抗菌藥物的合理使用與管理

抗菌藥物

的合理使用與管理浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院章輝背景資料

細(xì)菌耐藥是當(dāng)前臨床抗感染治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)

β-內(nèi)酰胺抗生素尤其是第三代頭孢菌素的耐藥問(wèn)題非常嚴(yán)重，明顯加重醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)了無(wú)藥可用的細(xì)菌感染

中國(guó)細(xì)菌耐藥性問(wèn)題的嚴(yán)重程度已位居世界前列!WHO的資料顯示我國(guó)住院患者的抗生素使用率高達(dá)80％廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58％遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30％的國(guó)際水平

造成細(xì)菌耐藥性的快速上升及播散美國(guó)PinnerRW報(bào)道盡管強(qiáng)有效的抗菌藥物使用于臨床，1980~1992年感染性疾病總的死亡率增加39%呼吸道感染的死亡率增加20%敗血癥的死亡率增加83%我國(guó)銷(xiāo)量前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物2002年7月－2003年6月上海、北京、廣州、杭州、南京、武漢六城市醫(yī)院針劑抗生素銷(xiāo)售額為：

37億元全國(guó)針劑抗生素銷(xiāo)售額每年117億美元國(guó)際著名的IMS公司統(tǒng)計(jì)結(jié)果占總費(fèi)用的50％以上

（國(guó)外一般在15％－30％）

至少50%的住院病人抗生素的使用不合理

選藥不對(duì)劑量不對(duì)療程不對(duì)給藥間隔不對(duì)我國(guó)住院病人抗菌藥物的費(fèi)用國(guó)內(nèi)每年有20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)

其中的40％死于抗生素濫用

抗生素濫用的嚴(yán)重后果抗菌藥物耐藥性的日趨嚴(yán)重主要原因是耐藥性在病原細(xì)菌中的播散：抗菌藥物的使用不當(dāng)，選擇出耐藥菌和破壞了正常菌群抗菌藥物的研制速度(周期約10年)遠(yuǎn)低于耐藥細(xì)菌的發(fā)展速度(約2年)罕見(jiàn)的耐藥菌株xx耐藥菌株優(yōu)勢(shì)菌接觸抗生素

xxxxxxxxxx抗生素選擇性壓力-耐藥菌株過(guò)度繁殖CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings耐藥基因的突變與轉(zhuǎn)移中國(guó)細(xì)菌耐藥性問(wèn)題的嚴(yán)重程度已經(jīng)位居世界前列!也許明天我們將這樣生活!建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)體系建立抗菌藥物合理使用監(jiān)管制度，控制細(xì)菌耐藥發(fā)展發(fā)現(xiàn)耐藥的規(guī)律，合理應(yīng)用抗生素，減輕病人負(fù)擔(dān)刻不容緩!!!門(mén)診臨床抗菌藥物使用現(xiàn)狀1、綜合性醫(yī)院門(mén)診抗菌藥物使用率達(dá)37%以上;

2、門(mén)診上呼吸道病毒感染抗菌藥物使用率達(dá)78%以上;3、呼吸道感染占門(mén)診抗菌藥物使用總量的80%以上;4、β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素和氟喹諾酮使用最普遍,占75%,以口服為主.（中國(guó)抗感染化療雜志2003；3（1）：61-62）住院病人抗菌藥物使用現(xiàn)狀醫(yī)院數(shù)使用率%二聯(lián)使用率%三聯(lián)使用率%按藥敏用藥%8579(67-80)31(21-50)10(5-21)14(4-35)住院病人抗生素使用情況調(diào)查1995年中華醫(yī)院感染管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)調(diào)查資料美國(guó)使用率20%WHO調(diào)查30%一級(jí)醫(yī)院90%二級(jí)醫(yī)院80%三級(jí)醫(yī)院70%急診科抗生素的使用現(xiàn)狀

依據(jù)急診疾病譜，應(yīng)該使用抗生素的僅占1/3左右，而事實(shí)上在三甲醫(yī)院急診科處方中60%為抗生素，在二級(jí)醫(yī)院急診科中＞80%急癥發(fā)熱性疾病譜感染41%腫瘤18%風(fēng)濕免疫11.9%其它疾病14.4%病因未明14.7%根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)在感染性疾病中，細(xì)菌性疾病與病毒寄生蟲(chóng)病大約各占50%左右

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物不合理圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥范圍過(guò)廣圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間過(guò)長(zhǎng)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物起點(diǎn)高

抗菌藥物選擇不合理抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果而定，尤其住院病人，應(yīng)在開(kāi)始抗菌藥物治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果確定和調(diào)整給藥方案。目前國(guó)內(nèi)抗菌藥物的選擇多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏送檢率很低。

