合理使用中藥注射的原則

（優(yōu)選）合理使用中藥注射的原則目前一頁\總數(shù)七十頁\編于一點中藥注射劑中藥注射劑是指以中醫(yī)藥理論為指導，采用現(xiàn)代科學技術(shù)和方法，從中藥或天然藥物的單方或復方中提取的有效物質(zhì)制成的無菌溶液、混懸液或臨用前配成溶液的滅菌粉末供注入體內(nèi)的制劑。它不僅保留了傳統(tǒng)中藥的治療特點，而且起效快，作用迅速。目前二頁\總數(shù)七十頁\編于一點中藥注射劑不良反應年度報告2012年，國家藥品不良反應監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)共收到藥品不良反應/事件報告120萬余份。其中，新的和嚴重的藥品不良反應/事件報告24萬份，占同期報告總數(shù)的20％。中藥注射劑嚴重報告數(shù)量低于總體嚴重報告增長率。2012年藥品不良反應報告按照藥品類別統(tǒng)計，化學藥占81.6%、中藥占17.1%，生物制品占1.3%目前三頁\總數(shù)七十頁\編于一點中藥注射劑不良反應年度報告報告指出，醫(yī)療機構(gòu)應加強對注射劑使用的監(jiān)管，部分患者應改變對注射劑的心理依賴。同時，中西藥復方制劑易被患者當作純中藥制劑使用，忽視其中所含化學藥成分，使用中存在超劑量給藥、含相同成分藥品重復使用等不合理現(xiàn)象。目前四頁\總數(shù)七十頁\編于一點中藥注射劑不良反應年度報告2012年全國藥品不良反應監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)收到的嚴重報告中，中成藥例次數(shù)排名前20位的均為中藥注射劑。中藥注射劑嚴重報告例次數(shù)排名前10位的品種依次為：清開靈注射劑、參麥注射劑、雙黃連注射劑、血塞通注射劑、丹參注射劑、香丹注射劑、生脈注射劑、血栓通注射劑、脈絡(luò)寧注射劑、黃芪注射劑。目前五頁\總數(shù)七十頁\編于一點合理使用中藥注射劑的原則目前六頁\總數(shù)七十頁\編于一點合理使用中藥注射劑的原則目前七頁\總數(shù)七十頁\編于一點目前八頁\總數(shù)七十頁\編于一點辨證用藥中醫(yī)認識和治療疾病既辨病又辨證，病與證之間的關(guān)系是相互聯(lián)系又相互對立存在。中藥具有寒、熱、溫、涼四種特性，反映出藥物在影響人體陰陽盛衰、寒熱變化方面的作用傾向。通過對病證寒熱虛實的判定，運用適合的中藥，以糾正機體陰陽寒熱的偏盛偏衰，達到“陰平陽秘”的平衡狀態(tài)。只有將辨病與辨證結(jié)合起來，才能提出適合個人特點的、正確的治療方案。目前九頁\總數(shù)七十頁\編于一點辨證用藥中藥注射劑的使用也要遵循中醫(yī)理論的指導，做到辨病與辨證相結(jié)合。否則，不僅影響療效，也可能增加發(fā)生不良反應的風險。目前，臨床上“發(fā)燒用清開靈注射液，感染用雙黃連粉針”已成為某些醫(yī)師的習慣，這相當于將中醫(yī)的熱證與西醫(yī)的感染性炎癥、病毒性疾病劃等號，是完全不正確的。目前十頁\總數(shù)七十頁\編于一點目前十一頁\總數(shù)七十頁\編于一點因人制宜人的體質(zhì)存在個體差異，不同個體因遺傳基因，體內(nèi)代謝酶、免疫系統(tǒng)、生活環(huán)境及健康狀況等有差異，對藥物的反應也不盡相同，用藥時需加以注意。1、過敏體質(zhì)患者易發(fā)生不良反應，且在正常劑量或小劑量時也可發(fā)生嚴重的不良反應，過敏反應發(fā)生機率高。2、對某種中藥注射劑或其中某種成分過敏的患者，不宜使用同類或含有同種成分的注射劑。