機(jī)械通氣的基本模式及臨床應(yīng)用2013思茅

機(jī)械通氣的基本模式及臨床應(yīng)用2013思茅第一頁，共61頁。自主呼吸：呼吸肌收縮，使胸廓擴(kuò)張，胸腔負(fù)壓增加，肺泡內(nèi)壓力低于氣道口，氣體被吸入肺內(nèi)。－5－6－7自主呼吸胸內(nèi)壓0+1－10自主呼吸肺泡內(nèi)壓第二頁，共61頁。周圍化學(xué)感受器

（頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體）延髓化學(xué)感受器大腦脊髓末梢神經(jīng)PaO2PaCO2PH呼吸肌膈肌呼吸中樞第三頁，共61頁。機(jī)械通氣模擬自主呼吸---負(fù)壓通氣以高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，將氣體壓入肺內(nèi)---正壓通氣第四頁，共61頁。哈瓦德大學(xué)教授菲利普·德林克美國(guó)1929年負(fù)壓呼吸機(jī)---“鐵肺”第五頁，共61頁。1929年JAMA雜志上刊登了有關(guān)應(yīng)用“鐵肺”成功搶救一例脊髓灰質(zhì)炎女孩的論文，引起了很大的轟動(dòng)。第六頁，共61頁。第七頁，共61頁。正壓通氣---呼吸機(jī)O2CO2第八頁，共61頁。機(jī)械通氣提供足夠的肺泡通氣，糾正急性高碳酸血癥。改善氧合，糾正低氧血癥。維持或增加肺容積減少呼吸做功第九頁，共61頁。正壓通氣100－5胸腔內(nèi)壓的變化機(jī)械通氣－5－6－7自主呼吸第十頁，共61頁。0FlowTiTe峰壓平臺(tái)壓PEEPtP克服氣道阻力克服彈性阻力第十一頁，共61頁。定容呼吸模式呼吸機(jī)提供恒定的VT給病人通氣,而氣道壓將隨病人氣道阻力和順應(yīng)性的變化而變化。VT

C＝———VT＝C×ΔP

ΔP當(dāng)C↓（哮喘ARDS肺不張等）→如VT保持恒定，則ΔP將升高，可能造成氣壓傷。在使用定容呼吸模式時(shí)應(yīng)特別注意氣壓傷的問題。第十二頁，共61頁。+1-10機(jī)械通氣自主呼吸肺泡內(nèi)壓的變化10020第十三頁，共61頁。定壓呼吸模式呼吸機(jī)提供恒定的P給病人通氣,而病人VT將隨氣道阻力和順應(yīng)性的變化而變化。VTVTC＝———ΔP＝———

ΔPC當(dāng)C↓（哮喘ARDS肺不張等）→VT必然下降，即不能保證VT的恒定。故使用定壓模式過程中要特別注意潮氣量的監(jiān)測(cè)。第十四頁，共61頁。呼吸機(jī)基本的通氣模式有哪些？

每種模式各有何特點(diǎn)？

第十五頁，共61頁。機(jī)械控制通氣

(controlledmechanicalventilationCMV)呼吸機(jī)按預(yù)置好的Rf和VT對(duì)病人進(jìn)行間歇正壓通氣。與病人自主呼吸無關(guān)?；杳?、無自主呼吸或自主呼吸極弱的病人使用較好。第十六頁，共61頁。機(jī)械控制通氣(CMV)有自主呼吸的病人使用常發(fā)生人-機(jī)對(duì)抗，一般不能耐受。第十七頁，共61頁。輔助或同步通氣