忽視特殊人群合理用藥

肝、腎功能不全患者用藥時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者肝、腎功能損傷程度確定可用、慎用、禁用的抗生素品種，并確定按正常劑量或降低劑量使用，這些問(wèn)題被某些臨床醫(yī)師所忽視，如給腎功能不全患者使用萬(wàn)古霉素造成腎功能衰竭，使用大劑量頭孢噻肟致急性腎功能衰竭，肝功能障礙患者使用異煙肼、阿奇霉素造成肝功能衰竭等。

小兒易受藥物傷害，小兒用藥選擇更應(yīng)謹(jǐn)慎。由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能減退，在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)予注意。氨基糖苷類(lèi)抗生素有明顯耳、腎毒性應(yīng)盡量避免應(yīng)用，只有當(dāng)臨床有明確應(yīng)用指征且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類(lèi)藥物，并在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行TDM。

“浙江省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案”（試行）2004年3月全國(guó)首家抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)生部2004年8月）

臨床抗菌藥物濫用已成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重要問(wèn)題，已受到各級(jí)部門(mén)、各類(lèi)團(tuán)體的高度重視

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

2004年10月發(fā)布實(shí)施后，對(duì)抗菌藥物的臨床合理使用起到了很大的促進(jìn)作用，但對(duì)改變抗菌藥物不合理應(yīng)用的普遍現(xiàn)象，才走了第一步臨床藥學(xué)工作者認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握《指導(dǎo)原則》對(duì)促進(jìn)本單位抗菌藥物的合理使用有重要意義《臨床藥學(xué)》分冊(cè)“抗菌藥物的分級(jí)管理”一節(jié)就抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的重要內(nèi)容作了詳細(xì)的講述，并介紹一些成功管理的經(jīng)驗(yàn)第一部分葵抗菌促藥物臨床血應(yīng)用的基陷本原則抗菌藥物西治療性應(yīng)打用的基本陡原則抗菌藥物顧預(yù)防性應(yīng)妻用的基本棕原則抗菌藥早物在特民殊病理歸、生理蘿狀況應(yīng)線用的基顏本原則第二部分的抗菌脖藥物臨床包應(yīng)用的管杜理抗菌藥物說(shuō)實(shí)行分級(jí)濾管理病原微商生物檢撇測(cè)管理與體督查第三部低分算各類(lèi)抗輔菌藥物僵的適應(yīng)若征和注鹿意事項(xiàng)第四部擱分術(shù)各類(lèi)細(xì)拉菌性感赴染的治計(jì)療原則碼及病原籠治療抗菌藥船物臨偏床應(yīng)用焦指導(dǎo)原關(guān)則隨著抗譽(yù)菌藥物殿臨床應(yīng)鍛用的日閱益廣泛管，抗菌觸藥物不萬(wàn)合理應(yīng)初用問(wèn)題兇越來(lái)越蒸突出，擺由抗菌祥藥物濫彈用導(dǎo)致斃的藥物禽毒副作捏用、耐鏈藥菌增全加、患溫者經(jīng)濟(jì)兇負(fù)擔(dān)加剝重等問(wèn)蝴題，引苦起了社范會(huì)的廣倍泛關(guān)注煎。200隱4年10月9日，衛(wèi)生犧部、國(guó)家厭中醫(yī)藥管慶理局、總亦后衛(wèi)生部暫聯(lián)合發(fā)布困了《抗菌藥物志臨床應(yīng)用宿指導(dǎo)原則》，2004年11月13日建立貧了全國(guó)照抗菌藥強(qiáng)物合理芹應(yīng)用監(jiān)郵測(cè)網(wǎng)。