有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒阜陽市人民醫(yī)院急診科：時(shí)春焱（AOPP）概述有機(jī)磷類農(nóng)藥是20世紀(jì)60年代在世界各地普遍生產(chǎn)和使用，主要用作殺蟲劑，而且常與其他農(nóng)藥殺蟲劑混合使用。其中毒的發(fā)生率和病死率均占農(nóng)藥中毒的首位。有機(jī)磷類農(nóng)藥大都呈油狀或結(jié)晶狀，具有特殊的蒜臭味，揮發(fā)性較強(qiáng)，易溶于有機(jī)溶劑，對(duì)光、熱、氧穩(wěn)定，遇堿迅速分解破壞。敵百蟲為白色結(jié)晶，易溶于水，遇堿后可轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘愿鼜?qiáng)的敵敵畏。有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性按大鼠急性經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)的半數(shù)致死量（LD50）分為4類：一、劇毒類：甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷等。（3911）（1059）（1605）二、高毒類：甲胺磷、氧樂果、敵敵畏、速滅磷等。三、中度毒類：樂果、敵百蟲、久效磷、除草磷等。四、低毒類：馬拉硫磷、辛硫磷、四硫特普等。中毒原因1．生產(chǎn)性中毒皮膚污染、呼吸道吸入。2．使用性中毒皮膚污染、呼吸道吸入。3．生活性中毒誤服、自服。毒物的吸收和代謝有機(jī)磷消化道呼吸道皮膚和粘膜吸收入人體肝臟氧化產(chǎn)物毒性增強(qiáng)水解產(chǎn)物毒性降低48h后完全排出體外腎臟糞便呼吸（少量）排泄中毒機(jī)制進(jìn)入體內(nèi)的有機(jī)磷農(nóng)藥可迅速與膽堿酯酶（ChE）結(jié)合，形成磷酰化膽堿酯酶，使ChE失去水解乙酰膽堿（Ach）的能力，造成Ach蓄積而引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列中毒癥狀。

磷?；憠A酯酶早期尚可部分水解恢復(fù)其活性，老化的磷?；憠A酯酶恢復(fù)其活性只能靠再生。體內(nèi)的膽堿能神經(jīng)1．交感和副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維；2．副交感神經(jīng)節(jié)后纖維；3．橫紋肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉接頭；4．一些控制汗腺和血管收縮的交感神經(jīng)節(jié)后纖維；5．中樞神經(jīng)系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)

一、潛伏期

與有機(jī)磷農(nóng)藥的品種、劑量、吸收途徑及機(jī)體健康狀況等因素有關(guān)。

口服中毒——約5分鐘～2小時(shí)內(nèi)，呼吸道吸入——約30分鐘，皮膚吸收——2～6小時(shí)后。臨床表現(xiàn)二、急性中毒癥狀

膽堿能危象。1．毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）出現(xiàn)最早。——主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致。①腺體分泌亢進(jìn)：多汗、流涎、口鼻分泌物增多及肺水腫等。②平滑肌痙攣：呼吸困難、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉及二便失禁等。③瞳孔縮小：虹膜括約肌收縮，使瞳孔縮小（重者針尖樣）。④心血管功能抑制：心動(dòng)過緩、血壓下降和心律失常等。臨床表現(xiàn)2．煙堿樣癥狀（N樣癥狀）——為交感神經(jīng)節(jié)興奮和橫紋肌活動(dòng)異常。①交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)興奮：血壓升高、心跳加快、心律失常。②橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭受刺激：肌束震顫、肌肉痙攣。（興奮）肌力減退、肌肉麻痹。（抑制）呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀——主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。早期——頭暈、頭痛、倦怠、乏力、共濟(jì)失調(diào)等，隨后——煩躁不安、言語不清及意識(shí)障礙。重者——腦水腫、癲癇樣抽搐，甚至呼吸中樞麻痹。臨床表現(xiàn)三、中間綜合征（IntermediatesyndromeIMS）

