食管癌第八分期解讀

食管癌第8版TNM分期解讀空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科陜西省重點中西醫(yī)結(jié)合腫瘤?？茝堓x2018-04-19目前一頁\總數(shù)二十九頁\編于二點前言1987年開始，國際抗癌聯(lián)盟（UnionforInternationalCancerControl，UICC）與美國癌癥聯(lián)合會（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）聯(lián)合發(fā)布惡性腫瘤TNM分期標準，并不定期更新。目前，臨床上采用的最新版食管癌TNM分期標準是2009年第7版。近日食管癌第8版TNM分期的初稿近期布在JournalofThoracicOncology雜志上目前二頁\總數(shù)二十九頁\編于二點要點食管上皮及食管胃結(jié)合部上皮源性腫瘤第8版分期分別對臨床、病理及新輔助治療后進行分期，不再使用共同的分期系統(tǒng)。對于病理TNM分期，pT1分為pT1a及pT1b以便對I期腺癌及鱗癌進行亞組分析。并介紹全新的區(qū)域淋巴結(jié)圖譜。棄用組織學表現(xiàn)為未分化型（G4）這一術(shù)語；組織病理細胞學類型需要更深層的分析分期為pT2N0M0的鱗癌，腫瘤位置將不作為分期指標。食管胃交界的定義將會進行修訂。ypTNM分期系統(tǒng)不區(qū)分不同組織學類型，腺癌及鱗癌共用一個分期系統(tǒng)目前三頁\總數(shù)二十九頁\編于二點腫瘤分類表1-6對分類的標準做了定義。解剖學上的食管癌分類項目包括原發(fā)性腫瘤（T），區(qū)域淋巴節(jié)（N）和遠處轉(zhuǎn)移（M）（圖1）。pT1重新定義，細分為pT1a和pT1b目前四頁\總數(shù)二十九頁\編于二點圖1第八版TNM分類目前五頁\總數(shù)二十九頁\編于二點圖1第八版TNM分類

T分期分為Tis：高度不典型增生；T1：癌癥侵犯黏膜固有層，粘膜肌層或粘膜下層，并被分為T1a（癌癥侵犯黏膜固有層或粘膜肌層）和T1b（癌侵犯粘膜下層）；T2：癌侵犯固有肌層；T3：癌癥侵犯外膜；T4：癌侵入局部結(jié)構(gòu)并且被分類為T4a：癌侵入相鄰結(jié)構(gòu)例如胸膜，心包膜，奇靜脈，膈肌或腹膜，T4b：癌侵入主要相鄰結(jié)構(gòu)，例如主動脈，椎體或氣管。N分類為N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1：涉及1?2個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N2：涉及3-6個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：涉及7個或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M分類為M0：無遠處轉(zhuǎn)移；M1：遠處轉(zhuǎn)移目前六頁\總數(shù)二十九頁\編于二點表1原發(fā)腫瘤（T）分期目前七頁\總數(shù)二十九頁\編于二點表2區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期目前八頁\總數(shù)二十九頁\編于二點表3遠處轉(zhuǎn)移（M）分期目前九頁\總數(shù)二十九頁\編于二點表4食管鱗癌位置分類，位置定義以腫瘤中心為參考目前十頁\總數(shù)二十九頁\編于二點表5食管腺癌分化程度，*如果對“未分化”癌組織的進一步檢測為腺體組織,則分類為G3腺癌

目前十一頁\總數(shù)二十九頁\編于二點表6食管鱗癌分化程度，*如果對“未分化”癌組織進一步檢測為鱗狀細胞組分,或如果在進一步檢測后仍為未分化癌,則分類為G3鱗癌目前十二頁\總數(shù)二十九頁\編于二點圖2食管癌淋巴結(jié)圖譜新的淋巴圖譜闡述位于上食管括約肌至腹主動脈間的食管外膜（食管周圍組織）周圍的淋巴結(jié)（圖2）。7版的淋巴圖譜存在問題，因其涵蓋了不屬于食管區(qū)域淋巴結(jié)的肺淋巴結(jié)目前十三頁\總數(shù)二十九頁\編于二點圖2食管癌淋巴結(jié)圖譜

