急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法

急診科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性解除焦慮、恐懼減少不良刺激，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)解除疼痛、不適降低代謝速率，減少氧耗更好的配合治療恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律目前一頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療之前，盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因?qū)τ诤喜⑻弁匆蛩氐牟∪?，在?shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予鎮(zhèn)痛治療評(píng)分方法語言評(píng)分法(VRS)視覺模擬法(VAS)數(shù)字評(píng)分法(NRS)面部表情評(píng)分法（FPS）目前二頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)疼痛治療藥物治療

阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥非甾體抗炎藥（NSAIDS）局麻藥

非藥物治療

心理治療物理治療目前三頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)阿片類鎮(zhèn)痛藥

臨床中應(yīng)用的阿片類藥物多為相對(duì)選擇μ受體激動(dòng)藥。

阿片類藥物的副作用：引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱；在老年人尤其明顯。阿片類藥誘導(dǎo)的意識(shí)抑制可干擾對(duì)重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重?zé)┰?。目前四頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)常用阿片類

嗎啡

治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響對(duì)低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加重目前五頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)哌替啶體內(nèi)代謝產(chǎn)物：去甲哌替啶易蓄積，產(chǎn)生神經(jīng)毒性(CNS癥狀：煩躁、焦慮、癲癇發(fā)作)腎臟功能不良的患者會(huì)減緩藥物清除加重其毒性反應(yīng)反復(fù)肌注可致肌肉組織重度纖維化目前六頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)阿片類鎮(zhèn)痛藥——芬太尼人工合成強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥）【特點(diǎn)】對(duì)心血管功能影響小，能抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)【禁忌癥】支氣管哮喘、呼吸抑制、對(duì)本品特別敏感的病人以及重癥肌無力病人禁用；禁止與單胺氧化酶抑制劑（如苯乙肼、帕吉林等）合用【用法】肌內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈滴注、硬膜外間隙注射【不良反應(yīng)】與嗎啡類似，但較輕(與μ2受體結(jié)合力弱)【注意事項(xiàng)】靜脈注射可引起胸壁肌肉強(qiáng)直——肌松藥目前七頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)【特點(diǎn)】u阿片受體高選擇性激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛強(qiáng)于芬太尼，嗎啡數(shù)倍，比芬太尼強(qiáng)10倍，作用時(shí)間長2倍。小劑量有一定的催眠作用，協(xié)同鎮(zhèn)靜催眠作用，安全范圍更大治療指數(shù)大于25000。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)，呼吸抑制比例小于芬太尼。用藥方式靈活，【用法】0.2~0.3

μg/kg，恒速維持

0.2μg/kg/hr，單次追加5-10μg【不良反應(yīng)】惡心嘔吐瘙癢等不良反應(yīng)少舒芬太尼目前八頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)地佐辛的獨(dú)特作用對(duì)κ受體完全激動(dòng)，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快、時(shí)間久。對(duì)μ受體具有激動(dòng)和拮抗雙重作用，無典型的μ受體依賴性，μ受體相關(guān)的不良反應(yīng)較少（如：呼吸抑制、胃腸蠕動(dòng)減少、惡心嘔吐、心率減慢）對(duì)δ阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感，可提高血漿去甲腎上腺素的水平，對(duì)心血管產(chǎn)生一定興奮作用。呼吸抑制少不易成癮血壓影響小不易產(chǎn)生瘙癢便秘少不影響凝血阿片類鎮(zhèn)痛藥——地佐辛（激動(dòng)-拮抗混合劑）目前九頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)總的原則

應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或舒芬太尼急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼，舒芬太尼。持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的目前十頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥

曲馬多臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療目前十一頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)

通過非選擇性、競爭性抑制炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的關(guān)鍵酶——環(huán)氧化酶（COX），提供止痛作用。對(duì)乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯(lián)合使用時(shí)有協(xié)同作用，可減少阿片類藥物的用量目前十二頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)具體用量方法目前十三頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)鎮(zhèn)靜減輕焦慮的方法：保持病人舒適提供充分鎮(zhèn)痛完善環(huán)境使用鎮(zhèn)靜藥物目前十四頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)躁動(dòng)引起焦慮的原因均可導(dǎo)致躁動(dòng)某些藥物副作用、休克、低氧血癥、低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是常見原因目前十五頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)1充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療3為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛2為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療躁動(dòng)的處理目前十六頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)鎮(zhèn)靜治療

鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動(dòng)，提高病人對(duì)機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚目前十七頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)苯二氮卓類藥物

是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物，產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用其本身無鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用個(gè)體差異較大，老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢，肝酶抑制劑亦影響藥物的代謝負(fù)荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人反復(fù)或長時(shí)間使用可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生有可能引起反常的精神作用。用藥過程中應(yīng)經(jīng)常評(píng)估病人的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長目前十八頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)咪達(dá)唑侖