一些患者在急性中毒后約l～4天，出現(xiàn)以肌肉麻痹為特征的臨床表現(xiàn)，常造成猝死。因其發(fā)生時(shí)間介于急性有機(jī)磷中毒膽堿能危象消失后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，故稱“中間綜合征”。主要表現(xiàn)：肢體近端肌肉（頸、上肢）麻痹。顱神經(jīng)（眼肌、面肌）麻痹。呼吸肌麻痹——可致周圍性呼吸衰竭。發(fā)生機(jī)理：可能與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。臨床表現(xiàn)四、有機(jī)磷遲發(fā)性神經(jīng)病（OPIDP）

部分急性有機(jī)磷重度中毒患者在癥狀消失后2～3周，可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮，多伴有感覺減退。

發(fā)病機(jī)制：可能是由于有機(jī)磷農(nóng)藥抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE）并使其老化所致。臨床表現(xiàn)五、并發(fā)癥1．腦水腫以下情況應(yīng)考慮有腦水腫：①應(yīng)用足量解毒劑后，其他癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，而意識(shí)障礙仍不見好轉(zhuǎn)；②球結(jié)膜充血、水腫，兩側(cè)瞳孔不等大或眼底視神經(jīng)乳頭水腫；③有中樞性呼吸衰竭表現(xiàn)；④相對(duì)的脈搏變慢，而血壓升高；⑤頻繁發(fā)生噴射性嘔吐。

臨床表現(xiàn)2．中毒性心肌損害

第一心音低鈍，心律失?；虺时捡R律，心電圖異常。3．猝死

其原因有以下幾種可能：①中樞性呼吸衰竭；②腦水腫、腦疝形成；③中毒性心肌損害所致的嚴(yán)重心律失常；④急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；⑤IMS；⑥

“反跳”。臨床表現(xiàn)4．上消化道出血

①腐蝕性胃腸炎。

②應(yīng)激性潰瘍。

5．肺部感染

肺水腫或嘔吐物吸入肺內(nèi)，并發(fā)感染。診斷要點(diǎn)1．有明確的有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史2．患者衣服、嘔吐物或皮膚有大蒜臭味。3．典型的臨床表現(xiàn)：多汗、流涎、瞳孔縮小、肌顫。4．全血ChE活力降低——可確診。5．患者血、胃內(nèi)容物及可疑污染物的有機(jī)磷檢測。6．阿托品試驗(yàn)：阿托品l～2mg肌肉或靜脈注射，如很快出現(xiàn)“阿托品化”可排除。7．應(yīng)與中暑、急性胃腸炎、腦炎及其他農(nóng)藥中毒等鑒別。診斷要點(diǎn)急性中毒程度分級(jí)分為三級(jí)1．輕度中毒出現(xiàn)輕度M樣癥狀和中樞癥狀，全血膽堿酯酶活性在50％～70％。

2．中度中毒M樣癥狀加重,出現(xiàn)N樣癥狀，全血膽堿酯酶活性在30％～50％。

3．重度中毒除上述癥狀加重外，出現(xiàn)肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹或腦水腫之一者，全血膽堿酯酶活性在30％以下。急救與處理急救原則：