指導(dǎo)論原則的繡出臺(tái)及浴監(jiān)測(cè)網(wǎng)圾的建立帆，對(duì)控宇制當(dāng)前跟國(guó)內(nèi)抗誘菌藥物壓的不合伴理應(yīng)用捉將起到族積極作追用。全國(guó)抗菌司藥物合理襯應(yīng)用監(jiān)測(cè)妨網(wǎng)抗感染榮治療選遺擇是臨美床上最蟲(chóng)困難的招用藥決料策要不要備進(jìn)行抗肺感染治嬌療？（餅是感染咱性疾病夕嗎）用哪一類(lèi)臘抗感染藥五物？（是就細(xì)菌或其陽(yáng)他病原體權(quán)感染）用哪一暴種抗菌液藥物？弄（是什脖么細(xì)菌夕引起的胞感染）細(xì)菌對(duì)所琴選藥物敏多感嗎？（良本單位耐華藥性監(jiān)測(cè)謎結(jié)果如何估）用藥劑量袖足夠嗎？多每天一次真還是分次去給藥？（哀藥物PK/P制D）靜脈給藥逗還是口服悲給藥？（缸藥物的生稅物利用度片）藥物能達(dá)名到感染部字位嗎？（朽藥物的組昨織濃度）沒(méi)有更便尾宜但效果仰更良好的翠藥物？（介藥物經(jīng)濟(jì)止學(xué)分析）用藥一周娃就停藥感薪染會(huì)復(fù)發(fā)顫嗎？（用凍藥療程問(wèn)屋題）實(shí)行抗桿菌藥物蟲(chóng)臨床應(yīng)令用監(jiān)測(cè)肢的難點(diǎn)抗菌藥液物廣泛講應(yīng)用的增國(guó)情，趁長(zhǎng)期的哪用藥習(xí)恢慣，想京通過(guò)檢外查在短鮮期內(nèi)改昆變很難勁，臨床飾醫(yī)師有身個(gè)接受戲的過(guò)程牛。外科手術(shù)橫預(yù)防用藥寺，臨床醫(yī)竄師擔(dān)心術(shù)仇后感染影賭響手術(shù)的莫成功率，衰為保險(xiǎn)起辛見(jiàn)而選用迫高效廣譜特抗菌藥。醫(yī)療糾交紛的急淋劇上升腔，也是韻臨床醫(yī)科師選用憲抗菌藥勤物的影目響因素添之一，提如果感身染不能今有效控瘡制，甚萄至不能鑄在患者沿所期望剃的短時(shí)練間內(nèi)得警到控制心，一旦州出現(xiàn)醫(yī)慈療糾紛濱，臨床叮醫(yī)師沒(méi)燙有在第寧一時(shí)間略選用高慚效廣譜增抗菌藥電就有可飛能成為噸患者投修訴的原術(shù)因之一趣。外科醫(yī)師死懷疑手術(shù)寬室的無(wú)菌個(gè)情況。由于我杠?chē)?guó)不同杏地區(qū)、窗不同級(jí)勤別醫(yī)療蔥單位的簽用藥水藝平和檔消次有很偵大差異塑，醫(yī)師申隊(duì)伍醫(yī)厲療水平吉參差不嚇齊，疾中病狀況斗極其復(fù)付雜，所珠以《抗菌藥擦物臨床伸應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)原則》只是作為罩醫(yī)師應(yīng)用斧抗菌藥物度的指導(dǎo)性肉原則，并氧非強(qiáng)制要貞求，客觀堡上影響了《抗菌藥物闖臨床應(yīng)用選指導(dǎo)原則》的推行滔力度。各種形扇式的臨濃床促銷(xiāo)散，影響隸了部分殼臨床醫(yī)厚師根據(jù)薦患者臨燦床實(shí)際蔥合理、紛客觀地鍛選擇抗稱(chēng)菌藥物濾。臨床藥懸?guī)熤贫纫嗟牟唤∨炄芭R鞏床藥師召隊(duì)伍的洽人員缺血乏，藥河學(xué)人員陷與臨床奮醫(yī)師缺范乏用藥京方面的柄良好溝杯通，也畫(huà)是制約《抗菌藥物午臨床應(yīng)用裁指導(dǎo)原則》有效推廣謎的重要原棕因。我院抗愿菌藥物需使用基津本原則嚴(yán)格掌握尼抗菌藥物畝的適應(yīng)癥屠，限制無(wú)方指征的抗夏菌藥物使感用非感染性嗚疾病和病躁毒性感染務(wù)者原則上里不得使用墾抗菌藥物抗菌藥材物預(yù)防柱用藥僅悔限一、頓二線藥軍物(特殊情杯況報(bào)醫(yī)低務(wù)科審微批)抗菌藥物酷使用實(shí)行查申請(qǐng)制度我院抗菌幟藥物管理重鈴點(diǎn)抗菌藥物敢的分級(jí)使刪用和權(quán)限柳管理制定預(yù)防應(yīng)用鉤抗菌藥物跡的原則使用抗差菌藥物兵實(shí)行申屬請(qǐng)制度門(mén)、急診鼠注射用抗堂菌藥物管椒理制度建立臨荒床路徑堪（clin詳ical鳳pat嶼hway）責(zé)任藥竭師對(duì)處攀方醫(yī)囑瞎的審核抗菌藥抬物使用荒的專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查當(dāng)與監(jiān)管捷克自90年實(shí)施逗新的抗茅菌藥物坊政策1990年捷克盟新的抗窄菌藥物賄政策出后臺(tái)，將亭抗菌藥獄物分成悼三類(lèi)：I類(lèi)、II類(lèi)和III類(lèi)。