目前十二頁\總數(shù)七十頁\編于一點因人制宜原則1、在使用中藥注射劑前應詳細了解患者過敏史，包括食物、花粉類及藥物過敏史及家族過敏史；2、對于有過敏體質(zhì)的患者應盡量避免使用中藥注射劑，若必須用在輸液過程中，密切觀察患者的反應，加強首次使用的患者和給藥后30分鐘至1小時內(nèi)的觀察，發(fā)現(xiàn)問題立即停藥并做相應處理。病房需準備好過敏、抗休克的急救藥物和用具。3、對已發(fā)生過敏的患者，一定要告知患者及家屬其過敏藥物，避免再次應用引起不良反應。目前十三頁\總數(shù)七十頁\編于一點因人制宜有資料報道：在1006例葛根素注射液不良反應病倒報告中，有嚴重不良反應報告30例，其中11例死亡。嚴重不良反應以急性血管內(nèi)溶血為主，共18例，其中8例死亡。葛根素注射液溶血現(xiàn)象的發(fā)生有人認為是由于葛根素與紅細胞表面的抗體結(jié)合而導致的，具有很大個體差異。目前十四頁\總數(shù)七十頁\編于一點因人制宜對血栓通等7種中藥注射劑607例不良反應文獻分析，其中66例既往有過敏史。426例不詳，說明臨床對詢問過敏史尚不夠重視的。穿琥寧注射液引發(fā)的不良反應能造成血小板減少，其原因是穿琥寧注射液中某些半抗原與血漿中的蛋白質(zhì)結(jié)合成完全抗原，刺激人體產(chǎn)生抗體，而抗體形成復合物附著在血小板上，易被巨噬細胞吞噬，因而縮短了血小板壽命，致死血小板減少。目前十五頁\總數(shù)七十頁\編于一點因人制宜據(jù)對189例穿琥寧注射劑不良反應的分析中，血小板減少的有28例，占14.81%，一般在用藥2-7天內(nèi)發(fā)生，為遲發(fā)型不良反應，主要表現(xiàn)為四肢或顏面頸部瘀斑、瘀點，部分合并口腔黏膜血腫，其發(fā)生原因有多種，其中之一與過敏體質(zhì)有關(guān)?；颊哂盟帟r的身體狀態(tài)與不良反應的發(fā)生也有關(guān)系，如空腹、饑餓、精神緊張、過度疲倦時均易發(fā)生不良反應。使用中藥注射劑時，應注意患者的身體狀況。目前十六頁\總數(shù)七十頁\編于一點目前十七頁\總數(shù)七十頁\編于一點認真閱讀藥品說明書藥品說明書是對藥品依法審評的結(jié)論，也是規(guī)范臨床醫(yī)護人員正確用藥的標準，具有法律效力?！端幤饭芾矸ā穼λ幤氛f明書的內(nèi)容作了嚴格而明確規(guī)定，以保證藥品說明書內(nèi)容規(guī)范性及準確性。臨床醫(yī)護人員正確閱讀中藥注射劑說明書，并根據(jù)說明書的要求予以合理應用，是保證中藥注射劑有效發(fā)揮臨床療效、減少不良事件發(fā)生的關(guān)鍵。目前十八頁\總數(shù)七十頁\編于一點認真閱讀藥品說明書臨床用藥嚴格按中藥注射劑說明書中規(guī)定的功能主治/適應癥范圍使用，不能隨意增加，可是臨床上仍有許多超說明書范圍用藥的事件發(fā)生。據(jù)對861例清開靈注射液不良反應/不良事件的報告分析，包括不明原因發(fā)熱、心肌炎、消化不良等超說明書適應證使用的242例，占28.1%，增加了用藥風險。目前十九頁\總數(shù)七十頁\編于一點認真閱讀藥品說明書中藥注射劑說明書中的安全性內(nèi)容集中反映在[不良反應][禁忌][注意事項][特殊人群用藥]等項目中。目前，有的中藥注射劑品種說明書中[不良反應][禁忌][注意事項]等都是“尚不明確”；有的品種說明書基本各項都已有具體內(nèi)容，差別很大。目前二十頁\總數(shù)七十頁\編于一點目前二十一頁\總數(shù)七十頁\編于一點嚴格劑量中藥注射劑說明書[用法用量]項中對用量有嚴格規(guī)定，應嚴格按說明書規(guī)定使用，不可隨意加大劑量，以防發(fā)生不良事件。臨床應嚴格按照說明書推薦或規(guī)定的劑量給藥。避免超劑量、藥物濃度過高、溶媒不合理等現(xiàn)象，以確保用藥安全有效。