忌證。2021/10/10179此后，各種手術(shù)入路紛紛出現(xiàn)（上頜骨擴(kuò)大切除術(shù)；

面正中揭翻術(shù)；頸側(cè)高位切開下頜骨外旋入路術(shù)；

頸頜徑路下頜骨截骨術(shù)）目前，鼻內(nèi)鏡已經(jīng)可以到達(dá)上述區(qū)域，成功手術(shù)的報(bào)道越來越多。2021/10/10180常見側(cè)顱底手術(shù)術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)側(cè)顱底手術(shù)常用入路有顳下窩入路、下頜骨外旋入路、上頜骨外旋入路、面部移位入路等。2021/10/10181顳下窩入路從側(cè)方能很好地暴露側(cè)顱底，便于解剖并保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈和神經(jīng)，因此應(yīng)用廣泛；但該入路需要永久性的面神經(jīng)前移，結(jié)扎乙狀竇和頸內(nèi)靜脈，抬高頸內(nèi)動(dòng)脈，這些在增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)會(huì)延長手術(shù)操作時(shí)間，術(shù)后遺留顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙、張口受限、咬合障礙及永久性聽力喪失，有時(shí)甚至?xí)?dǎo)致面癱。2021/10/10182經(jīng)上頜和下頜入路從前方暴露側(cè)顱底的鼻咽部、巖斜區(qū)和顳下窩，需要切開頜骨，而且遺留不同程度的顏面畸形。2021/10/10183經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)的優(yōu)勢在影像導(dǎo)航下其顯露的解剖區(qū)域廣，視覺效果好減少經(jīng)額、顳開顱的創(chuàng)傷避免經(jīng)鼻側(cè)切開和經(jīng)上頜入路的面部切口及瘢痕避免顳下窩入路造成的病側(cè)永久性聽力喪失和面神經(jīng)麻痹2021/10/10184病例1：經(jīng)鼻內(nèi)鏡巖斜坡及顳下窩腫瘤的外科治療2021/10/101852021/10/101862021/10/101872021/10/101882021/10/101892021/10/10190病例2-經(jīng)鼻內(nèi)鏡斜坡腫瘤的外科治療2021/10/101912021/10/101922021/10/101932021/10/101942021/10/101952021/10/10196為了減少并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，不少學(xué)者嘗試經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除鼻腔、鼻竇惡性腫瘤。我國開展鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除已有十余年歷史。2021/10/101972000年Walch等首先報(bào)道在鼻內(nèi)鏡下切除3例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，術(shù)后行立體定向放療，隨訪71d、50周和39個(gè)月，腫瘤未復(fù)發(fā)。2021/10/101982000年Goffart等報(bào)道78例鼻竇惡性腫瘤患者（以腺癌居多）

中66例接受了內(nèi)鏡下腫瘤切除，9例接受了顱面切開術(shù)，3例患者接受了局部的眼眶切除，其5年總體存活率為54.9%，無瘤生存率為52.3%，而腺癌患者5年存活率為63.18%。2021/10/101992003年Roh等最先報(bào)道了19例鼻竇惡性腫瘤患者，其中13例行獨(dú)立的內(nèi)鏡下手術(shù)，6例行內(nèi)鏡聯(lián)合治療，術(shù)后15例接受了放療。局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為26.3%和15.8%，在32.1個(gè)月的隨訪期中總體存活率為78.9%，無瘤生存率為68.4%。2021/10/10200和目前鼻內(nèi)鏡下鼻腔、鼻竇良性腫瘤的切除已被廣泛接受不同，鼻內(nèi)鏡下切除鼻腔、鼻竇惡性腫瘤仍有一定的爭議。WHY?2021/10/10201爭議2021/10/10202鼻內(nèi)鏡手術(shù)的局限不易做到整塊切除療效缺乏循證依據(jù)手術(shù)適應(yīng)證對(duì)大出血等緊急意外情況處理較困難單手操作，空間狹小，解剖復(fù)雜，危險(xiǎn)重重，對(duì)術(shù)者、設(shè)備要求非常高處理旁中線外側(cè)病變較為困難2021/10/102031890年，Halsted創(chuàng)立乳腺癌根治術(shù)，首次闡述了該原則：即不切割原則和整塊切除原則。無瘤原則是指應(yīng)用各種措施防止手術(shù)操作過程中離散的癌細(xì)胞直接種植或播散。不恰當(dāng)?shù)耐饪撇僮骺梢詫?dǎo)致癌細(xì)胞的醫(yī)源性播散，因此，腫瘤外科必須遵循無瘤原則。

腫瘤外科手術(shù)的基本原則2021/10/10204但由于鼻顱底解剖空間的特殊性，這一區(qū)域腫瘤的外科治療常難以執(zhí)行常規(guī)原則。事實(shí)上，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路大多數(shù)情況下不可能做到腫瘤的整塊切除，常常是分塊切除腫瘤。2021/10/10205思考？我們認(rèn)為術(shù)中切除病變應(yīng)當(dāng)至正常的組織邊界，與其他區(qū)域的顱底腫瘤特別是惡性腫瘤一樣，對(duì)于斜坡腫瘤的切除不僅僅是瘤樣組織，還應(yīng)包括相鄰的骨質(zhì)，某種程度上相當(dāng)于一個(gè)解剖區(qū)域或解剖結(jié)構(gòu)的切除，這樣同樣可以達(dá)到整塊切除的效果（張秋航）2021/10/10206鼻內(nèi)鏡手術(shù)的局限不易做到整塊切除療效缺乏循證依據(jù)對(duì)大出血等緊急意外情況處理較困難單手操作，空間狹小，解剖復(fù)雜，危險(xiǎn)重重，對(duì)術(shù)者、設(shè)備要求非常高處理旁中線外側(cè)病變較為困難手術(shù)適應(yīng)證2021/10/10207國內(nèi)采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療惡性腫瘤已有近14年的歷史。但至今未有3年