多發(fā)傷疾病護(hù)理常規(guī)新版

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1.入院介紹：工作人員、病房環(huán)境、設(shè)施使用、規(guī)章制度、告知提醒、同室患者2.入院評估：入院護(hù)理評估、日常生活評估活動能力評估、壓瘡、跌倒/墜床3.?？圃u估：氣道、呼吸狀態(tài)、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)等的評估講解病因、分類、病理生理、臨床特點病情時時觀幫活動、幫肢體鍛煉、緊急救護(hù)，挽救生命、CRAMS記分1、出院指導(dǎo)單； 2、病房聯(lián)絡(luò)卡； 3、微笑祝福電話隨訪，建議患者定期復(fù)查二多發(fā)傷患者護(hù)理方案多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨存在創(chuàng)傷也可能危及生命。受傷部位可以是身體的任何器官。隨著社會文明的昌盛、工業(yè)的發(fā)展、交通的擁擠及各種勞動機(jī)械化程度的提高，嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員日益增多，已成為醫(yī)精品文檔交流療急診中常見的急診之一，因此多發(fā)傷急診的研究已成為醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注的問題。一多發(fā)傷患者入院時【熱心接】責(zé)任護(hù)士在患者入院當(dāng)天熱心接待患者。（入院介紹）告知患者如下內(nèi)容：1）工作人員：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、主管醫(yī)師、病友。2）病房環(huán)境：病房、衛(wèi)生間、護(hù)士工作站、醫(yī)師辦公室、污物間、消防通道、開水間。3）實施使用：呼叫器、床頭燈、病床、床頭柜、儲物柜、空調(diào)、衛(wèi)生間。4）規(guī)章制度：探視制度、陪護(hù)制度、作息制度、訂餐制度、外出請假制度。5）告知提醒：患者權(quán)利和義務(wù)、不得在病房內(nèi)吸煙及使用電器和明火，保持安靜，不在病室打電話，妥善保管個人財物。（2）入院評估1)評估項目：責(zé)任護(hù)士采用入院護(hù)理評估表、 ADL評估表、跌倒/墜床評估表、壓瘡評估表進(jìn)行評估并記錄。2）護(hù)理措施：責(zé)任護(hù)士根據(jù) ADL評分結(jié)果進(jìn)行護(hù)理，跌倒/墜床、壓瘡高?；颊邞覓焯崾九撇⒏嬷婪洞胧?， 留置管路患者告知管路滑脫的防范措施。精品文檔交流3）?？圃u估1）氣道的評估：觀察氣道是否通暢，有無呼吸道的堵塞，同時檢查頸椎有無損傷。 迅速判斷是否需要清除分泌物、使用口咽通氣管或緊急氣管插管等措施。2）呼吸狀態(tài)的評估：包括呼吸的節(jié)律、頻率，面色情況。根據(jù)情況以不同的吸氧方式或呼吸囊輔助呼吸，必要時氣管插管或氣管切開。3）循環(huán)的評估：包括患者的血壓、動脈搏動，末梢循環(huán)的情況，判斷失血的情況。4）神經(jīng)系統(tǒng)的評估：判斷意識有無異常。二多發(fā)傷患者住院中【耐心講】1）病因：分機(jī)械性的鈍力和利器兩大類。鈍力包括各種原因的撞擊，如高處墜落、交通事故、水浪和氣浪及擠壓傷。利器平時多見于刀刺傷和銳器傷，戰(zhàn)時多見于槍彈傷和爆炸傷。應(yīng)當(dāng)指出，平時多發(fā)傷的病因主要是交通事故。2）分類頭顱傷顱骨骨折合并顱腦損傷 （如顱內(nèi)血腫、腦干挫裂傷）。頸部傷頸椎部如頸椎損傷、大血管損傷等。胸部傷可危及生命的損傷如多發(fā)性多段肋骨骨折、 心包損傷、血氣胸、肺挫裂傷、大血管損傷、器官損傷、膈肌精品文檔交流破裂等。腹部傷腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂(如肝破裂、脾破裂、腎破裂等）。骨盆等多處骨折由于骨折可能大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎體骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。軟組織傷 四肢或全身廣泛撕裂傷。