I類(lèi)不受天限制，羽任何醫(yī)爐生都可銅以開(kāi)；II類(lèi)受部分臂限制，即初任何醫(yī)生圈都可以有源處方權(quán)，于但開(kāi)處方位要有微生廣物檢查依雷據(jù)或與當(dāng)?shù)沟匚⑸锎?wù)部門(mén)儀進(jìn)行咨詢(xún)答；III類(lèi)只能在械醫(yī)院使用悔，并且要塊向抗菌藥蛙物委員會(huì)治咨詢(xún)后才桿可開(kāi)處方假，緊急情休況下，任敢何醫(yī)生都雜可以使用II類(lèi)和III類(lèi)抗菌藥撒物，但必畜須在48小時(shí)內(nèi)街通知抗賢菌藥物朋委員會(huì)憂，該委疤員會(huì)有弄可能修籠改處方摟和改變觸治療方暫案。如治果處方掏中II類(lèi)抗菌李藥物沒(méi)喉有附加蘋(píng)必要的渠信息，商藥房就窗不會(huì)發(fā)碧藥；對(duì)殊于III類(lèi)抗菌伴藥物，冰如果沒(méi)賞有抗菌援藥物委棵員會(huì)的鑄簽字，使藥房也仿不能發(fā)藍(lán)藥，澳大利亞笛抗菌藥物售治療指南各醫(yī)院浴遵守已悠制定的辣抗菌藥筒物使用乘原則的刃重要性叔得到一譽(yù)致認(rèn)可雅?？咕鷺铀幬锸骨坝迷瓌t鈴的實(shí)施客，需要凈醫(yī)院藥鐮事委員低會(huì)做到堪：---制定合適慌本院的處施方原則。---監(jiān)測(cè)抗菌夸藥物的使卸用情況。---運(yùn)用適翻當(dāng)?shù)慕滔从侄巫儭?--認(rèn)識(shí)影閑響醫(yī)生譽(yù)處方的睡作用。(1)處方原則醫(yī)院應(yīng)嘩將抗菌岔藥物分支為以下飽三類(lèi)：暈非限制印類(lèi)、限蒸制類(lèi)和秋排除類(lèi)負(fù)。這些桂規(guī)定的凈主要目溝的不是混限制抗長(zhǎng)菌藥物對(duì)的有效芳使用，胞而是需談要醫(yī)生亭有根據(jù)吧地使用卸某些抗攏菌藥物券，他們央的決定燦是基于偷相同的摔認(rèn)識(shí)作版出的。(2)處方資版料和評(píng)侄價(jià)抗菌藥物鮮使用和消映耗的管理梳需要有具攻體的處方縫資料，所遍用藥物的獄科室、開(kāi)奔處方者、僻診斷以及婆對(duì)使用情典況的理想洲標(biāo)準(zhǔn)等應(yīng)全相匹配。帝藥物預(yù)算界的責(zé)任與鉆臨床科室務(wù)和開(kāi)處方何者個(gè)人掛度鉤。①非限制類(lèi)此類(lèi)抗菌田藥物應(yīng)安州全、有效勢(shì)，且價(jià)格僑相對(duì)便宜持，如青霉救素G。②限制類(lèi)由于某斧些耐藥起菌的出加現(xiàn)、價(jià)安格因素盾或安全虜性原因梅，使一踏些抗菌沖藥物的爪使用受筆到限制蹦，限制忠程度分腸為很多音級(jí)別，祝如對(duì)一味張?zhí)幏脚f中的藥獻(xiàn)物進(jìn)行親限量；穗只能在瓶特殊情財(cái)況下使柳用；只享能限于李某些醫(yī)徒生或特嶼殊科室繳；只能景在會(huì)診章后得到雖臨床微剛生物學(xué)輩家、感步染科醫(yī)慈生或其坊他相應(yīng)尖委員會(huì)本指定的廚臨床醫(yī)啊生同意陪后使用瀉等。限請(qǐng)制類(lèi)抗拿菌藥物倍也必須診有管理攝機(jī)制，崗使在緊舍急情況循下可給獎(jiǎng)予受限掀制的抗?jié)M菌藥物涼初始劑溫量，而赤后再得貝到批準(zhǔn)擇。③排除類(lèi)此類(lèi)藥物搶包括被認(rèn)要為沒(méi)有任蓬何優(yōu)點(diǎn)超怎過(guò)現(xiàn)有藥購(gòu)物的抗菌避藥物。這前些藥物僅勤在某些特端殊情況下歲才可使用小。所有新樸型抗菌藥座物應(yīng)自動(dòng)怠歸入此類(lèi)避，直至相怠應(yīng)醫(yī)院藥芬事委員會(huì)添認(rèn)定它們幼在治療重役的地位為旦止。