臨床護理評價量表及應用

關于臨床護理評價量表及應用第1頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月學習內(nèi)容高?；颊咦o理風險評估及護理措施護士安全行為準則特殊環(huán)節(jié)安全控制小結(jié)致謝第2頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月學習內(nèi)容高?；颊咦o理風險評估及護理措施護士安全行為準則特殊環(huán)節(jié)安全控制小結(jié)致謝第3頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月4護理——安全管理重于泰山安全無處不在第4頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月護理風險1、壓瘡高風險2、跌倒/墜床高風險3、有疼痛的危險4、人工氣道脫出危險5、誤吸、窒息危險發(fā)生猝死危險6、靜脈炎、血栓危險7、深靜脈脫管、堵管危險8、有感染的危險9、有痰堵的危險10、有出血的危險11、有發(fā)生低血糖的危險第5頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月Question

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Braden量表No第6頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月Page

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Braden壓瘡風險評估Braden量表是由美國的Braden博士于1987年制訂，由美國健康保健政策機構(gòu)歐洲壓瘡專家組推薦使用的一種預測壓瘡（PU）危險的工具，已被譯成日語、漢語、荷蘭語、法語、德語等多種語言，廣泛應用于世界各個國家醫(yī)療機構(gòu)。是被認為較理想的壓瘡危險因素評估表（PURAS）。國內(nèi)蔣琪霞等應用Braden量表評分進行臨床護理研究，也證實了其使用價值。此評分法是目前世界上最廣泛用于預測壓瘡發(fā)生的一種方法，其信度和效度比較高。它從六個方面進行評估，均被認為是壓瘡發(fā)生的最主要的危險因素。第7頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月Page

8Braden壓瘡風險評估量表

項目分值1分2分3分4分感知完全限制大部分受限制稍微受限制沒有改變潮濕持久潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動能力臥床不起受限于輪椅活動偶爾步行經(jīng)常步行移動能力完全無法自行翻身大部分需要他人協(xié)助翻身少部分需他人協(xié)助翻身可自行翻身營養(yǎng)營養(yǎng)非常差營養(yǎng)差營養(yǎng)稍差營養(yǎng)好摩擦和剪切力有此問題有潛在問題沒有明顯問題第8頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月5

Braden量表原文翻譯表No第9頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月Page

10第10頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月5

Braden量表應用指南No第11頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月Page

12Braden量表的適用人群1、臥床病人、截癱患者。2、大小便失禁患者、營養(yǎng)不良患者3、坐輪椅患者，手術患者4、病重、病危患者、意識不清患者第12頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月Page

13測評頻率1、首次評估：為每一位新入院患者實施壓瘡風險評估.2、再次評估：新入院病人評估，評分＜17分，每周評估一次；帶入壓瘡根據(jù)患者壓瘡分期每周至少評估兩次，＜12分班班記錄；病重患者當日評估一次，并每周二再次評估。病?；颊呙恐茉u估兩次。3、病情變化時要隨時評估。第13頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月Page

14評估方法—問原發(fā)病持續(xù)時間日常飲食結(jié)構(gòu)每日排泄狀況第14頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月Page

15評估方法—視神志瞳孔下滑現(xiàn)象疼痛刺激反應第15頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月Page

16評估方法—查溫度痛覺潮濕度第16頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月Page

17評估方法—論第17頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月Page

18評估方法—斷19-23分無危險15～18分低?！?周1次靈敏度50-60%，壓瘡1期13～14分中?！?周2次或3天1次靈敏度65-90%，壓瘡深度1-2期10～12分高危；≤9分極高危，每日1次或每班1次靈敏度90-100%，2期以上壓瘡Braden量表分值越低，說明病情越重，發(fā)生壓瘡的危險因素越高。第18頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月Page

19注意事項1、操作前統(tǒng)一培訓2、高危人群及時告知家屬、患者，護士每日指導檢查3、患者病情穩(wěn)定，臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動，每周復評1次，如果無危險且病情穩(wěn)定，可以終止評分，出院時評定結(jié)果：有無壓瘡發(fā)生。4、病情加重2h內(nèi)進行評分。5、高危患者當班護士需要交接記錄:Braden計分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。6、動態(tài)觀察計分結(jié)果，修正措施。第19頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月舉例1.感知：淺昏迷，疼痛有反應，只能呻吟，煩躁—3分2.潮濕：留置導尿管，但有時出汗—3分3.活動能力：活動受限：臥床—1分4.移動能力：淺昏迷，不能自主更換體位—1分5.營養(yǎng)攝入：胃腸減壓，禁食，營養(yǎng)攝入很差—1分摩擦力和剪切力：幫助患者改變體位時會增加摩擦力，剪切力，有潛在摩擦力和剪切力—2分第20頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月有皮膚損傷（壓瘡）危險措施1．接收新入院、轉(zhuǎn)入患者，應認真檢查皮膚情況，進行風險評估。高危患者，每周至少再評估一次，病情變化時及時評估。2．保持床單位平整、干燥、無屑，及時更換潮濕的衣服與床單，保持皮膚清潔。對于水腫部位及紅腫的皮膚，不要盲目行局部皮膚按摩，以免損傷皮膚。3．改善營養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥。4.及時更換體位，避免局部長期受壓，選擇合適的減壓裝置第21頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月9No