（3）病理生理致傷因素和臨床特征：多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多，傷情嚴(yán)重，組織破壞廣泛，生理擾亂大；各種致傷因素引起不同的生理特征。機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈：由于失血失液，導(dǎo)致低血容量性休克，興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，釋放大量去甲腎上腺素和腎上腺素，以保證心腦能得到較好的血液灌注。高代謝狀態(tài)：主要是由于失血性休克及創(chuàng)傷應(yīng)急引起的。4）臨床特點5.1傷情變化快、死亡率高由于多發(fā)傷嚴(yán)重影響機(jī)體的生理功能，此時機(jī)體處于全面應(yīng)激狀態(tài)，其數(shù)個部位創(chuàng)傷的互相影響導(dǎo)致傷情迅速惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理紊亂而危及生命。多發(fā)傷的主要死亡原因大多是嚴(yán)重的顱腦外傷和胸部損傷。精品文檔交流5.2傷情嚴(yán)重、休克率高多發(fā)傷傷情嚴(yán)重、傷及多處、損傷范圍大、出血多，甚至可直接干擾呼吸和循環(huán)功能而威脅生命。特別是休克發(fā)生率甚高。5.3傷情復(fù)雜、容易漏診多發(fā)傷的共同特點是受傷部位多、傷情復(fù)雜、明顯外傷和隱蔽性外傷同時存在、開放傷和閉合傷同時存在，而且大多數(shù)傷員不能述說傷情，加上各?？漆t(yī)生比較注重本?？频膿p傷情況、忽略他科診斷而造成漏診。5.4傷情復(fù)雜、處理矛盾多發(fā)傷由于傷及多處，往往都需要手術(shù)治療，但手術(shù)順序上還存在矛盾。如果沒有經(jīng)驗，就不知從何下手。此時醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)各個部位傷情、影響生命程度、累計臟器不同和組織深淺來決定手術(shù)部位的先后順序，以免錯過搶救時機(jī)。5.5抵抗力低、容易感染多發(fā)傷傷員處于應(yīng)激狀況時一般抵抗力都較低，而且傷口大多是開放傷口。有些傷口污染特別嚴(yán)重，因而極其容易感染?！炯?xì)心觀】1）觀察患者的意識、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、出血、傷肢姿態(tài)、大小便失禁以及衣服撕裂、血跡和嘔吐物精品文檔交流污染程度等情況。2）觀察呼吸道通常情況，若有堵塞，迅速清除呼吸道異物，取出假牙、血塊，及時吸凈呼吸道分泌物，予吸氧，氧流量（4-6）每分鐘。若有呼吸困難，呼吸頻率大于每分鐘30次或無呼吸、心跳者， 則立即給予氣管插管術(shù)和心肺復(fù)蘇術(shù)。必要時呼吸機(jī)輔助呼吸。3）觀察有無休克發(fā)生，快速建立有效靜脈通道，大量輸液、輸血。根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)液體滴速，必要時行中心靜脈置管輸液，及時補液、輸血，糾正失血性休克。疑有骨盆骨折、腹部內(nèi)臟出血損傷時，不宜從下肢靜脈或受傷肢體的遠(yuǎn)端輸液。對顱腦損傷、胸部損傷者，既要維持血壓，又要注意控制液體量，以防腦水腫、肺水腫。4）有效止血，對開放性骨折、活動性出血患者，給予夾板固定和用無菌敷料加壓包扎止血?！菊\心幫】(1)責(zé)任護(hù)士主動詢問患者生活需求并幫助其進(jìn)行生活護(hù)理，協(xié)助患者完成洗漱、清潔等要求，過程中向患者強(qiáng)調(diào)自我護(hù)理的重要性。2）指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢鍛煉，以免造成肢體功能障礙。3）協(xié)助患者留取血標(biāo)本以及大小便標(biāo)本，陪同患者做各項檢查?！緶剀八汀烤肺臋n交流送給患者出院指導(dǎo)單、病房聯(lián)絡(luò)卡，微笑道別。1）責(zé)任護(hù)士在患者出院前向患者送上“出院指導(dǎo)單”，內(nèi)容包括：5“不”：不感冒勞累、不亂服藥物、不抽煙喝酒、不心情抑郁、不擅做主張。出院手續(xù)辦理辦法：醫(yī)師開具出院醫(yī)囑，護(hù)士核對后，責(zé)任護(hù)士為患者做出院指導(dǎo)；患者或家屬執(zhí)出院通知單和住院押金條去出院處辦出院手續(xù)；如果有出院帶藥，辦完手續(xù)后去藥房領(lǐng)藥。