澳大利評(píng)亞抗菌的藥物治仿療指南其它國(guó)家城抗菌藥物橫的管理童辦法美國(guó)、偏加拿大梨等國(guó)對(duì)秧抗菌藥斥物的管寧理非常紫嚴(yán)格，必須憑醫(yī)狂生處方出茶售，若有齒違反，將斯受到法律怒處罰。定職期對(duì)醫(yī)惜生進(jìn)行偵抗菌藥睜物知識(shí)濱考核，環(huán)不及格者將停彎止其處蔑方權(quán)。在荷蘭，資有一種特宿殊職業(yè)--微生物框?qū)W家，輔他們參與醫(yī)生值割班，臨床溜醫(yī)生必須夕根據(jù)他們瘡的建議為谷每個(gè)患者脆選擇所疲使用的甘抗生素惡，否則此將受到棵罰款通過(guò)立法滴限制抗菌聯(lián)藥物的使撒用后，耐原藥菌株的孫出現(xiàn)已大奸大減少我院抗怎菌藥物拒分線管位理原則◆由藥事委嚴(yán)員會(huì)和院涉感委員會(huì)跡決定抗菌標(biāo)藥物分級(jí)和各級(jí)醫(yī)牙生電腦醫(yī)慢囑使用權(quán)務(wù)限◆越級(jí)使用受需經(jīng)上級(jí)醫(yī)叉生授權(quán)窯：(1)感染病雷情嚴(yán)重壩者(2)免疫功編能低下托患者發(fā)革生感染(3)致病菌只品對(duì)二線或膠三線抗菌清藥物敏感抗菌藥物鴿實(shí)行分螺級(jí)管理各醫(yī)療機(jī)判構(gòu)應(yīng)結(jié)合沈本機(jī)構(gòu)實(shí)姻際，根據(jù)猛抗菌藥物特傘點(diǎn)、臨床硬療效、細(xì)卷菌耐藥、該不良反應(yīng)以辣及當(dāng)?shù)厣缰\會(huì)經(jīng)濟(jì)狀旁況、藥品而價(jià)格等因素吐，將抗菌浙藥物分為宴非限制使用、限制傍使用與特敞殊使用三間類(lèi)進(jìn)行分梨級(jí)管理抗菌藥類(lèi)物的流分級(jí)原恥則非限制股使用：經(jīng)臨床蚊長(zhǎng)期應(yīng)蠶用證明黃安全、西有效，對(duì)細(xì)菌耐嶄藥性影響哭較小，價(jià)棒格相對(duì)較棕低的抗菌課藥物限制使用車(chē)：與非限制她使用抗菌劉藥物相比姥較，這類(lèi)曉藥物在療效仰、安全性品、對(duì)細(xì)菌虛耐藥性影儲(chǔ)響、藥品蔥價(jià)格等某方歇面存在阿局限性影，不宜巴作為非方限制藥病物使用特殊使辣用：不良反應(yīng)固明顯，不擱宜隨意使挨用或臨床蘿需要倍加保冰護(hù)以免細(xì)漁菌過(guò)快產(chǎn)績(jī)生耐藥而腳導(dǎo)致嚴(yán)重念后果的抗菌炮藥物；兼新上市遣的抗菌蛙藥物；播其療效邊或安全倦性任何一遣方面的妹臨床資別料尚較鞋少，或餓并不優(yōu)揀于現(xiàn)有廊藥物者；藥拖品價(jià)格昂折貴抗菌藥任物的刮分級(jí)管籠理辦法臨床治療聯(lián)選用抗菌艦藥物應(yīng)遵尤循《指導(dǎo)原環(huán)則》，對(duì)各種因媽素加以綜味合分析考寫(xiě)慮參照“賴(lài)各類(lèi)細(xì)裁菌性感歲染的治銹療原則仰及病原表治療”對(duì)輕度與挖局部感染凍患者應(yīng)首近先選用非私限制性使用抗菌藥尿物進(jìn)行治鐵療嚴(yán)重感染恨、免疫功濾能低下者堡合并感染藥或病原菌只對(duì)限制蒸性使用抗系菌藥物敏柴感時(shí)，可卻選用限制性使用抗鈔菌藥物治魚(yú)療特殊使用槍抗菌藥物馬的選用應(yīng)哀從嚴(yán)控制臨床醫(yī)伯生可根藏?fù)?jù)診斷夕和患者某病情開(kāi)乞具非限頃制性使用抗菌串藥物處方患者需扛要應(yīng)用鋸限制使俯用抗菌罪藥物治料療時(shí)，驕應(yīng)經(jīng)具有主治沃醫(yī)師以上毯專(zhuān)業(yè)技術(shù)型職務(wù)任職抬資格的醫(yī)師同意并眼簽名患者病縮慧情需要猛應(yīng)用特甚殊使用番抗菌藥雅物，應(yīng)阻具有嚴(yán)格臨床中用藥指征看或確鑿依喉?yè)?jù)，經(jīng)抗枝感染或有關(guān)專(zhuān)家傳會(huì)診同遍意，處摧方需經(jīng)蠅具有高遺級(jí)專(zhuān)業(yè)厘技術(shù)職務(wù)任蓋職資格揚(yáng)醫(yī)師簽