(Assistedmechanicalventilation,AMVAssist)在呼吸機(jī)內(nèi)設(shè)置觸發(fā)裝置，呼吸機(jī)的通氣靠病人自主吸氣時(shí)產(chǎn)生的負(fù)壓或流量觸發(fā)(即靈敏度），呼吸機(jī)一被觸發(fā)即按預(yù)置好的條件(VTFiO2等）給病人通氣一次。-3第十八頁，共61頁。呼吸機(jī)的觸發(fā)壓力觸發(fā)：病人吸氣時(shí)氣道內(nèi)壓力降低，呼吸機(jī)檢測(cè)到此壓力變化而起動(dòng)送氣，從而完成同步吸氣。0壓力壓力觸發(fā)t第十九頁，共61頁。呼吸機(jī)的觸發(fā)流量觸發(fā)：在呼吸機(jī)環(huán)路內(nèi)輸送一恒定的持續(xù)氣流，由微機(jī)檢測(cè)呼吸回路中入口和出口兩端的氣流流速，當(dāng)兩端氣流流速差值達(dá)預(yù)定水平時(shí)即觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。較壓力觸發(fā)敏感。背景氣流5～10L/min觸發(fā)流量1～3L/minFi=FeFi－Fe=第二十頁，共61頁。呼吸機(jī)的觸發(fā)呼吸機(jī)對(duì)病人吸氣動(dòng)作進(jìn)行檢測(cè)—壓力降低的大小、流速差值的大小，通常是可以調(diào)節(jié)的，稱為觸發(fā)靈敏度(sensitivity)。輔助呼吸時(shí)用此方式。第二十一頁，共61頁。輔助或同步通氣(Assist)與病人自主呼吸配合很好，很少人機(jī)對(duì)抗。但RR過快時(shí)，同步也難。病人自主呼吸微弱或停止即不能觸發(fā)呼吸機(jī)，造成危險(xiǎn)。-3第二十二頁，共61頁。輔助/控制通氣(A/C)CMV＋Assist，可自動(dòng)轉(zhuǎn)換。病人有SR則觸發(fā)呼吸機(jī)行Assist，如無SR或SR不能在機(jī)械通氣周期內(nèi)觸發(fā)呼吸機(jī)(呼吸過慢、微弱），則行控制通氣。-3ACCC第二十三頁，共61頁。輔助/控制通氣(A/C)容量控制/輔助(VCV)輔助/控制(A/C)通氣壓力控制/輔助(PCV)第二十四頁，共61頁。輔助/控制通氣(A/C)----容量控制確保在預(yù)設(shè)置的吸氣時(shí)間以設(shè)置的Rf為病人提供預(yù)設(shè)置的VT吸氣流速按設(shè)定恒穩(wěn)不變?nèi)缭谖鼩馄陂g病人作出吸氣努力……PFlowttTiTe第二十五頁，共61頁。輔助/控制通氣(A/C)----壓力控制呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)置的Rf、吸氣時(shí)間及吸氣壓力送氣，確保在整個(gè)吸氣期維持設(shè)置的吸氣壓力恒穩(wěn)不變。容量取決于所設(shè)置的壓力值、Ti和病人肺順應(yīng)性，F(xiàn)low可變，呈自動(dòng)下降趨勢(shì)。PFlowttTiT第二十六頁，共61頁。輔助/控制通氣(A/C)安全、舒適，無需病人呼吸做功。容易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，呼吸肌萎縮。第二十七頁，共61頁。間歇指令通氣(IMV)讓病人在機(jī)械控制通氣之間可以進(jìn)行自主呼吸（頻率很慢的）CMV＋SR第二十八頁，共61頁。間歇指令通氣(IMV)無同步裝置，可能出現(xiàn)人-機(jī)對(duì)抗應(yīng)用不當(dāng)，增加呼吸做功，呼吸肌疲勞第二十九頁，共61頁。同步間歇指令通氣(SIMV)觸發(fā)窗觸發(fā)窗-2設(shè)置同步裝置，保證機(jī)械通氣在行IMV時(shí)與病人SR相同步。A第三十頁，共61頁。同步間歇指令通氣(SIMV)觸發(fā)窗觸發(fā)窗-2AC觸發(fā)窗C設(shè)置同步裝置，保證機(jī)械通氣在行IMV時(shí)與病人SR相同步。A/C＋SR第三十一頁，共61頁。同步間歇指令通氣(SIMV)-2ACSIMV--VCSIMV--PCPtt第三十二頁，共61頁。同步間歇指令通氣(SIMV)不干擾病人SR，病人可調(diào)整自主呼吸，保證有效通氣。