復(fù)印病歷方法：出院后1周去病案室復(fù)印病歷；本人去復(fù)印需攜帶本人身份證，家屬去復(fù)印需攜帶患者身份證、委托人身份證和授權(quán)委托書。出院后休息：輕型病人出院后可盡早恢復(fù)正常生活狀態(tài)，重型病人應(yīng)加強(qiáng)肢體功能鍛煉，癱瘓肢體應(yīng)置于功能位，以防畸形造成日后生活障礙。顱骨缺損的患者注意保護(hù)缺損部分，盡量少去公共場所，外出戴安全帽。2）告知患者及其家屬，若有問題或緊急情況要及時與醫(yī)務(wù)人員取得聯(lián)系，護(hù)士站24h均有護(hù)士值班，為其解答問題。3—6個月來院復(fù)診。3）送給患者一個誠摯的微笑，一份溫馨的祝福，祝愿患者早日康復(fù)，祝?；颊呱眢w健康。五多發(fā)傷出院后【愛心訪】精品文檔交流（1）患者出院 1周后，進(jìn)行第 1次電話隨訪：了解患者日常生活、出院后疾病的程度、飲食情況、肢體功能恢復(fù)情況隨訪如無特殊不適， 3周后進(jìn)行第 2次隨訪，半年后進(jìn)行第3次隨訪。2）詢問患者何時復(fù)診，有無專項門診電話，預(yù)約掛號流程是否了解。3）了解患者在住院期間的滿意度，對患者的疑問進(jìn)行解答。通過訪視，了解患者健康狀況及病情恢復(fù)情況，使患者過上安全、平穩(wěn)、準(zhǔn)確的生活，提高生活質(zhì)量。多發(fā)傷患者“一病一品”專科護(hù)理品牌一、緊急救護(hù)，挽救生命多發(fā)傷現(xiàn)場情況混亂，傷情復(fù)雜，對于一般經(jīng)驗不足的醫(yī)務(wù)工作者來說，會感到無從下手。所以急救工作者平時就應(yīng)該接受嚴(yán)格訓(xùn)練，熟練掌握現(xiàn)場急救原則。（1）先處理后診斷、邊處理邊診斷精品文檔交流多發(fā)傷傷情嚴(yán)重而復(fù)雜，搶救時間緊迫，不要等到診斷清楚后再進(jìn)行搶救，而應(yīng)先行緊急搶救，在搶救過程中進(jìn)行診斷。搶救現(xiàn)場務(wù)必抓住挽救生命這個主要矛盾，不要被局部的創(chuàng)傷創(chuàng)口所迷惑而忽視了危及生命的問題。在搶救程序上，首先處理影響呼吸和循環(huán)功能的問題。(2)可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況處理1.通氣障礙 其中以上呼吸道堵塞最常見， 如果不能及時解除堵塞，任何搶救都無濟(jì)于事。 通氣障礙的緊急處理已如前述。2.循環(huán)障礙1）低血容量：多發(fā)傷出血是十分常見的，無論內(nèi)出血還是外出血都可導(dǎo)致低血容量性休克。如果救治措施不得力，將進(jìn)入一種不可逆狀態(tài)，死亡在所難免。(2)心力衰竭和心搏停止： 多發(fā)傷的突然打擊可以導(dǎo)致心臟驟停，也可以由其他許多綜合因素而引起心力衰竭，如果此種情況能及時處理，絕大部分可迅速逆轉(zhuǎn)。3）張力性氣胸：因胸腔氣體對心肺的明顯壓迫，可嚴(yán)重干擾呼吸和循環(huán)功能，可迅速致死。4）開放性氣胸：開放性氣胸使縱隔來回擺動，嚴(yán)重干擾心肺功能而致死亡。5）連枷胸：由于多發(fā)性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，與呼吸運動相對形成一種反常運動，嚴(yán)重影響心肺功能而致死亡。精品文檔交流（6）心包填塞：心包填塞明顯影響靜脈回流，心排血量也因此而嚴(yán)重不足，最終導(dǎo)致死亡。心臟嚴(yán)重挫傷也是常見的致死原因。3、出血不止無論是內(nèi)出血還是外出血，如果出血不止且出血量大時，也是致死原因?，F(xiàn)場急救時，如果經(jīng)大量補充血容量后血壓仍不能糾正者，要考慮出血未止的可能，應(yīng)追究其原因： (1)檢查傷口，外出血是否停止； （2）是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂；（3）是否存在腹腔內(nèi)出血，如肝脾破裂； （4）是否存在腹膜后出血，如腎損傷、骨盆骨折等； （5）四肢骨質(zhì)如果損傷大血管，則出血量大，局部形成大血腫，而且還會不斷擴(kuò)大。二、CRAMS記分CRAMS記分（）項目2分1分0分循環(huán)毛細(xì)血管充盈良好或收縮壓≥毛細(xì)血管充盈遲緩或收縮無毛細(xì)血