畫(huà)名緊急情況茅下可以越繁級(jí)使用高額于權(quán)限的蛛抗菌藥物抗菌藥物可的分級(jí)老管理辦法抗菌藥酸物分線且使用分率級(jí)管理為促進(jìn)抗碌菌藥物合亞理使用，樹(shù)保證臨床迫用藥安全、有效聲、經(jīng)濟(jì)，疲對(duì)抗菌藥孩物的使用液實(shí)施分線使用分巷級(jí)管理非盟常必要和鬼有效的手滅段抗菌藥物狀劃分為一烏線、二線櫻、三線三冷類(lèi)臨床應(yīng)用按非限殺制性、鈴限制性折與特殊冶使用三類(lèi)抗菌藥望物進(jìn)行分毀級(jí)管理抗菌藥害物分沙線分級(jí)修定義依較據(jù)抗菌藥物規(guī)分級(jí)分線總定義主要架依據(jù)藥物的革特點(diǎn)臨床療效細(xì)菌的耐好藥性不良反應(yīng)當(dāng)?shù)亟?jīng)工濟(jì)狀況伶和藥品慮價(jià)格等趕因素藥物分類(lèi)吳分線由藥舌學(xué)部界定名，個(gè)別難災(zāi)以界定的藥物提褲交藥事面委員會(huì)翠界定青霉素G半合成廟耐謠酶青霉素辛類(lèi)秀廣譜復(fù)合青霉促素一代:頭孢唑葉啉-內(nèi)酰胺削類(lèi)手頭亮孢菌素耐二騙代:頭孢呋辛三代:頭孢噻研肟、曲搬松、他拋啶四代:頭孢吡肟頭霉素類(lèi):頭孢西壯丁非典型革碳?xì)涿共橄╊?lèi):泰能-內(nèi)酰胺攏類(lèi)斑單環(huán)犁類(lèi):氨曲能氧頭孢化烯類(lèi)抗菌藥棚物的頑分線原起則1．第一線予藥物：抗菠菌譜相對(duì)偷較窄、療散效肯定、抵不良反應(yīng)規(guī)小、價(jià)格紡低廉、貨偵源充足的府抗菌藥物策，依臨床汽需要使用天。2．第二溝線藥物港：抗菌貨譜較廣機(jī)、療效羊好但不倚良反應(yīng)汗較明顯他或價(jià)格喪較貴的憤藥物，籍例如第恭三代頭飽孢菌素陣等，應(yīng)垮控制使挑用。3．第三歐線藥物移：療效污獨(dú)特但辣毒性較煎大、價(jià)貨格昂貴梨、新研網(wǎng)制上市庸的抗菌遍藥物以朵及一旦軟發(fā)生耐美藥即會(huì)槐產(chǎn)生嚴(yán)緣瑞重后果辣的品種允，例如根萬(wàn)古霉滋素、四嗎代頭孢鋤、碳青過(guò)霉烯類(lèi)漁、兩性付霉素B等，應(yīng)嚴(yán)外格控制使?jié)B用?？咕幮挝锏纳治锢萌斩瓤诜蠛锢视枚龋?0%的藥物有各：頭孢羥氨駐芐、頭孢肢氨芐、頭蹄孢拉定、鉆頭孢克洛揮、頭孢丙烯、克林蠻霉素、多多西環(huán)素、揭利奈唑酮沸、甲硝唑箏、米諾環(huán)素、利路福平、炕加替沙稼星、左搶氧氟沙饒星、氧然氟沙星前、洛美沙星、賠莫西沙瞧星、SMZ陽(yáng)-TM膠P口服吸收插良好的藥銹物可用于設(shè)治療敏感阿菌所致的望輕、中度感染，鑒不必應(yīng)堆用注射制劑，但躍處理嚴(yán)慨重感染階時(shí)，為初避免各種因素額對(duì)吸收衰的影響服，仍需餐采用靜燙脈給藥浴以保證城療效藥物分類(lèi)一線抗菌藥物二線抗菌藥物三線抗菌藥物青霉素類(lèi)青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦、芐星青霉素、青霉素V鉀、氯唑西林阿洛西林、阿莫西林/雙氯西林、氨芐西林/氯唑西林、替卡西林/克拉維酸鉀、美洛西林、美洛西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢菌素類(lèi)頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯頭孢噻肟鈉、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他美酯、頭孢特侖酯、頭孢泊肟酯、頭孢米諾、頭孢匹胺、頭孢克肟、頭孢曲松/舒巴坦、頭孢硫脒、頭孢替胺、頭孢地嗪頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢唑肟其它β內(nèi)酰胺類(lèi)頭孢美唑、氨曲南亞胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆、美洛培能、拉氧頭孢氨基糖苷類(lèi)慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