目前二十二頁\總數(shù)七十頁\編于一點目前二十三頁\總數(shù)七十頁\編于一點療程合理臨床上為了維持藥物在體內(nèi)的有效濃度，達到治療的目的，需要連續(xù)用藥至一定的次數(shù)或時間，這一過程稱為療程。中藥注射劑也應有用藥療程，但相關(guān)研究還不夠充分。說明書上一般有給藥的療程，臨床遵照執(zhí)行時也要把握“中病即止”的原則。目前二十四頁\總數(shù)七十頁\編于一點目前二十五頁\總數(shù)七十頁\編于一點注意特殊需要人群用藥兒童正處于生長發(fā)育期，其組織器官發(fā)育不成熟，對藥物作用敏感，比成人更易發(fā)生不良反應。據(jù)河南省藥品評價中心數(shù)據(jù)顯示，在涉及到清開靈注射液的3660例ADR/ADE報告中，0-14歲兒童861例，占總例數(shù)23.52%，其中，3歲以下兒童364例，占兒童總數(shù)的42.28%。說明兒童不良反應發(fā)生率高于成人。目前二十六頁\總數(shù)七十頁\編于一點注意特殊需要人群用藥兒童在使用中藥注射劑時，用量也很重要。但一些企業(yè)的藥品說明書中對特殊人群的用藥劑量并未明示。如：清開靈注射液成人用量為每日20ml，但有9家清開靈生產(chǎn)企業(yè)說明書并無兒童用藥劑量。說明因缺少清開靈注射液兒童用法用量的依據(jù)，導致臨床上兒童超劑量使用現(xiàn)象嚴重。兒童使用中藥注射劑應十分慎重。能口服給藥的，不選用注射給藥。能肌肉注射的，不選用靜脈注射；必須靜脈注射的要加強監(jiān)測。目前二十七頁\總數(shù)七十頁\編于一點目前二十八頁\總數(shù)七十頁\編于一點控制滴速中藥注射劑不良反應/不良事件的發(fā)生與滴速有關(guān)。因靜脈滴速過快引發(fā)的不良事件是普通滴注的4倍。當中藥注射劑滴速過快時：1、會導致藥物局部濃度過高，而且使不溶性微粒在毛細管內(nèi)聚積、堵塞而導致頭暈、疼痛、刺激性皮炎等；2、還可使循環(huán)血量急劇增加，加重心臟負荷。引起心力衰竭和肺水腫，多見于原有心肺疾患的病人或年老病人；3、可致血藥濃度升高過快，超過安全范圍而產(chǎn)生毒性作用。目前二十九頁\總數(shù)七十頁\編于一點控制滴速部分中藥注射劑的說明書中明確指出要控制滴速，如丹紅注射液，康萊特注射液，清開靈注射液說明書中規(guī)定，注意滴速勿快，成年人以30-60滴/分鐘為宜；艾迪注射液規(guī)定給藥速度控制在50滴/分鐘內(nèi)。有些中藥注射劑的說明書并未說明滴速，經(jīng)過臨床使用后證明要控制滴速。如心血管藥物，如苦碟子注射液、葛根素注射液，川芎嗪注射液靜滴速度應控制在30滴/分鐘為宜。脈絡(luò)寧注射液靜滴速度最好控制在40滴/分鐘以內(nèi)。目前三十頁\總數(shù)七十頁\編于一點控制滴速輸液速度常根據(jù)病人的年齡、病情、藥物性質(zhì)來調(diào)節(jié)，一般成人30-80滴/分鐘，兒童20-40滴/分鐘，老年體弱、嬰孩、顱腦、心肺疾患者及老年人均宜以緩慢的速度滴入。可以在用藥前10分鐘內(nèi)滴速宜控制在15-20滴/分鐘并對患者進行密切觀察，10分鐘后若無不良情況發(fā)生再將滴速調(diào)至30-60滴/分鐘。氣溫較冷時，要適當采取保暖措施。目前三十一頁\總數(shù)七十頁\編于一點目前三十二頁\總數(shù)七十頁\編于一點間隔洗脫中藥注射劑宜單獨使用，說明書上也要求避免其它藥物混合靜滴，可是兩種或三種注射液合并滴注情況仍時有發(fā)生。臨床上，在兩組或兩組以上液體序貫靜滴的情況較多。對確實需要兩組或兩組以上液體治療的情況下，應分別輸注，中間需適當間隔一定時間，不宜序貫給藥，以防止兩種藥物在血液中混合發(fā)生ADR/ADE發(fā)生。目前三十三頁\總數(shù)七十頁\編于一點間隔洗脫中藥注射劑與其他注射劑混合，多種藥物間可能發(fā)生氧化、水解、聚合反應，出現(xiàn)顏色改變、渾濁或沉淀，同時會伴有藥物成分變化，影響療效，甚至可能產(chǎn)生新的致敏性物質(zhì)，導致不良反應。