高血壓、糖尿病分級診療重點任務(wù)及服務(wù)流程

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高血壓、糖尿病分級診療重點任務(wù)及服務(wù)流程圖一、建立高血壓、糖尿病患者分級診療健康檔案率和分級診療技術(shù)方案，確定適合分級診療服務(wù)模式的患者數(shù)量，評估病情和基本情況。加強信息系統(tǒng)建設(shè)，為適合分級診療患者建立聯(lián)通二級及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的電子健康檔案（含高血壓、糖尿病專病信息）。二、明確不同級別醫(yī)療機構(gòu)的功能定位管理；實施雙向轉(zhuǎn)診。南、規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；實施患者年度?？企w檢，并發(fā)癥篩查；指導(dǎo)、實施雙向轉(zhuǎn)診；定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進行評估。其中，二33進行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。三、建立團隊簽約服務(wù)模式簽約團隊至少包括二級及以上醫(yī)院?？漆t(yī)師（專業(yè)中醫(yī)類醫(yī)師，下同）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生（含中醫(yī)類醫(yī)師，下同）醫(yī)療需求為導(dǎo)向，將二級及以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機相結(jié)合，以患者為中心，按照簽約服務(wù)內(nèi)容，與?？漆t(yī)師、其他相關(guān)人員共同提供綜合、連續(xù)、動態(tài)的健康管理、疾病診療等服務(wù)。四、明確高血壓、糖尿病分級診療服務(wù)流程（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)流程。簽約服務(wù)流程：接診患者并進行診斷→制定治療方案→對診斷為原發(fā)性高血壓、2夠納入分級診療服務(wù)→44對可以納入分級診療服務(wù)的，經(jīng)患者知情同意后簽約管理。上轉(zhuǎn)患者流程：全科醫(yī)生判斷患者符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系二級及以上醫(yī)院→二級及以上醫(yī)院?？漆t(yī)師確定患者確需上轉(zhuǎn)→全科醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單、通過信息平臺與上轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息→將患者上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院。（二）二級及以上醫(yī)院服務(wù)流程。初診患者流程：接診患者并進行診斷→制定治療方案→對診斷為原發(fā)性高血壓、2夠納入分級診療服務(wù)→可以納入分級診療服務(wù)的患者轉(zhuǎn)至基層就診→定期派?？漆t(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)巡診、出診，對分級診療服務(wù)質(zhì)量進行評估。接診上轉(zhuǎn)患者及下轉(zhuǎn)流程：接診患者并進行診斷→制定治療方案→患者經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)→?？漆t(yī)生開具轉(zhuǎn)診單、通過信息平臺與下轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息→將患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。全科醫(yī)生全科醫(yī)生住院診療出院病情變化患者到所在地患者確診病情穩(wěn)定基層醫(yī)療衛(wèi)生日常管理病情監(jiān)測?？漆t(yī)生機構(gòu)病情不穩(wěn)定雙向轉(zhuǎn)診繼續(xù)觀察診療 慢性病健康管理人員1：二級及以上醫(yī)院分級診療服務(wù)流程慢性病健康教育、日常隨訪等慢性病健康教育、日常隨訪等體格檢查、實驗室檢查、健康評估等，有條件的開展并發(fā)癥篩查或轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī)院開展并發(fā)癥篩查和診斷。執(zhí)行日常治療方案患者知情同意全科醫(yī)生病史采集填寫項目調(diào)查表康評估方案制