食管癌分期區(qū)域淋巴結(jié)站點：左面觀（A），右面觀（B）及前面觀（C）。1R：右側(cè)下頸段氣管旁淋巴結(jié)，位于鎖骨氣管旁與肺尖之間；1L對于左側(cè)相同位置；2L：左上氣管旁淋巴結(jié)，位于主動脈頂點與肺尖之間；4R：右下氣管旁淋巴結(jié)，位于頭臂動脈的尾部邊緣氣管交叉點與奇靜脈的頭部邊緣之間；4L：左下氣管旁淋巴結(jié)，位于主動脈頂點與隆突之間；7：隆突下淋巴結(jié)，氣管隆突下方；8U：上胸段食管旁淋巴結(jié)，自肺尖至氣管分杈；8M：中胸段食管旁淋巴結(jié)，自氣管分杈處至下肺靜脈邊緣；8Lo：下胸段食管旁淋巴結(jié)，位于自下肺靜脈尾部邊緣至食管胃交界區(qū)；9R：右下肺韌帶淋巴結(jié)，在右下肺韌帶內(nèi)；9L：左下肺韌帶淋巴結(jié)，在左下肺韌帶淋巴結(jié)內(nèi)；15：膈肌淋巴結(jié)，位于膈穹隆及膈腳后面或連接處；16：賁門旁淋巴結(jié)，緊鄰胃食管交界區(qū)；17：胃左淋巴結(jié)，延胃左動脈走行分布；18：肝總動脈淋巴結(jié)，位于近端肝總動脈。19：脾淋巴結(jié)位于近端脾動脈；20：腹腔淋巴結(jié)，位于腹主動脈旁；頸段食管旁5，6級淋巴結(jié)根據(jù)頭頸部淋巴結(jié)命名法命名目前十四頁\總數(shù)二十九頁\編于二點分析早期食管癌的病理分期（pTNM），腫瘤分級（G分期）尤為重要。未分化癌對組織病理學細胞類型需要更多的分析。如果可以確定起源于何種腺體，該癌癥被分期為3級腺癌；如果可以確定為鱗狀起源或最終仍評估為未分化癌，則分為3級鱗狀細胞癌目前十五頁\總數(shù)二十九頁\編于二點食管胃交界區(qū)腫瘤位置對于腺癌分期作用不大。但是腫瘤位置聯(lián)合G分期對pT1-3N0M0鱗癌再分期必不可少。食管胃交界區(qū)被重新定義，腫瘤中心距離胃賁門≤2cm按照食管腺癌進行分期；超過2cm應(yīng)按照胃癌進行分期（圖3）目前十六頁\總數(shù)二十九頁\編于二點圖3食管癌原發(fā)灶位置，通常使用腫瘤到門齒的距離表示。精確的測量取決于身材大小和身高。腫瘤原發(fā)部位的位置由癌癥中心定義。涉及食管胃交界（EGJ）的癌癥，其中心在賁門的近端2cm內(nèi)（Siewert類型I/II）將被分期為食管癌。正中距離EGJ遠于2cm的癌癥，即使涉及EGJ，也將使用胃癌的TNM分期進行分期食管胃交界區(qū)目前十七頁\總數(shù)二十九頁\編于二點分期-病理分期組（pTNM）過去食管切除術(shù)后病理分期是腫瘤分期的唯一標準。今天，病理分期正在失去其臨床相關(guān)性，因為在晚期腫瘤患者，輔助治療取代了單純食管切除術(shù)。然而，它仍然與早期癌癥的分期與預(yù)后息息相關(guān)腺癌：亞分期中8版分期比7版分期多1種（圖4A）。病理0分期限定為高度不典型增生（pTis）。T1亞型結(jié)合G分期將Ⅰ期分3個亞組：IA期（pT1aN0M0G1），IB期（pT1aN0M0G2及pT1bN0M0G1-2），IC期（pT1N0M0G3和pT2N0M0G1-2）。pT2N0M0G3仍為ⅡA期的唯一亞型T3N0M0和pT1N1M0構(gòu)成IIB期。III期因預(yù)后相對較好予以保留。IIIA期包括pT2N1M0和pT1N2M0，而pT2N2M0，pT3N1-2M0和pT4aN0-1M0構(gòu)成IIIB期。因大多數(shù)的局部晚期病例與遠處轉(zhuǎn)移（M1）的有相似生存期，同屬IV期。pT4aN2M0，pT4bN0-2M0和pTanyN3M0為IVA期。遠處轉(zhuǎn)移（M1）為pStageIVB目前十八頁\總數(shù)二十九頁\編于二點圖4A腺癌病理TNM分期目前十九頁\總數(shù)二十九頁\編于二點分期-病理分期組（pTNM）鱗癌：第8版分期亞型數(shù)量無增減，但進行重排和重命名（圖4B）。0期僅限于高度不典型增生即pTis。T1期結(jié)合G分期將I期分為2組：IA期（pT1aN0M0G1）和IB期（pT1aN0M0G2-3，pT1bN0M0和pT2N0M0G1）。下胸段pT2N0M0G2-3，pT3N0M0和中上胸段pT3N0M0G1食管癌組成IIA期。IIB期包括上胸段食管的T3N0M0G2-3及pT1N1M0。III期和IV期分類方法同腺癌。目前二十頁\總數(shù)二十九頁\編于二點圖4B鱗癌病理TNM分期目前二十一頁\總數(shù)二十九頁\編于二點新輔助病理分期（ypTNM）8版分期創(chuàng)新之處在于對接受新輔助治療且有病理活檢的病例進行單獨分期（圖5）。這種添加驅(qū)動因素包括特異性新輔助后的病理類別（ypT0N0-3M0和ypTisN0-3M0），不同階段組成分和顯著不同的生存概況等同于病理（pTNM）類別的缺失此分組不考慮組織病理學細胞類型。G分期不包括在新輔助后病理分期中。ypI期包含ypT0-2N0M0。ypII期即ypT3N0M0。ypIIIA期包括限于食管壁，具有ypN1區(qū)域淋巴結(jié)（ypT0-2N1M1）的食管癌。ypIIIB期包含ypT1-3N2M0，ypT3N1M0和ypT4aN0M0。ypIVA期包括ypT4aN1-2M0，ypT4bN0-2M0和ypTanyN3M0。ypIVB期包含ypM1目前二十二頁\總數(shù)二十九頁\編于二點圖5腺癌及鱗癌新輔助病理TNM（ypTNM）分期目前二十三頁\總數(shù)二十九頁\編于二點臨床分期（cTNM）臨床分期主要用于腫瘤組織學數(shù)據(jù)缺失的情況下，TNM分類通?；谟跋駥W資料而非病理學資料。臨床分期（cTNM）與病理分期（pTNM）存在不同分期和生存期資料腺癌：臨床分期0期包含cTis（圖6A）。臨床分期I期即cT1N0M0。臨床分期IIA期為cT1N1M0，臨床分期IIB期為cT2N0M0。臨床分期III期包括cT2N1M0和cT3-4aN0-1M0。T4bN0-1M0和所有cN2-N3M0屬于臨床分期IVA期。臨床分期IVB期包含所有cM1目前二十四頁\總數(shù)二十九頁\編于二點圖6A腺癌臨床TNM分期目前二十五頁\總數(shù)二十九