如目前三十四頁\總數(shù)七十頁\編于一點間隔洗脫中藥注射劑與多種注射劑混合應用會使不良反應的發(fā)生機會及嚴重程度增加。如香丹注射液與低分子右旋糖酐、喹諾酮類聯(lián)合使用，加重不良反應，混合后靜脈滴注會引起過敏性休克。應嚴格遵守藥品說明書，盡量單獨使用，更不宜與其他藥物在同一容器中混合使用，序貫給藥也要加以注意。目前三十五頁\總數(shù)七十頁\編于一點目前三十六頁\總數(shù)七十頁\編于一點加強監(jiān)測中藥注射劑不良反應發(fā)生的時間多在用藥過程中，尤以初次用藥發(fā)生率較高。據(jù)對189例穿琥寧注射液不良反應發(fā)生時間分析，最短15秒，最長9天，而1-10分鐘發(fā)生不良反應的占45.50%，在11-30分鐘內(nèi)發(fā)生的占23.29%；表明有70%的不良反應在30分鐘內(nèi)發(fā)生。故要求醫(yī)護人員在中藥注射劑用藥過中，要注意加強監(jiān)測，尤其在滴注前30分鐘內(nèi)要特別注意觀察。目前三十七頁\總數(shù)七十頁\編于一點目前三十八頁\總數(shù)七十頁\編于一點溶媒合理溶媒是小容量中藥注射劑輸入靜脈的載體。溶媒的選擇對于保證藥物成分的穩(wěn)定性至關(guān)重要，因為在藥液溶解或稀釋時，藥液內(nèi)微粒會劇增，而不溶性微?？梢痨o脈炎、肉芽腫、熱原反應、局部組織的血栓和壞死、肺水腫等。有研究表明輸液PH值低于5.9很容易引起靜脈炎。合理選擇溶媒是有效降低中藥注射液不良事件的措施之一。目前三十九頁\總數(shù)七十頁\編于一點復方丹參注射液與溶媒配伍的研究溶媒種類變化情況結(jié)果建議5%葡萄糖注射液內(nèi)毒素、PH無顯著變化，不溶性微粒增加粒徑小于10μm微粒數(shù)約85%符合藥典規(guī)定可以使用10%葡萄糖注射液微粒有倍增現(xiàn)象，10μm以上微粒不符合規(guī)定不與10%葡萄糖注射液配伍使用0.9%氯化鈉注射液PH值下降，微粒數(shù)倍增不符合藥典規(guī)定不與氯化鈉注射液配伍使用5%碳酸氫鈉PH值達8.10，顏色明顯變化發(fā)生化學反應，有新物質(zhì)生成不可混合使用5%葡萄糖氯化鈉注射液室溫6小時內(nèi)含量顯著變化不可配伍目前四十頁\總數(shù)七十頁\編于一點溶媒合理偏酸性的藥物其溶媒宜選5%葡萄糖注射液；如：參麥、復方丹參、舒血寧、血塞通、血栓通等注射液。藥物在酸性條件下易析出的注射劑其溶媒宜選用0.9%氯化鈉注射液，如：復方苦參、燈盞花、燈盞細辛、雙黃連、清開靈等注射液目前四十一頁\總數(shù)七十頁\編于一點目前四十二頁\總數(shù)七十頁\編于一點質(zhì)量檢查目前四十三頁\總數(shù)七十頁\編于一點質(zhì)量檢查原因是：1、中藥注射劑成分復雜，會產(chǎn)生一系列理化性質(zhì)的變化，包括PH改變、澄明度變化、顏色改變、藥物成分以及藥物代謝的改變等。2、中藥注射劑某些成分有溶解度易受PH值變化的影響，當PH值超出有效成分的穩(wěn)定范圍時，則有效成分溶解度降低析出，含量降低，也導致不溶性微粒增加或產(chǎn)生沉淀。目前四十四頁\總數(shù)七十頁\編于一點質(zhì)量檢查3、中藥注射劑中微粒是引起輸液反應的重要因素，輸入人體會引起肉芽腫，局部組織的血栓和壞死等不良后果。目前四十五頁\總數(shù)七十頁\編于一點目前四十六頁\總數(shù)七十頁\編于一點凈化配制環(huán)境加強無菌操作目前四十七頁\總數(shù)七十頁\編于一點目前四十八頁\總數(shù)七十頁\編于一點正確進行安瓿鋸割與抽吸操作用酒精棉球擦拭后再開瓶，微粒污染會減少。使用安瓿制劑時，提倡選用“易折型”。