不易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，為撤離呼吸機(jī)前較好的通氣手段。自主呼吸時(shí)呼吸機(jī)供氣延遲，呼吸機(jī)管道增加了吸氣阻力，使呼吸做功增加。第三十三頁，共61頁。壓力支持通氣(pressuresupportventilationPSV)病人自主吸氣時(shí)，觸發(fā)呼吸機(jī)提供高速氣流使氣道壓上升并維持在預(yù)置的壓力水平，以支持病人吸氣。呼氣:當(dāng)自主吸氣流速降低到某一閾值（一般為最高吸氣流速的25%）時(shí)停止送氣，病人開始呼氣。第三十四頁，共61頁。壓力支持通氣(PSV)能有效地幫助病人克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，減少呼吸做功，防止呼吸肌疲勞。病人自主呼吸，Rf、I/E等由其自身決定，很少人機(jī)對(duì)抗。當(dāng)病人自主呼吸停止時(shí)將出現(xiàn)窒息。第三十五頁，共61頁。壓力支持通氣(PSV)VT的多少取決于病人吸氣的力量和PSV壓力的高低。PSV壓力<15cmH2O時(shí)，VT多由病人自己獲得；PSV壓力>30cmH2O時(shí)，VT多由呼吸機(jī)提供，相當(dāng)于同步定壓通氣。PSV<7cmH2O壓力時(shí)，只幫助病人克服通氣管道產(chǎn)生的阻力。常與CPAP、SIMV合用，為撤離呼吸機(jī)的一種較好手段。第三十六頁，共61頁。呼氣末正壓(PEEP)通過裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使患者呼氣末氣道壓力高于大氣壓的一種功能。Pt第三十七頁，共61頁。呼氣末正壓(PEEP)產(chǎn)生正壓支撐作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排除呼氣末肺容量↑→FRC↑→萎陷肺泡膨脹，肺順應(yīng)性↑→減少分流，改善氧合。消除內(nèi)源性PEEP第三十八頁，共61頁。呼氣末正壓(PEEP)PEEP增加胸腔內(nèi)壓力→影響心血管功能回心血量↓、CO↓、BP↓。PEEP過高，肺泡過度膨脹，壓迫肺血管，可增加肺血管阻力和右心后負(fù)荷。PEEP增加氣道內(nèi)壓力，增加了氣壓傷的機(jī)會(huì)。第三十九頁，共61頁。持續(xù)氣道正壓CPAP有自主呼吸的病人應(yīng)用PEEP（早期為呼氣閥控制式）時(shí)，呼氣時(shí)為正壓，吸氣時(shí)為負(fù)壓，造成：呼吸做功增大肺泡反復(fù)開放、萎陷，增加“剪切力”。0PEEP第四十頁，共61頁。持續(xù)氣道正壓CPAP呼吸機(jī)提供持續(xù)氣流系統(tǒng)，使病人自主呼吸時(shí)，吸氣及呼氣期氣道內(nèi)均保持正壓。0PEEPCPAP第四十一頁，共61頁。持續(xù)氣道正壓CPAPCPAP恒定的正壓氣流>吸氣氣流，使吸氣期VT增加，吸氣省力。呼氣期起到PEEP的作用。與PEEP一樣，當(dāng)CPAP在較高水平時(shí)：雖可改善肺泡萎陷，但也使氣壓傷的危險(xiǎn)增大；使患者通氣受到限制，不利于CO2排出。第四十二頁，共61頁。氣道壓力釋放通氣（APRV）即在高水平CPAP時(shí)給予周期性的、短暫的氣道壓力釋放，以滿足患者肺內(nèi)氣體的排除，滿足通氣要求。Pt0CPAP第四十三頁，共61頁。如將APRV的壓力釋放時(shí)間設(shè)置到足以讓患者自主呼吸的長(zhǎng)度，APRV即變成了Bi-PAP。Pt0Bi-PAP第四十四頁，共61頁。雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）自主和無自主呼吸時(shí)均可分別調(diào)節(jié)兩個(gè)壓力水平和時(shí)間進(jìn)行通氣。在通氣周期的任何時(shí)間均可進(jìn)行不受限制的自主呼吸?？筛鶕?jù)不同要求靈活調(diào)節(jié)出多種通氣方式。P2P1呼氣壓力吸氣壓力T1PtCPAP0CPAPT2第四十五頁，共61頁。雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）P1=吸氣壓力，T1=吸氣時(shí)間，P2=0或PEEP值,