、妥布霉素、大觀霉素奈替米星、依替米星氯霉素氯霉素眼藥水氯霉素針大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素、乙酰螺旋霉素、羅紅霉素、阿奇霉素口服制劑阿奇霉素注射劑、克拉霉素四環(huán)素多西環(huán)素美滿霉素氟喹諾酮類(lèi)諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星口服制劑司帕沙星、氟羅沙星、莫西沙星口服制劑、加替沙星口服制劑、氧氟沙星注射劑莫西沙星注射劑、加替沙星注射呋喃類(lèi)呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺類(lèi)SMZ/TMP、柳氮磺胺砒啶糖肽類(lèi)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、去甲萬(wàn)古霉素其它類(lèi)甲哨唑、林可霉素、克林霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、磷霉素、替哨唑外用制劑替哨唑口服和注射制劑、奧硝唑抗真菌藥制霉菌素、酮康唑、氟康唑口服制劑、伊曲康唑口服制劑、咪康唑外用制劑咪康唑口服和注射制劑、氟胞嘧啶兩性霉素B、氟康唑注射劑、伊曲康唑注射劑抗病毒藥利巴偉林、阿昔洛韋、干擾素金剛烷胺、拉米夫定中草藥制劑黃連素片、板藍(lán)根顆粒、雙黃連口服液、雙黃連注射液、魚(yú)腥草注射液、抗病毒口服液、抗病毒顆?？咕幬镏堑姆志€遲管理醫(yī)生的分援級(jí)：住院說(shuō)醫(yī)師、主嫩治醫(yī)師、午副主任（義主任醫(yī)師）為便于妥控制使茶用，將攀抗菌藥題物分為封一、二退、三線一、二軟、三線辰抗菌藥誦物的劃膜分與抗虛菌藥物歸的分級(jí)原則相換對(duì)應(yīng)一、二殖、三線怪抗菌藥逮物的使欺用權(quán)限珠與醫(yī)生漢的級(jí)別相對(duì)應(yīng)抗菌藥物濱臨床使圈用規(guī)定門(mén)診病人恐需使用抗灑菌藥物治劣療的原則上讓只能使烈用一線批抗菌藥亮物，使費(fèi)用單一很抗菌藥境物治療槽，盡可爺能避免丙聯(lián)合用提藥原則上榴不超過(guò)紡三天量廢，最多喪不超過(guò)7日(特殊除憶外)使用的潮方式以槳口服或館肌肉注銅射為主嗎，嚴(yán)格居控制靜稻脈輸液噴或靜脈斃推注。應(yīng)優(yōu)先選言用價(jià)格低炮廉、不良膨反應(yīng)少的母抗菌藥物狼，并要根優(yōu)據(jù)用藥情院況，及時(shí)陰調(diào)整所用庸抗菌藥。一般感染叢患者應(yīng)首柳選一線抗抬菌藥物治墨療；對(duì)嚴(yán)重筍感染、盒免疫功細(xì)能低下大合并感拐染或已瞧確定病原菌只閃對(duì)二線或昂三線抗菌夕藥物敏感沈的患者，可使用敞二線或獄二線以諷上藥物惜治療；使用三故線藥物乞?qū)Σ∪祟嵵委煏r(shí)角，要有父致病菌豬只對(duì)三線抗菌票藥物敏感百的藥敏報(bào)疲告，如無(wú)爺報(bào)告，應(yīng)有科室主鉆任或具高葉級(jí)職稱(chēng)的屋醫(yī)師簽名極記錄，或有全院疑來(lái)難病例討因論意見(jiàn)抗菌藥襲物臨島床使用畢規(guī)定預(yù)防應(yīng)肆用抗生平素的原該則傷風(fēng)感何冒若無(wú)向繼發(fā)細(xì)孤菌感染袍指征，自不預(yù)防苗性使用騎抗生素一般慢誘性感染鳥(niǎo)病人不斷采取預(yù)欄防應(yīng)用純抗生素寸的措施原則上槐廣譜強(qiáng)黃效抗生戴素及剛歐上市不萌久的新刃品種不烏應(yīng)作為瓜預(yù)防應(yīng)掘用非污染筍的一般村性非高鄉(xiāng)豐危手術(shù)權(quán)原則上投不需預(yù)壩防應(yīng)用聰抗生素不應(yīng)依賴(lài)抱抗生素預(yù)悟防應(yīng)用而鏡忽視手術(shù)蠟本身與術(shù)收前術(shù)后的廉無(wú)菌操作宮及環(huán)境、霉手術(shù)器械每與用品的抹嚴(yán)格消毒內(nèi)科抗菌嘩藥物預(yù)防用藥壞指征綜合病癥或易發(fā)感染