對“非易折型”安瓿，鋸割痕長應小于頸周的1/4，并在割鋸后用75%酒精擦拭1次，傾斜角45度角掰開安瓿，用小號針頭正確抽吸。目前四十九頁\總數(shù)七十頁\編于一點正確進行安瓿鋸割與抽吸操作采用敲擊法開瓶易造成玻璃碎屑增加，應避免。抽吸藥液時應將針頭置于安瓿的中下部，可減少微粒污染，嚴禁用注射器頭直接從安瓿內(nèi)吸取藥液。目前五十頁\總數(shù)七十頁\編于一點正確進行安瓿鋸割與抽吸操作中藥注射劑為膠塞時，會在配液穿刺瓶塞時產(chǎn)生膠塞微粒，膠塞微粒的多少與針頭的大小、插入瓶塞的角度、次數(shù)有關(guān)。應盡量減少對輸液瓶的穿刺次數(shù)，針頭不宜過粗，插入瓶塞固定使用1枚針頭，以減少膠塞微粒的脫落。目前五十一頁\總數(shù)七十頁\編于一點正確進行安瓿鋸割與抽吸操作垂直進針容易將針頭截面切下的膠塞微粒帶入液體中，采取針頭斜面向上與瓶塞成60度至75度角刺入并輕輕向針頭斜面的反方向用力，可減少膠塞微粒。如果加藥針頭改進成封閉式的圓錐形，方形的針孔開在針頭的側(cè)面，對膠塞起切割作用，可減少穿刺塞產(chǎn)生的微粒。目前五十二頁\總數(shù)七十頁\編于一點目前五十三頁\總數(shù)七十頁\編于一點注意加藥方法和配置時間使用中藥注射劑配液時應注意藥液配制順序、加藥方法。粉針劑如雙黃連粉針應注意先將藥物充分溶解后，再加入輸液中，不可直接用輸液溶解，因會導致溶解不充分、微粒數(shù)增加。目前五十四頁\總數(shù)七十頁\編于一點注意加藥方法和配置時間配藥后放置時間也會影響藥液微粒和穩(wěn)定性，放置時間越長越增加污染的機會。應盡可能縮短藥物配液后擱置時間，最好現(xiàn)配現(xiàn)用，不可將大量液體一次性全部配好待用。有些藥品說明書對配液時間有明確規(guī)定，如：燈盞花素注射液要求用氯化鈉稀釋后在4小時內(nèi)使用；清開靈注射液稀釋后應在4小時內(nèi)使用。目前五十五頁\總數(shù)七十頁\編于一點目前五十六頁\總數(shù)七十頁\編于一點選用帶終端的輸液器輸液器終端可有效截留各種途徑產(chǎn)生的輸液微粒，是避免較大微粒進入人體的最后關(guān)卡。所以要選擇合格的一次性使用帶終端輸液器十分重要。過濾器、濾膜的選擇以0.8-1.2μm孔徑為好。輸液器中過濾器的流速衰減、微粒濾除率要達到國家規(guī)定的要求。目前五十七頁\總數(shù)七十頁\編于一點目前五十八頁\總數(shù)七十頁\編于一點提倡皮試中藥注射劑所致不良反應中，由過敏反應引起的約占70%。過敏反應與藥物中的成分及機體特異性有關(guān)。為保證用藥安全，可在使用前先進行皮膚過敏試驗。據(jù)對中藥注射液中過敏反應的高發(fā)品種，從皮試藥物的保管、皮試液的配制、皮試操作過程中等方面進行研究，建立皮試規(guī)范，對中藥注射劑的安全使用具有一定意義。目前五十九頁\總數(shù)七十頁\編于一點提倡皮試如黃芪多糖粉針皮內(nèi)試驗方法：用注射器將10ML生理鹽水加入到黃芪多糖粉針250mg中，振搖至藥品完全溶解，藥液澄清后，取完全溶解的藥液10ml，加入到500ml生理鹽水中搖勻。此時濃度為5%，可作皮試液用。目前六十頁\總數(shù)七十頁\編于一點提倡皮試結(jié)果判斷皮試部位直徑患者感覺陰性無反應或皮丘直徑小于3mm不癢可疑風團直徑3-5mm不癢陽性風團不明顯，但局部充血伴瘙癢，或風團直徑大于5mm瘙癢強陽性風團直徑大于10mm，周圍充血，伴偽足，并有皮試部位以外的反應瘙癢目前六十一頁\總數(shù)七十頁\編于一點小結(jié)中藥注射劑的安全性問題十分復雜，包括若干環(huán)節(jié)，必須在研發(fā)、生產(chǎn)、銷售、儲存、使用等各個環(huán)節(jié)全面加強管理，多管齊下，才能提高整體安全水平。與此同時，使用環(huán)節(jié)更不容忽