Morse跌倒評估量表第22頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月Page

23Morse跌倒評估量表Morse量表是由美國賓夕法尼亞大學Morse等人1989年制訂，并在多個國家及地區(qū)醫(yī)院使用。有助于臨床辨別跌倒高風險患者，啟動防跌倒干預措施，為護士防跌倒工作提供依據(jù)。第23頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月跌倒風險評定量表Morse跌倒危險因素評估量表第24頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月9No

Morse跌倒評估量表應用指南第25頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月評估方法—行走輔助平衡能力活動能力第26頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月評估方法—步態(tài)第27頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月評估方法—認知狀態(tài)第28頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月Morse跌倒評估量表注意事項

不同的護士對于Morse跌倒評估量表的認識存在差異，尤其在評價"行走輔助"、“步態(tài)”以及“認知狀態(tài)”三項差異較大。1、概念不清：如虛弱乏力、功能障礙、殘疾三個概念

2、以詢問代替觀察

3、忽略患者的認知能力以及對護理指導的遵從性。

第29頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月Page

30測評頻率1、首次評估：為每一位新入院患者實施風險評估.2、再次評估：新入院病人評估，評分＞45分，每周評估一次；病重患者當日評估一次，并每周二再次評估。病?；颊呙恐茉u估兩次。3、病情變化時要隨時評估。第30頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月有跌倒/墜床危險措施:1．全面評估住院患者，墜床高?；颊?，須放置防墜床警示標識，并制定防范計劃與措施，做好交接班。2．為防止患者墜床，對意識改變、麻醉未清醒、煩躁等患者加床檔或約束帶，定期觀察約束部位皮膚情況，做好記錄。3．定期檢查床單位，除治療及轉(zhuǎn)運狀態(tài)下，保證床在任何時候均處于最低水平，床的輪子隨時保持上鎖狀態(tài)。輪椅或平車轉(zhuǎn)運病人拉起兩側(cè)扶手確保安全轉(zhuǎn)運第31頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

為防止跌倒/墜床希望您（或您的家人）注意：1、穿合適的褲子，并穿防滑鞋。2、濕性拖地后避免不必要的走動。3、睡覺時請將床欄拉起，離床活動時應有人陪護。4、請您將信號、眼鏡、雜志等放在隨手易取之處，學會床邊呼叫器的使用。5、如您頭暈、或服用鎮(zhèn)靜安眠藥物，下床前先坐于床緣，再由照顧者扶下床。6、如您在行走時出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)和不能移時，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫他人幫助。7、改變體位應遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改變體位，尤其是夜間。8、請您盡量將私人常用物品固定放置，保持走道通暢預防跌倒/墜床告知書

第32頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月有疼痛的危險33第33頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月有疼痛的危險

數(shù)字分級法(NRS)：用0-10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。疼痛程度分級標準為：0：無痛；I度1-3：輕度疼痛；為間歇痛，可不用藥，生活正常，睡眠無干擾II度4-6：中度疼痛；為持續(xù)痛，影響休息睡眠，需服用止痛藥III度7-9：重度疼痛；為持續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛；需用鎮(zhèn)痛藥Ⅳ度10：嚴重痛，為持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等變化第34頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月有人工氣道脫出的危險插管病人適當約束，妥善固定標識管路，每日更換膠布兩次，必要時隨時更換。

2.班班交接氣管插管外露長度、位置、狀況并記錄。

3.翻身、更換體位時防止管道扭曲，變形，移位。第35頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月常見管道的分類（作用）供給性管道——指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補充到體內(nèi)。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管、深靜脈置管等。在危重搶救時，這些管道被稱為“生命管”。排出性管道——指通過專用性管道引流出液體、氣體等。如胃腸減壓管、留置導尿管、各種引流管等。常作為治療、判斷預后的有效指標。

第36頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月常見管道的分類（作用）監(jiān)測性管道——指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。

如上腔靜脈導管、中心靜脈測壓管等。綜合性管道——具有供給性、排出性、監(jiān)測性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。例如:胃管的三重作用:1.在昏迷或下頜骨折時,可作為鼻飼管喂飼；2.在胃腸手術后,可作為胃腸減壓管，吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適；3.當上消化道出血時,胃管可監(jiān)測引流液量、性質(zhì)和顏色可判斷出血的速度和量。第37頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月導管分類（風險程度）-高風險導管胸腔閉式引流管腦室引流管氣管切開套管氣管插管鼻腸營養(yǎng)管第38頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月三腔二囊管造瘺管深靜脈置管腹腔引流管導管分類（風險程度）-中風險導管第39頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月導管分類（風險程度）-低風險導管導尿管胃管吸氧管輸液管第40頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月有誤吸窒息的危險1．患者臥位抬高床頭20-30度保持呼吸道通暢，備好吸引器及吸痰用物。