切斷毒源，治本為主，標(biāo)本兼治，以標(biāo)保本。在急救中須視當(dāng)時(shí)具體情況和病人的病情，采取先后順序不同的急救措施。急救與處駱理一、清除判毒物和防投止毒物繼板續(xù)吸收（治本流）1．立即斃使患者脫封離中毒現(xiàn)蚊場，2．脫促去污染鑼衣服，同用溫肥石皂水徹朋底清洗家。3．口呈服中毒棍者反復(fù)構(gòu)洗胃：重癥患者復(fù)可留置胃管。洗胃液：①溫清水定（30～局35℃）②2％秒碳酸氫汪鈉（敵百蟲忌用）③1：5井000高獄錳酸鉀（對(duì)硫磷忌用）4．活性槐碳30～5倚0g胃管沙注入。5．導(dǎo)從瀉硫酸鈉2艱0～40塘g或20恨%甘露醇顏500m硬l。急救與處雞理二、特企效解毒島藥的應(yīng)場用（一）肥應(yīng)用原聲則早期、足嘗量、聯(lián)合威、重復(fù)。合理選司擇給藥賀途徑。肌注、括靜注。根據(jù)酶活服力停藥。當(dāng)全血ChE活綿力恢復(fù)至構(gòu)正常值50～6顆0%以上時(shí)，可光停藥觀跡察；穩(wěn)定在總60%節(jié)以上超醫(yī)過12小時(shí)股可出院。急救與貢處理（二）冶膽堿酯照酶復(fù)能拉劑（治本嫁）——能招恢復(fù)被參有機(jī)磷捷抑制的ChE活局性，減輕尊煙堿樣癥犁狀。肟類化合蹤蝶物：碘解叨磷定（鼓PAM氣-I）氯磷定蕉（PA嗓M-C址l）雙復(fù)磷（肯DMO4）用藥原勞則：盡早用藥家、首量要菌足、酌情君重復(fù)用藥死。一般采用靜注或險(xiǎn)肌注；不宜靜孔滴。須與阿蔥托品合穴用。急救與處史理注意事項(xiàng)倦：對(duì)各種惡有機(jī)磷胸中毒的擾療效不廈一。氯磷定怒和碘解椒磷對(duì)內(nèi)吸反磷、對(duì)薯硫磷、篇甲胺磷荷、甲拌溜磷等中滴毒療效好，對(duì)敵百悠蟲、敵敵驢畏等中毒安療效差，核對(duì)樂果和蝦馬拉硫磷京中毒療效彼可疑。雙復(fù)磷對(duì)敵敵畏仇及敵百蟲匙效果較好。對(duì)已老化智的膽堿酯系酶無復(fù)能投作用。給藥艙越早，志作用越亮好。一瓜般于中匹毒48h后椅應(yīng)用效果挪差。依ChE路活性決定壺停藥。用藥期針間注意貿(mào)觀察肟快類復(fù)能錄劑的毒押副作用笨。肟類復(fù)較能劑的圓毒副作郵用短暫的眩鳥暈、視力上模糊、復(fù)和視、血壓逝增高等。過量可奪引起癲答癇樣發(fā)墊作和抑制膽邀堿酯酶飯活力。碘解磷定注射過快倡可致暫時(shí)性圖呼吸抑炸制。雙復(fù)磷劑政量過大可凱引起室性寶期前收縮瘡和傳導(dǎo)阻怕滯。個(gè)別仍患者發(fā)生蛾中毒性肝落病。急救與處遮理（三）倉抗膽堿曠藥（治標(biāo)魚）1．外獄周作用東較強(qiáng)的蜂抗膽堿濫藥——阿托住品(為M因膽堿受體拍阻斷藥）能減輕由遭于Ach嗓蓄積所引荷起的毒蕈柜堿樣癥狀枕和中樞神懶經(jīng)系統(tǒng)癥梢狀，同時(shí)贈(zèng)對(duì)呼吸中傲樞具有興酷奮作用，欄但對(duì)煙堿汪樣癥狀和量ChE復(fù)汽能沒有作農(nóng)用。對(duì)中樞彎神經(jīng)中繳毒癥狀順的作用虧較弱。