T2=呼氣時(shí)間，即相當(dāng)于壓力控制。T2=預(yù)期控制呼吸周期－T1，即相當(dāng)于定壓的SIMV。P1=PEEP，T1=無窮大，P2=0,T2=0，即相當(dāng)于CPAP。P2P1PEEP吸氣壓力T1PtP2=0CPAPT2PEEPT1第四十六頁，共61頁。對(duì)患者初始呼吸機(jī)治療時(shí)，最好選擇哪種模式？

如何設(shè)置、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)？第四十七頁，共61頁。初始選擇：輔助/控制通氣(A/C)潮氣量（VT）8～12ml/kg；6~8ml/kg；4~6ml/kg。以氣道平臺(tái)壓不超過30cmH2O為度8ml/kg6ml/kg每2小時(shí)減1ml/kg每2小時(shí)增加1ml/kg平臺(tái)壓≤30cmH2O第四十八頁，共61頁。根據(jù)每分通氣量設(shè)置呼吸頻率適合的分鐘通氣量靠PaCO2來評(píng)估呼吸頻率：

12～15bpm（不超過35bpm）30分鐘做血?dú)夥治鲋笇?dǎo)呼吸機(jī)調(diào)節(jié)A/C模式下，Rf設(shè)置對(duì)病人呼吸做功影響不大。第四十九頁，共61頁。以PaCO2指導(dǎo)VT、RF的調(diào)節(jié)血?dú)夥治觯篜aCO2＜35mmHg降低潮氣量、減少呼吸頻率；血?dú)夥治觯篜aCO2＜35mmHg增加潮氣量、增加呼吸頻率。第五十頁，共61頁。肺順應(yīng)性降低的患者，為優(yōu)先保證平臺(tái)壓在30cmH2O，VT可調(diào)低至4~6ml/kg，此時(shí)患者PaCO2可能升高，只要在55mmHg以內(nèi)，便可以接受。平臺(tái)壓＜30cmH2OVT4~6ml/kg，呼吸頻率=35bpmPaCO245~55mmHg第五十一頁，共61頁。第五十二頁，共61頁。觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)：1～2cmH2O（負(fù)壓）；

流量觸發(fā)：1～3L/min吸氣流速的調(diào)節(jié)與患者的呼吸做功相關(guān)，若flow的設(shè)置不能滿足患者對(duì)流速的需求時(shí)，患者吸氣費(fèi)力，呼吸做功增加。因此設(shè)置要高于患者需求。第五十三頁，共61頁。輔助通氣Vol(ml)輔助通氣Vol(ml)吸氣流速的調(diào)節(jié)第五十四頁，共61頁。控制通氣Vol(ml)Paw(cmH2O)＋－吸氣流速的調(diào)節(jié)第五十五頁，共61頁。吸氣流速（flow）患者分鐘通氣量越大，對(duì)吸氣流速的需求也越高，恒定流速(定容模式)就不一定能滿足患者的流速需求。此時(shí)改用定壓模式可能會(huì)改善患者的吸氣。第五十六頁，共61頁。吸入氧濃度FiO2高往低調(diào)：100%---40%長(zhǎng)時(shí)間吸入60%以上的氧易造成氧中毒。不能將氧濃度降至60%以下，表明存在分