2．吞咽困難者進食時精力要集中，進食時小口，少量，慢速。

3．鼻飼患者鼻飼前抬高床頭30-45度，吸痰，回吸胃液，確定胃管位置，有無胃潴留，鼻飼100-150ml/h，嘔吐時頭偏向一側(cè)，及時吸出嘔吐物。

4.進食后半小時避免吸痰、搬動病人及翻身扣背。第41頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月有猝死的危險1.密切觀察生命體征，及時發(fā)現(xiàn)異常變化，做好急救物品、藥品準備。2.確保輸液通暢，嚴格準確記錄出入量，必要時報告醫(yī)生。3.保持呼吸道通暢，低鹽飲食，避免飽食，保持大便通暢。第42頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月有發(fā)生靜脈炎靜脈血栓的危險1.盡量避免下肢輸液，加強輸液監(jiān)測，避免體液外滲。

2.輸入刺激性強的藥物如甘露醇，多巴胺，硝普鈉時，確保輸液通暢。

3.出現(xiàn)靜脈炎的部位禁止再次輸液。

4.加強下肢主動被動運動。第43頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月深靜脈有堵管、脫管的危險1.妥善固定，加強巡視，班班交接管路情況。輸入血液制品及蛋白后及時更換輸液管道。

2.按規(guī)定及時換藥（每周2次），敷料污染、潮濕、松動隨時更換。

3.注意藥物配伍禁忌。輸入血液制品及蛋白后及時更換輸液管道。第44頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月有感染的危險1.嚴格落實手衛(wèi)生操作規(guī)范。2.加強體溫檢測，準確測量體溫。3.嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。4.聽診器等物品專人專用，防止交叉感染。第45頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月有痰堵的危險1.評估病人痰液性質(zhì)及咳嗽能力，必要時做好氣管插管或切開準備。

2.指導病人有效咳嗽、排痰，定時翻身扣背，可使用排痰儀。

3.保持房間溫濕度適宜，無力咳嗽者吸痰，人工氣道加強濕化。第46頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月有出血的危險1.密切觀察生命體征，面色口唇顏色，皮膚溫濕度。

2.觀察皮膚黏膜有無瘀點瘀斑，口腔有無出血，痰液、大小便顏色。

3.采血后延長按壓針眼時間，進食軟食，必要時備好止血藥物及吸痰器。第47頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月有發(fā)生低血糖的危險1.應用胰島素及調(diào)整胰島素用量時加強病情觀察。2.確保病人正確用藥，定時定量進餐。3.按時血糖監(jiān)測，備好50%的葡萄糖。第48頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月學習內(nèi)容高?；颊咦o理風險評估及護理措施護士安全行為準則特殊環(huán)節(jié)安全控制小結(jié)致謝第49頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

護士安全行為準則第50頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月51護士安全行為準則各項查對時防止主觀臆斷行交接班時防止工作脫節(jié)單獨值班時防止精神倦怠假日值班時防止思想渙散業(yè)務生疏時防止隨意蠻干

護士安全行為準則第51頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月多人值班時防止相互依賴工作清閑時防止大意散漫臨床帶教時防止放任自流人員變更時防止情緒波動工作繁忙時防止草率慌亂

護士安全行為準則第52頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月5/10/2023第53頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月學習內(nèi)容高危患者護理風險評估及護理措施護士安全行為準則特殊環(huán)節(jié)安全控制小結(jié)致謝第54頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊環(huán)節(jié)的安全控制第55頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月56特殊環(huán)節(jié)的安全控制1.如何正確識別患者2.藥品管理安全3.輸血輸液安全管理4.醫(yī)囑管理處理第56頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月57三查七對三查：操作前、操作中、操作后查

七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間如何正確識別患者第57頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月58藥品管理安全1.藥品分類放置:2.按失效期先后放置:先進先出3.貴重藥、麻醉藥、劇毒藥專人負責4.包裝相似的藥品:看似標識

5.藥瓶應有明顯標簽:6.新藥組織學習后再用:

第58頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月59藥品管理安全給藥原則:

是一切用藥的總則，在執(zhí)行藥療時必須嚴格遵守具體要求：1.按醫(yī)囑要求準確給藥2.嚴格執(zhí)行查對制度3.安全正確用藥4.觀察用藥反應第59頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月60藥品管理安全五個準確準確的藥物（rightdrug）按準確的劑量（rightdose）用準確的途徑（rightroute）在準確的時間（righttime）給予準確患者（rightclient)第60頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月61輸血輸液安全管理

輸液安全管理1.嚴格執(zhí)行無菌操作及查對制度2.合理安排輸液順序：合理分配藥物3.長期輸液的患者，注意保護和合理使用靜脈4.嚴防造成空氣栓塞5.注意藥物的配伍禁忌6.確認針頭已刺入靜脈內(nèi)時再輸入7.