急救與處掠理用藥原則屬：早期、歷足量、曠快速、型反復(fù)給調(diào)藥，迅留速達(dá)到績“阿托洪品化”黎。須與復(fù)蠻能劑合乖用。急救與碧處理注意事掛項(xiàng)：阿托品劑竭量應(yīng)根據(jù)勺病情用藥柔個(gè)體化。在用藥異中觀察偵，在觀弦察中用葛藥！直到毒旨蕈堿樣盟癥狀消唉失或出印現(xiàn)“阿際托品化列”后減常量維持翻，并逐兔步減量女、停藥爺?！鞍⑼衅酚X化”表岔現(xiàn)應(yīng)綜彈合判斷問，“一干逆二動(dòng)”較可靠。當(dāng)全血ChE堆活力恢獻(xiàn)復(fù)并穩(wěn)定在粗60%以上時(shí)停用阿膏托品。兩種藥犯物合用梨，阿托品拿量應(yīng)減治少，以防阿托品牽中毒。阿托品艦化及阿餅托品中欄毒的指刺標(biāo)阿托品化阿托品嚷中毒瞳孔較前樹擴(kuò)大肆瞳孔散大刪到邊口干、鳴皮膚干葉燥華皮膚極撈度干燥顏面潮胞紅奸體溫升觸高心率加快（90～旁100釣次/m禿in)心動(dòng)過速?zèng)Q、心律失戶常稍有躁樂動(dòng)蛛神智模行糊、煩貌躁不安羅、抽搐、昏墓迷肺部羅櫻音消失韻腸陡麻痹、容尿潴留阿托品初中毒的序原因診斷錯(cuò)誤列。盲目大友量用藥臭。不注意個(gè)窗體化。用藥前未季了解患者移是否已用亮過藥。兩藥聯(lián)用貪未減量?！鞍⑼衅贩蚧焙笪纯技皶r(shí)減量忌。（多發(fā)生于貞中毒后1脊～2天）阿托品中確毒的治療及時(shí)停藥候。應(yīng)用阿托與品拮抗劑舍——匹魯霜卡品（毛吃果蕓香堿舞）。不用新斯的明保、毒扁豆暖堿等ChE禍抑制藥。適當(dāng)補(bǔ)映液促排旁，有條嗚件可透磁析。對(duì)癥治督療：如斷躁動(dòng)者息可給予遮安定。密切觀向察，一忍旦再出怕現(xiàn)有機(jī)謝磷中毒罩癥狀時(shí)才，仍可裝用少量阿托品維逼持“阿托既品化”。測定血弟液中阿俊托品或寺全血ChE活企力，以指蔥導(dǎo)治療?！胺刺鴶U(kuò)”與阿乞托品依講賴現(xiàn)象“反跳”慘：殘留有機(jī)磷適農(nóng)藥重謀新吸收物或解毒乏藥停用術(shù)過早所為致。阿托品斜依賴現(xiàn)介象：長期應(yīng)萬用阿托請(qǐng)品使突恥觸或靶曬器官中腹M受體犬上調(diào)，儉還使M敬受體對(duì)雅Ach變的敏感彎性增加。急救與處揀理２．中樞巷性抗膽堿范藥東莨菪疾堿、苯生那辛、央苯甲托挖品、開如馬君。這類藥對(duì)中樞餃神經(jīng)膽父堿能受沫體有明誰顯抑制艙作用，能較好圖地減輕或趴消除有機(jī)鍛磷農(nóng)藥中臨毒出現(xiàn)的仍躁動(dòng)不安竹、驚厥、量和中樞呼臘吸抑制。但對(duì)抗外隸周毒蕈叔堿癥狀蝦較弱，常用量予也不能對(duì)浪抗外周煙章堿樣中毒啞癥狀。一般須掛同時(shí)合炒用復(fù)能牧劑或其釣他藥物賣。急救與處休理３．中掉樞和外崇周抗膽枝堿藥——長托槐寧（鹽酸糟戊乙奎醚百）是具有擦較強(qiáng)的中樞抗膽條堿(抗M，詳N)作用剃和較強(qiáng)的外周抗貧膽堿(抗M賠強(qiáng)，抗族N輕弱雜)作用看的新型女抗膽堿雨藥。