預(yù)防用藥指征昏迷1、體溫>38℃2、周?chē)骔BC>12×109/L，N>80%3、呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）4、有多器官功能衰竭5、糖尿病酮癥酸中毒6、心肺復(fù)蘇后中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞<1×109/L重癥肝炎1、肝性腦病2、重度腹水3、使用激素

上呼吸道感染患者

病毒感染并伴有下述一項(xiàng)者：

1、疑有繼發(fā)細(xì)菌感染

2、年齡<3歲或>60歲

3、周?chē)骔BC>10×109/L,N>80%Ⅰ類(lèi)切口手過(guò)術(shù)時(shí)間較足短者盡量吳不用抗菌坑藥物。Ⅰ類(lèi)清潔手螞術(shù)，時(shí)間健長(zhǎng)、創(chuàng)傷密大、一旦姑感染后果酬嚴(yán)重者（諷如開(kāi)顱、叢心臟和大嶄血管、骨斃關(guān)節(jié)、門(mén)鈔脈高壓癥跟手術(shù)）Ⅰ類(lèi)清潔堵手術(shù)病敵人有感裕染高危煮因素（聯(lián)糖尿病鼓，營(yíng)養(yǎng)默不良、洞免疫低梁下，高棄齡）Ⅰ類(lèi)清潔盲手術(shù)使罵用人工阻材料或撇人工裝諒置的手精術(shù)Ⅱ類(lèi)（清潔-污染）切裝口及部分Ⅲ類(lèi)（污染漿）切口手忙術(shù)，主要憶是進(jìn)入胃祖腸道、呼型吸道、女級(jí)性生殖道蠶的手術(shù)嚴(yán)重污染梳的Ⅲ類(lèi)切口及Ⅳ類(lèi)切口，竊應(yīng)治療性躲使用抗菌冶藥物，不臂屬于預(yù)防外科預(yù)霞防性應(yīng)年用抗生凝素的適刑應(yīng)證預(yù)防性同治療經(jīng)驗(yàn)性到治療明確感州染治療臨床抗菌剛藥物使用易的管理◆藥師嚴(yán)滋格把好翼醫(yī)囑審想核關(guān)，抓發(fā)揮藥狗師專(zhuān)業(yè)棕技能◆建立各類(lèi)倍抗菌藥物派的使用消點(diǎn)耗分析制既度，隨時(shí)泊跟蹤臨床對(duì)使用情況盆，發(fā)現(xiàn)問(wèn)丘題及時(shí)上遭報(bào)◆抗菌藥閘物常見(jiàn)尾不良反脆應(yīng)監(jiān)測(cè)◆提供藥途物情報(bào)積、藥物萌經(jīng)濟(jì)學(xué)吹及院內(nèi)啊耐藥情碎況◆篩選高品亡質(zhì)抗菌藥孤物PK/研PD指標(biāo)指導(dǎo)想用藥藥物動(dòng)力慚學(xué)（PK）和藥效桃動(dòng)力學(xué)（PD）是臨俱床藥理兼學(xué)的重葬要組成雷部分，叔通常以彎體外藥佳效學(xué)參場(chǎng)數(shù)-最低抑市菌濃度趕（MIC）、最憤低殺菌里濃度為登指導(dǎo)在PK/P直D研究中，請(qǐng)抗菌藥物件依據(jù)其抗傘菌作用與礎(chǔ)血藥濃度柳或作用時(shí)釋間的相關(guān)卻性分為三籠類(lèi)：濃度街依賴(lài)、時(shí)手間依賴(lài)和鄰時(shí)間依賴(lài)瘦且抗菌作律用時(shí)間較胡長(zhǎng)的抗菌勾藥物PK/P泄D相關(guān)性指面標(biāo)時(shí)間（小壓時(shí)）圖1藥時(shí)曲線或示意圖（脅某種β-內(nèi)酰胺踐類(lèi)抗生素枕）口服0.5會(huì)g,T＞MIC=植4.4h給藥tid拔T＞MIC%紹=55%給藥bid稿T＞MIC罷%=3象6.7區(qū)%口服1.0拘g(shù),T＞MIC艷=7.辮0h給藥tid宅T＞MIC趕%=8母7.5河%給藥bid頸T＞MIC令%=5更8.3心%血清藥物濃度mg/L某種致則病菌MIC塑2mg/班L----融----幅----路----況----浮----忍---4.4章h7.0h1.0件g0.5g毒性濃奔度最低抑那菌濃度(MI痕C)血藥

濃丙度(μg擊/mL井)時(shí)間(mi唯nut谷es)0摟5匪10鍵15漂20坦25蛾30給藥方閣式的正鏟確選擇持續(xù)性政滴注間歇性輸斷注(微泵)靜脈推柜注給藥抗生素給歉藥時(shí)機(jī)與帝手術(shù)感染敏率的關(guān)系給藥時(shí)間定義與描述SSI發(fā)生率早期手術(shù)前2-24小時(shí)3.8%術(shù)前手術(shù)前2小時(shí)內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開(kāi)始后0-3小時(shí)1.4%術(shù)后手術(shù)開(kāi)始后3-24小時(shí)3.3%抗生素役應(yīng)該在競(jìng)皮膚切鉆開(kāi)前30’或麻醉幻玉誘導(dǎo)開(kāi)娛始時(shí)使日用2847例選擇性秩清潔或清賴(lài)潔污染切蠶口Cla敲sse單nD座C,揀et出al.桐NE崇JM且199異2;3莫26(裹5):熄281緣瑞~28斷6抗菌藥物滋使用的監(jiān)所管◆建立抗菌威藥物合理撇應(yīng)用管理闖辦法，將腿藥物合理患應(yīng)用定期沖進(jìn)行臨床