口腔診所(科)、門診部依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查用表

附表1口腔診所（科）、門診部依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查用表醫(yī)療機構名稱： 類別： 口腔綜合治療臺一、醫(yī)療機構基本情況1．是否取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》是（）否（）是否超出《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍擅自執(zhí)業(yè)是（）否（）（）否（二、人員情況是否存在聘用非衛(wèi)生技術人員是（）否（）①未取得《醫(yī)師資格證書》名②已取得《醫(yī)師資格證書》但未注冊名③未變更執(zhí)業(yè)地點名④助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)⑤未取得《護士執(zhí)業(yè)證書》 名，未注名⑥其他未取得相應資質(zhì)衛(wèi)生技術人員 三、規(guī)范化診所建設情況是否已達到規(guī)范化診所要求。是（）否（）檢查人員: 檢查時間：附表2口腔診所（科）基本標準符合情況監(jiān)督檢查用表醫(yī)療機構名稱： 口腔綜合治療臺： 臺（一）口腔綜合治療臺至少設1臺口腔綜合治療臺。是否（二）人員152141名具有口腔主治醫(yī)師以上專業(yè)技131（三）房屋1302259（四）設備基本設備（實際配備的儀器打勾）光固化燈、超聲潔治器、空氣凈化設備、高壓滅菌設備。急救設備。（實際配備的儀器打勾）氧氣瓶（袋）、開口器、牙墊、口腔通氣道、人工呼吸器。每口腔綜合治療臺單元設備。（實際配備的儀器打勾）牙科治療椅（111個）1臺，高速和低速牙科11111（五檢查人員: 檢查時間：附表4口腔診所（科）、門診部依法執(zhí)業(yè)檢查情況匯總報表市衛(wèi)生監(jiān)督所（局）是否下發(fā)專項整治方案（） 此次專項整治共檢查口腔診療機（括無《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》） 家轄區(qū)內(nèi)取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》口腔診所 家；口腔門診部 家；一以下醫(yī)療機構口腔科 家通過規(guī)范化診所驗收的口腔診所 檢查情況

取締和行政處罰情況違法執(zhí)業(yè)情況未取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》家數(shù)超范圍執(zhí)業(yè)家數(shù)未按期校驗家數(shù)聘用非衛(wèi)生技術人員家數(shù)醫(yī)師無《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》單獨執(zhí)業(yè)人數(shù)醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)人數(shù)醫(yī)師未變更執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)人數(shù)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)人數(shù)護士未取得《護士執(zhí)業(yè)證書》單獨執(zhí)業(yè)人數(shù)

基本標準符合情況一致家數(shù)要求家數(shù)要求家數(shù)房屋面積不符合要求家數(shù)綜合治療臺面積不符合要求家數(shù)數(shù)數(shù)設備不符合要求家數(shù)范不健全家數(shù)

取締和行政處罰家數(shù)取締家數(shù)吊銷執(zhí)業(yè)許可證家數(shù)沒收藥品器械家數(shù)沒收違法所得（萬元）罰款（萬元）移送公安案件數(shù)追究刑事責任人數(shù)通報非法行醫(yī)數(shù)曝光非法行醫(yī)數(shù)附表5口腔診所（科）、門診部傳染病防治監(jiān)督檢查用表醫(yī)療機構名稱： 類別： 口腔綜合治療臺數(shù)（一）制度、布局是否制定口腔診療器械消毒工作的各項規(guī)章制度：是 否是否有疫情報告登記本：有無疫情報告卡：有無是否建立、健全消毒管理責任制：是否消毒工作是否專人負責：是否（二）消毒隔離措施進入口腔內(nèi)的所有診療器械是否達到“一人一用一消毒或滅菌”：是否接觸病人傷口、血液、破損粘膜或進入人體無菌組織的手機、車針、潔治器等各類診療器械使用前是否滅菌：是否；滅菌的器械、方法為接觸病人完整粘膜、皮膚的診療器械、物理測量儀器、印模托盤、漱口杯使用前是否消毒：是否；消毒的器械、方法為接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，送技工室操作前是否消毒：是否；消毒的方法為是否根據(jù)消毒滅菌的不同方式包裝器械，并注明消毒日期、有效期：是否在有效期內(nèi)使用：是否是否重復使用一次性醫(yī)療用品：是否（機械清洗（）（三）消毒與滅菌效果監(jiān)測是否對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行監(jiān)測：是否使用中的化學消毒劑是否定期進行濃度監(jiān)測：是 否使用的消毒劑消毒器械是否有生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證衛(wèi)生許可批件或衛(wèi)生全評價報告：是否 是否在有效期內(nèi)：是否（四）個人防護對診療器械進行清洗消毒或滅菌的工作人員，是否做個人防護：是否醫(yī)務人員進行口腔診療操作時，是否戴口罩、帽子：是否可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，是否戴護目鏡：是否（五）手衛(wèi)生毒：是否檢查人員: 檢查時間：附表6口腔診所（科）、門診部醫(yī)療廢物監(jiān)督檢查用表醫(yī)療機構名稱： 類別： 口腔綜合治療臺數(shù)是否建立健全醫(yī)療廢物管理制度：是否是否有專（兼）職人員：是否是否對有關人員進行相關知識培訓：是否取職業(yè)衛(wèi)生防護措施：是否醫(yī)療廢物是否實行分類收集：是否醫(yī)療廢物是否使用專用包裝物或者容器：是否醫(yī)療廢物暫存處是否為露天：是否醫(yī)療廢物暫存處是否有警示標識：有無醫(yī)療廢物暫存處所處的位置是否符合要求：是否是否將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾：是否有無利器盒：有無 盛放銳器的容器是否密閉、防刺：是否醫(yī)療廢物處理方式：集中處理（）交付處理的單位自行處置（）處置的方法 是否符合要求：是否有無污水處理設施(或站)污水處理是否開展消毒效果監(jiān)測并有記錄：有無檢查人員: 檢查時間：附表7口腔診所（科）、門診部傳染病防治監(jiān)督檢查情況匯總報表市衛(wèi)生監(jiān)督（局） 單位（蓋章）：機構類別

一級醫(yī)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

社區(qū)衛(wèi)生服務

綜合門口腔門

口腔診院（家）

中心構

診部 診

（家）檢查內(nèi)容轄區(qū)內(nèi)單位總數(shù)檢查單位數(shù)診療區(qū)域和器械清洗、消毒區(qū)域未分開無疫情報告登記本無疫情報告卡消毒工作無專人負責毒或滅菌7.進入人體無菌組織的診療器械未達到滅菌效果8.毒效果一次性醫(yī)療用品重復使用式為手工刷洗口腔診療器械清洗方式為機械清洗與滅菌效果監(jiān)測化學消毒劑未開展?jié)舛缺O(jiān)測消毒劑不符合要求個人防護不符合要求手衛(wèi)生不符合要求醫(yī)療廢物處置沒有專

（家）

（家）

（家）（家）（兼）職人員（兼）職人員醫(yī)療廢物未使用專用包裝物及容器（暫存點）不符合規(guī)定醫(yī)療廢物運送工具的消毒和清潔不符合要求24.放醫(yī)療廢物將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾個人防護不符合要求盛放銳器的容器未密閉、防刺廢物交處置中實行心處置的集中處置廢物交代收機構收集的有買賣醫(yī)療廢物33.污水處理沒有消毒效果監(jiān)測注：實施醫(yī)療廢物集中處置單位，第13項可缺項處理。填表人 聯(lián)系電話填表日期 審核人附表8口腔診所（科）、門診部傳染病防治監(jiān)督檢查處罰情況統(tǒng)計表市衛(wèi)生