具有選免擇性，留作用強(qiáng)蜻而全面酷，對(duì)M1、M3、N1、N2受體均欲有作用弱，對(duì)M２受體無明朵顯作用，故能藍(lán)較好和懶較全面膚地對(duì)抗司有機(jī)磷鍛農(nóng)藥中感毒導(dǎo)致禍的膽堿喂能功能啊亢進(jìn)的鐮一系列變中毒癥雁狀，同絕時(shí)不良孩反應(yīng)較獻(xiàn)少或較繡輕。急救與斯處理長托寧的允用法：首次用量叫：輕度中毒煌1～2m停g，中毒中存毒2～議4mg救，重度中毒進(jìn)3～6m凡g；同時(shí)根吸據(jù)中毒獅程度分劫別伍用氯磷定500～肆2500抬mg。重復(fù)劑蟻量：1～2嚇mg。膽堿能受后體各亞型變?cè)隗w內(nèi)的瘡分布受體名扣稱世受體累亞型劉分布M型受體M1腦、腺苦體、胃邀黏膜M2心臟、中樞和殊外周神經(jīng)滾元突觸前僻膜M3腺體、平尸滑肌、腦N型受體N1（神經(jīng)元跨型）省神經(jīng)節(jié)后馬神經(jīng)元胞價(jià)體上、中樞神嚼經(jīng)N2（肌肉型濤）訓(xùn)運(yùn)動(dòng)尿終板突觸哄前后膜急救與處童理（四）急狀救復(fù)方制炎劑——由2種不同作孫用特點(diǎn)愧的抗膽頓堿藥與1種作用較快穿、較強(qiáng)的怕復(fù)能劑組蛇成。解磷注鮮射液：含阿托額品3m醋g、苯那辛3泥mg、氯磷定4告00mg免。苯克磷儲(chǔ)注射液候：苯甲托糕品開馬君雙復(fù)磷急救與嫌處理三、對(duì)癥棕治療及防趙治并發(fā)癥（治標(biāo)慌）1．急性呼岔吸衰竭稅或肺水迷腫有機(jī)磷農(nóng)樓藥中毒的嚴(yán)死因主要摧是呼吸衰文竭，可發(fā)瓦生于中毒腐本身或解扯毒劑過量診。除解毒政治療外蓋，還須繡：①及時(shí)估清除分里泌物，保持呼吸苦道通暢；②正確氧京療，機(jī)眼械通氣爽；ARD驅(qū)S：呼氣末袖正壓通談氣。③限制入鞋量，加強(qiáng)恩利尿；④糖皮疊質(zhì)激素捆應(yīng)用。急救與處更理“中間綜俯合征”（IMS念）的防治①充分認(rèn)識(shí)排中間綜合買征是提高墨搶救成功刊率的關(guān)鍵版。②對(duì)高危莊患者應(yīng)太密切觀某察是否策出現(xiàn)胸?fù)?、氣伴短、面培色蒼白拖或紫紺密、呼吸班表淺等雅表現(xiàn)。③一旦出鑄現(xiàn)呼吸腸肌麻痹圈建議采卡用突擊肅量氯磷微定。④納洛酮嚼對(duì)改善泛呼吸功岸能有顯威著作用摩。⑤在綜合治距療的同時(shí)旗，及時(shí)行氣誘管插管，腐正確應(yīng)用腫機(jī)械通氣賄輔助呼吸使是又一搶斷救成功的邀關(guān)鍵，48～的72h后可行厲氣管切它開。急救與偏處理2．心肌北損害、心爪律失常或蘋心跳驟停①床邊朗心電監(jiān)賴護(hù)②中毒否性心肌龜損害悄早期抽、大量泉、短程繡使用糖煎皮質(zhì)激旺素。營養(yǎng)心肌拉藥物。③心律詞失常街抗心貞律失常姥藥物。扭轉(zhuǎn)型吃室速—醉—首選取異丙腎當(dāng)上腺素慢，無效用釣臨時(shí)起全搏超速欺抑制。④心跳弟驟停哨立即尺CPR狐，這些元患者多燒無心肺膊疾患，千萬不要品輕易放棄柳搶救。急救與野處理3．急性腦水躁腫①脫水療法毯20%