作用強(qiáng)度是地西泮的2~3倍，起效快、持續(xù)時(shí)間短、清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)病人但注射過快或劑量過大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用咪達(dá)唑侖長時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，腎衰病人尤為明顯，部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細(xì)胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率目前十九頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)勞拉西泮（氯羥安定）

是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動(dòng)優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對(duì)呼吸無抑制作用缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)目前二十頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)地西泮（安定）

抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降靜脈注射可引起注射部位疼痛安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)可用于急性躁動(dòng)病人的治療反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長目前二十一頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)氟馬西尼

苯二氮卓類藥物的競爭性拮抗劑

不建議在長期苯二氮卓類藥物治療后常規(guī)使用氟馬西尼等苯二氮卓類藥物拮抗劑，因?yàn)榧词?.5mg氟馬西尼也具有引起戒斷癥狀、增加心肌氧耗的危險(xiǎn)目前二十二頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)丙泊酚（異丙酚）

特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用目前二十三頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)丙泊酚（異丙酚）

單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射痛，因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式

部分病人長期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥

目前二十四頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)丙泊酚（異丙酚）

肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不明顯丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率因此更適宜于ICU病人應(yīng)用。老年人丙泊酚用量應(yīng)減少因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時(shí)應(yīng)注意無菌操作，單次藥物輸注時(shí)間不宜超過12小時(shí)目前二十五頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)丙泊酚（異丙酚）

丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓，降低腦氧代謝率的作用用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP（顱內(nèi)壓）的升高而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用

目前二十六頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)短期(≤3天)鎮(zhèn)靜

丙泊酚與咪達(dá)唑侖產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似丙泊酚停藥后清醒快，拔管時(shí)間明顯早于咪唑安定，但未能縮短病人在ICU的停留時(shí)間勞拉西泮起效慢，清除時(shí)間長，易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜

目前二十七頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)長期(>3天)鎮(zhèn)靜

與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘勞拉西泮長期應(yīng)用的蘇醒時(shí)間更有可預(yù)測(cè)性，且鎮(zhèn)靜滿意率較高目前二十八頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)鎮(zhèn)靜劑的選擇方案目前二十九頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)鎮(zhèn)靜劑的選擇方案目前三十頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)鎮(zhèn)靜劑的選擇方案目前三十一頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)鎮(zhèn)靜劑的選擇方案目前三十二頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)鎮(zhèn)靜劑的選擇方案目前三十三頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)停藥

大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動(dòng)、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動(dòng)、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發(fā)作為防止戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而是有計(jì)劃地逐漸減量目前三十四頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)推薦對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪達(dá)唑侖、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚短期的鎮(zhèn)靜可選用咪達(dá)唑侖或丙泊酚長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營養(yǎng)支持的總熱量中對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃鎮(zhèn)靜藥長期（>7天）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)目前三十五頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(2013)選擇性α2受體激動(dòng)劑——右美托咪定能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用；具有一定的鎮(zhèn)痛作用，減少阿片類用量易喚醒，保持良好定向力，譫妄發(fā)生率低于咪達(dá)唑侖和丙泊酚無呼吸抑制作用，F(xiàn)DA批準(zhǔn)可用于非插管患者的鎮(zhèn)靜及拔管后持續(xù)鎮(zhèn)靜，呼吸機(jī)撤離前不需停藥（右美托咪定可能引起口咽部肌張力下降，非氣管插管患者可能出現(xiàn)氣道梗阻，故在使用過程中需注意監(jiān)測(cè)換氣功能及血氧飽和度等呼吸狀態(tài)）持續(xù)輸注時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，可有低血壓和心動(dòng)過緩，但停藥后不會(huì)產(chǎn)生心血管系統(tǒng)的反彈效應(yīng)目前三十六頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)臨床常見不良反應(yīng)暫時(shí)性高血壓主要發(fā)生在給負(fù)荷劑量期間通常不需要治療降低負(fù)荷輸注速度即可目前三十七頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)Dex慎用于：高齡病人低血容量傳導(dǎo)障礙肝腎功能不全糖尿病或慢性高血壓使用血管擴(kuò)張藥物或抑制心肌收縮力藥物小兒和孕婦（缺乏研究資料）目前三十八頁\總數(shù)四十頁\編于六點(diǎn)藥效和藥代參數(shù)起效時(shí)間 抗高血壓和鎮(zhèn)痛30min達(dá)峰時(shí)間60~90min作用時(shí)間2.5~4h生物利用度

肌注：73%蛋白結(jié)合 94%代謝